慢性阻塞性肺疾病的衰弱評估與干預(yù)

王喆，代青湘

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)一科，青海 西寧)

0 引言

隨著人口老齡化的加劇及環(huán)境、生活方式等的變化，衰弱愈發(fā)得到臨床醫(yī)生及科研工作者的重視。國外對衰弱的研究起步較早，已經(jīng)開發(fā)出了多種評估工具，并在心血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病等疾病中得到廣泛運(yùn)用。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)衰弱與慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的關(guān)系十分密切，COPD 患者衰弱的發(fā)生并不鮮見。衰弱評估不僅可以作為預(yù)測COPD 不良結(jié)局的一種工具，更可以為該人群的慢病管理及干預(yù)提供建議。目前我國對COPD 患者的衰弱研究較少，因此，本文就COPD 患者的常用衰弱評估工具和干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

1 COPD 與衰弱

衰弱(Frailty)是一種“風(fēng)險狀態(tài)”，是指機(jī)體暴露在原本無關(guān)緊要或相對較小的刺激后健康狀況出現(xiàn)不成比例的下降，進(jìn)一步導(dǎo)致不良健康結(jié)果和/或死亡風(fēng)險增加[1]。有證據(jù)表明，衰弱可能在某些慢性疾病的發(fā)展中起重要作用；相反，慢性疾病亦可能增加發(fā)生衰弱的風(fēng)險[2,3]。國外對衰弱的研究起步較早，開發(fā)出了多種評估工具，并已經(jīng)在心血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病等疾病中廣泛運(yùn)用。近來，越來越多的國內(nèi)外研究聚焦于衰弱評估在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的運(yùn)用，并已經(jīng)證實(shí)了在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中，衰弱與失能[4]、再入院[5]、死亡率增加[6]等不良結(jié)果密切相關(guān)。

COPD 是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征[7]。COPD 是一種全身性疾病，它的肺外表現(xiàn)包括疲勞、體重減輕、體力活動減少、肌肉無力等，這都可以在衰弱的病人中觀察到[8]。

目前，COPD 與衰弱之間的關(guān)系沒有被完全闡明。許多研究發(fā)現(xiàn)，它們之間有一些共同的危險因素(如年齡、吸煙、社交)和病理生理機(jī)制，包括慢性全身炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)功能障礙和神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)受損[9]。隨著COPD 的嚴(yán)重程度增加，導(dǎo)致身體活動能力的下降，進(jìn)而引起肌肉力量的喪失及運(yùn)動障礙，最終出現(xiàn)衰弱。Marengoni 等的薈萃分析顯示衰弱及衰弱前期在COPD 患者中的患病率分別為20%和56%[10]?；加蠧OPD 的人比沒有患COPD 的人衰弱的檢出率高出兩倍[10]。由于衰弱評估工具的不同以及被評估對象的差異，我國COPD 患者衰弱的患病率也不盡相同(8.3%-44.7%)[11-13]。

COPD 合并衰弱對成年人身體的影響并不是簡單的疊加效應(yīng)，COPD 合并衰弱的患者更有可能在出院后90 天內(nèi)因COPD 急性加重而重新入院[5]。Fragoso 等的研究表明，與肺功能正常的、非衰弱的人相比，衰弱合并呼吸系統(tǒng)損害對死亡率的聯(lián)合影響更大[9]。在12 年的隨訪中，Galizia 等發(fā)現(xiàn)患有COPD 的衰弱受試者的死亡率明顯高于非衰弱的COPD 受試者[14]。因此，對于患有COPD 的成年人來說，衰弱評估不僅可以幫助評估患者預(yù)后，更可以為COPD 的干預(yù)及管理提供新的思路。

2 COPD 的常用衰弱評估工具

2.1 Fried 衰弱表型(Fried Frailty Phenotype, FFP)

2001 年，美國老年學(xué)家Linda P.Fried 和他的同事提出了衰弱表型，該表型由五個方面組成，包括無意識的體重減輕、自覺疲勞、肌力下降、軀體功能下降及軀體活動量降低。其判定標(biāo)準(zhǔn)為：符合0 項，為無衰弱；符合1-2 項，為衰弱前期；符合3 項及以上為衰弱期[15]。FFP 是目前世界范圍內(nèi)運(yùn)用最廣泛的評估工具，國內(nèi)也推薦其作為衰弱的評估方法[16]。一項為期12 年的隊列研究結(jié)果顯示，無COPD 的受試者每多符合1 項FFP 標(biāo)準(zhǔn)死亡率相應(yīng)增加36%；而在有COPD 的受試者中，死亡率則增加至80%[14]。

