張繼東運用健脾疏肝法治療高甘油三酯血癥的經(jīng)驗

梁粟，張繼東

（1.濟南市婦幼保健院中醫(yī)科，山東 濟南；2.山東大學齊魯醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟南）

0 引言

張繼東(1949-)，男，教授，博士生導師。山東省首批名中醫(yī)藥專家，山東名老中醫(yī)，第三、第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師，齊魯醫(yī)院首批知名專家。主持國家自然科學基金課題2 項，主持省自然科學基金、省科技廳、省中醫(yī)局等多項科研課題。出版著作十余部。發(fā)表學術論文100 余篇，其中SCI 收錄論文17 篇。獲科研獎勵十余項。長期從事中醫(yī)臨床工作，擅長中醫(yī)藥治療各種內科疾病。

大量的流行病學和實驗研究表明，高甘油三酯血癥( hypertriglyceridemia，HTG) 是引起冠心病( Coronary heartdisease，CHD) 的獨立危險因素 ，甘油三酯過高嚴重影響著人類的健康[1,2]。而據(jù) 2002年" 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查" 數(shù)據(jù)顯示，全國血脂異常人數(shù)達 1.6 億，其中高甘油三酯血癥占 11.9% ，高膽固醇血癥占 2.9% ，高甘油三酯血癥的發(fā)病人數(shù)顯著高于高膽固醇血癥發(fā)病人數(shù)[3]。中華醫(yī)學會心血管病學分會循證醫(yī)學評論專家組與中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會，于 2011年聯(lián)合發(fā)布《甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識》[4]，以提高臨床醫(yī)生對高甘油三酯血癥的重視程度，推動高甘油三酯血癥的規(guī)范化管理。

西醫(yī)臨床上治療高甘油三酯血癥以貝特類和他汀類藥物為主，但使用中常見胃腸道副反應和肝功能損害等副作用[5,6]，并且停藥后甘油三酯易復升。中醫(yī)藥治療高脂血癥的作用早已在臨床中得到證實[7,8]，但針對高甘油三酯血癥的中醫(yī)治療報道較少，張繼東教授理論聯(lián)系多年的臨床實踐，總結出疏肝健脾法治療高甘油三酯血癥的臨床經(jīng)驗。

1 理論基礎

包括高甘油三酯血癥在內的高脂血癥，屬中醫(yī)的“痰濁”、“濕阻”、“痞滿”等范疇，中醫(yī)認為其發(fā)病與肝脾腎等臟相關，“痰、濕、瘀”互結，阻于脈絡為本病的病理因素，故化痰濕、逐瘀濁是中醫(yī)治療高甘油三酯血癥公認且使用最多的治療原則。而張繼東教授認為，“痰、濕、瘀”互結，阻于脈絡為本病的“標”，僅僅化痰濕逐瘀濁為治標之法，治療期間可降低甘油三酯，但停藥后亦如停降脂藥一樣出現(xiàn)甘油三酯復升的現(xiàn)象。中醫(yī)謂“脾為生痰之源”，脾的升清降濁和運化水谷能力失常，致膏脂轉運滋營不利，形成痰濁。李用粹《證治匯補》亦云：“脾虛不運清濁，停留津液而痰生?！笨梢?，脾的運化能力，對痰濕的生成、代謝起著非常重要的作用。而根據(jù)臟腑五行相生相克理論，肝木克脾土，肝的疏泄又直接對脾的運化產(chǎn)生重要影響?！端貑枴毭握撈吩疲骸巴恋媚径_?！备文灸芷鸬绞柽_脾土的作用,肝失疏泄，則肝郁乘脾，脾失健運則痰濕內生、邪濁積聚，久則痰濁滯留于血脈。張教授指出，現(xiàn)代社會人們生活、工作壓力大，越來越多的人受到焦慮、壓抑、急躁等不良情緒的影響，導致肝氣郁結，肝疏泄功能失常，影響脾的運化，思慮過度又可直接傷脾，加上現(xiàn)代人們工作生活節(jié)奏快，飲食不規(guī)律，且食物富足多樣，很多人過食肥甘厚味、辛辣甜膩，使脾胃受損，可見郁悶、易怒、脅肋脹痛、脘腹痞滿、大便粘滯等癥狀，部分患者隨之出現(xiàn)甘油三酯升高，臨床上證屬肝郁脾虛、痰濕瘀阻。

張教授結合多年臨床實踐經(jīng)驗提出高甘油三酯血癥患者中肝郁脾虛證型多見，近年來有關高甘油三酯血癥與中醫(yī)辨證分型的研究亦發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證型較為多見[11,12]，與張教授觀點一致。張教授指出，通過改善肝主疏泄和脾主運化的功能，可加強患者自身運化代謝水谷膏脂的能力，使“清”得升，“濁”得降，減少痰濕瘀濁等病理因素的產(chǎn)生。