2.2 FRAIL 量表(FRAIL Scale, FS)

2011 年，一份簡單的衰弱問卷(FRAIL 量表)被用來診斷中年非裔美國人的衰弱。該問卷由5 個方面組成，包括疲勞、抵抗力、行走能力、疾病狀態(tài)和體重減輕，同時滿足FRAIL 量表5 條中的3 條即可診斷為衰弱期，不足3 條診斷為衰弱前期，0 條為無衰弱[17]。已有研究證實(shí)FS 在診斷衰弱的準(zhǔn)確性上與FFP 相似。Limpawattana 等使用FS 調(diào)查穩(wěn)定期COPD 患者的衰弱患病率，結(jié)果顯示衰弱期和衰弱前期在穩(wěn)定期COPD 患者中的患病率分別為6.6%和41.3%[18]。該問卷簡單易懂、耗時短，可以通過電話、微信等方式對待評估對象的衰弱情況進(jìn)行遠(yuǎn)程評估。

2.3 老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)

老年綜合評估(CGA)是指采用全面、多維的方法評估老年人(≥60 歲)的生理、心理情況，并據(jù)此制訂個體化的治療計劃，最大限度地維持改善老年人的健康狀態(tài)、提高老年人的生活質(zhì)量[16]。CGA 是老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的必備技能之一，它涵蓋17 個方面，包括一般情況、衰弱與否、營養(yǎng)條件、心理狀況等。與FFP 不同，CGA不僅僅局限于衰弱/衰弱前期的診斷，它還可以通過多層面的評估確定衰弱發(fā)生的可逆轉(zhuǎn)的危險因素，并及時采取個性化的營養(yǎng)、運(yùn)動、心理疏導(dǎo)等手段來進(jìn)行干預(yù)，以期達(dá)到預(yù)防或治療衰弱的目的。

3 慢性阻塞性肺疾病患者的衰弱干預(yù)

研究表明，如果缺乏干預(yù)，逆轉(zhuǎn)衰弱的可能是微乎其微的[2]。盡管目前沒有專門針對衰弱的COPD 患者的診療指南，但Maddocks 和他同事的前瞻性研究似乎為我們指明了前進(jìn)的方向[8]。在這項研究中，115 名完成為期8 周的康復(fù)計劃的衰弱COPD 患者中的73 名變得不再衰弱。人們認(rèn)為衰弱是動態(tài)的，是可以通過干預(yù)身體衰弱的組成成分來改善的。

3.1 營養(yǎng)補(bǔ)充

COPD 患者常常因?yàn)槭秤陆?、活動減少、長期低氧血癥等致骨骼肌質(zhì)量下降和I 型肌纖維減少，在此基礎(chǔ)上慢性炎癥反應(yīng)與高碳酸血癥長期作用則進(jìn)一步使骨骼肌分解與合成代謝失衡和骨骼肌的氧化損傷，最終導(dǎo)致與衰弱發(fā)生相關(guān)的肌少癥[19]。營養(yǎng)補(bǔ)充被證明對COPD 患者身體成分是有益處的，包括提升體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)以及無脂體重[20]。歐洲呼吸協(xié)會在2014 年發(fā)表的一篇關(guān)于COPD 患者營養(yǎng)管理的聲明中表示：如果將營養(yǎng)補(bǔ)充與運(yùn)動訓(xùn)練相結(jié)合，可能使?fàn)I養(yǎng)不良的COPD 患者的身體成分尤其是無脂體重得到最大獲益[21]。

3.2 減輕疲勞

超過一半的COPD 患者存在嚴(yán)重疲勞，卻沒有得到足夠重視。主觀疲勞是Fried 衰弱表型(FP)和衰弱量表(FS)的關(guān)鍵組成部分。亞太地區(qū)衰弱管理臨床實(shí)踐指南建議，盡可能篩查衰弱患者的疲勞的可逆轉(zhuǎn)原因，結(jié)合個性化的干預(yù)措施，這可以改善衰弱的老年人相關(guān)疾病的預(yù)后[22]。一項研究顯示，經(jīng)過肺康復(fù)后，COPD 患者的疲勞得到了改善，這可能歸因于肺康復(fù)干預(yù)了導(dǎo)致疲勞發(fā)生的危險因素，如焦慮、抑郁、呼吸困難[23]。但目前關(guān)于減輕衰弱的COPD 患者疲勞的臨床研究較少，仍需進(jìn)行更多臨床實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。

3.3 優(yōu)化肌肉力量

下肢肌肉力量下降是COPD 患者運(yùn)動能力下降的主要原因，導(dǎo)致COPD 患者日?；顒又饾u減少，甚至喪失日常生活能力。因此，優(yōu)化肌肉力量可能是這一人群康復(fù)的一個重要目標(biāo)。阻力訓(xùn)練是局部肌群通過相對較重負(fù)荷的重復(fù)提升進(jìn)行訓(xùn)練，以達(dá)到提升肌肉力量的目的，并且長期阻力訓(xùn)練可以促進(jìn)成年人促進(jìn)健康老齡化[24]。在進(jìn)行阻力訓(xùn)練時，仍舊建議進(jìn)行力量程序順序練習(xí)以優(yōu)化運(yùn)動強(qiáng)度的質(zhì)量(即先大肌群后小肌群鍛煉，先多關(guān)節(jié)后單關(guān)節(jié)鍛煉，先高強(qiáng)度后低強(qiáng)度鍛煉)。對于無法完成阻力訓(xùn)練的中-重度COPD 患者，神經(jīng)肌肉電刺激療法可能是提升肌肉力量及運(yùn)動能力的一種安全有效的方法[25]。

3.4 增加體力活動

一般來說，世界上大部分人并沒有達(dá)到世界衛(wèi)生組織推薦的每周至少150 分鐘中等強(qiáng)度體力活動或75 分鐘高強(qiáng)度體力活動。無論疾病的嚴(yán)重程度及肺功能水平如何，COPD 人群平均每天坐著的時間也接近7.5 小時[26]。已經(jīng)有證據(jù)證明，久坐不動增加了失能的風(fēng)險，且與衰弱的發(fā)生呈正相關(guān)[27]。以自行車或步行運(yùn)動形式進(jìn)行的耐力運(yùn)動訓(xùn)練是促進(jìn)體力活動的一個潛在的好選擇。然而，對衰弱的COPD 患者來說，可能很難達(dá)到目標(biāo)強(qiáng)度或訓(xùn)練時間。在這種情況下，低強(qiáng)度耐力訓(xùn)練或間歇訓(xùn)練是可選的。事實(shí)上，在缺乏身體活動的人群中，身體活動的每一次增加都可能出現(xiàn)重要的健康影響。同樣，在久坐不動的人群中，將30 分鐘的久坐行為替換為同等時間的低強(qiáng)度體力活動或中-高強(qiáng)度的體力活動，衰弱的發(fā)生率分別降低了16%和42%[28]。

3.5 家庭治療

盡管運(yùn)動訓(xùn)練及肺康復(fù)計劃對慢性呼吸道疾病的益處是有目共睹的，但即便是在發(fā)達(dá)國家，患者的參與度也不足1%[29]?？祻?fù)中心的缺乏、成本高、交通問題等都是阻礙肺康復(fù)參與的問題，基于家庭模式的康復(fù)計劃可能是一個好的解決辦法。有研究表明，門診和家庭運(yùn)動訓(xùn)練在提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量方面同樣有效[30]。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為現(xiàn)代醫(yī)療手段的一種，可以為衰弱的COPD患者的家庭康復(fù)計劃的實(shí)施保駕護(hù)航。

4 總結(jié)與展望

至此，本文總結(jié)了COPD 患者的一些常用衰弱評估工具以及干預(yù)措施，包括營養(yǎng)補(bǔ)充、減輕疲勞、優(yōu)化肌肉力量、增加體力活動及家庭治療。目前國內(nèi)對于COPD 患者的衰弱評估工具應(yīng)用不一致，導(dǎo)致衰弱的患病率相差較大，危險因素也不盡相同。因此，未來的研究應(yīng)注重對于COPD 患者的衰弱評估，確定可逆的影響衰弱的危險因素，以及探索對該人群有益的治療措施。