2 用藥經(jīng)驗

張繼東教授在治療高甘油三酯血癥使用疏肝健脾法時常用四君子湯合四逆散加減，四君子湯中黨參、白術、茯苓、炙甘草配伍，可益氣健脾，助水谷運化，脾虛失運癥狀重，乏力少氣、納呆便溏者，加黃芪、白扁豆、芡實、砂仁等加強益氣健脾作用，改枳實為枳殼，防枳實破氣傷脾之弊；四逆散中柴胡、白芍、桔梗、枳實配伍，疏肝理氣，肝郁氣滯癥狀重，口苦、脅肋刺痛或脹痛明顯者，加郁金、荔枝核、延胡索、薄荷、合歡皮、青皮等加強疏肝理氣功效。脾氣健運、肝氣條達，則肝脾并奏升清降濁之效，減少甘油三酯之類痰濁之物生成，達到治本目的。張教授使用疏肝健脾法治療高甘油三酯血癥時亦會根據(jù)臨床經(jīng)驗加入黃連、山楂、銀杏葉、制何首烏、絞股藍、澤瀉、姜黃等[13]，這些藥物可清熱祛濕、化痰祛瘀，也被諸多中藥藥理研究及臨床研究證明有明顯降低甘油三酯的作用[14-20]，和疏肝健脾之法聯(lián)合應用，達到標本兼治的臨床療效。

3 驗案舉隅

馮某，女，68歲，初診: 2019年6月11日，患者因發(fā)現(xiàn)甘油三酯升高2年余就診。患者2年余前查體甘油三酯4.26mmol/L，未及時服藥控制。發(fā)現(xiàn)甘油三酯升高后，患者清淡飲食，每天散步鍛煉，體重控制尚可，甘油三酯仍未下降。就診前3個月開始服用辛伐他汀治療，服藥40余天后復查血脂、肝腎功，顯示甘油三酯1.47mmol/L，降至正常范圍，但肝功能出現(xiàn)異常，谷丙轉氨酶249U/L，谷草轉氨酶185U/L，停辛伐他汀一月余后，甘油三酯再次升高至3.70mmol/L，谷丙轉氨酶135U/L，谷草轉氨酶86U/L，故尋求中醫(yī)治療。既往無其他病史?？滔掳Y: 乏力、多汗、易疲勞，易生悶氣，煩郁太息，食后脘腹痞滿并脅肋脹滿，大便不成形，略粘，日二次，睡眠可。舌淡邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。診斷：痞滿；辨證：肝郁脾虛，痰濕內阻；治法：疏肝解郁，益氣健脾，化痰祛濕；處方：黨參15 克、黃芪15克、白術10 克、茯苓20 克、陳皮10 克、姜半夏10 克、砂仁6 克、柴胡15 克、白芍15 克、桔梗6 克、炒枳殼15 克、郁金10 克、黃連6 克、山楂10 克、絞股藍15 克、炙甘草6 克，7 劑，水煎服，日一劑。二診：2019年6月18日，患者服上藥乏力、多汗減輕，食欲改善，食多后脘腹脅肋脹滿減輕，大便成形，日二次，仍心情郁悶，善太息。舌淡苔白膩，脈沉弦。處方：上方去黃芪，加合歡皮30 克、荔枝核10 克，14 劑，水煎服，日一劑。三診：2019年7月2日，患者乏力、多汗癥狀消失，食后脘腹脅肋脹滿癥狀基本消失，大便成形，日一次，郁悶太息較前明顯減輕。舌淡苔白，脈沉弦。處方：上方去荔枝核，14 劑，水煎服，日一劑，囑患者服完此14 劑藥后復查血脂、肝功。四診：2019年7月16日，患者無明顯不適，納眠可，二便調。復查肝功能正常，甘油三酯1.92mmol/L。上方繼服14 劑，水煎服，日一劑。2月后隨訪，患者已停藥1月余，復查血脂、肝功均正常。

4 小結

包括高甘油三酯血癥在內的高脂血癥，中醫(yī)認為此屬痰、濕、瘀蘊結于脈絡，故祛濕化痰、活血化瘀為常用治法。張繼東教授根據(jù)“脾虛生痰”“肝主疏泄”“肝郁乘脾”“見肝之病，當先實脾”的中醫(yī)理論，結合臨床高甘油三酯血癥患者的常見證型，提出治療高甘油三酯血癥當注重疏肝健脾的治療方法，再加上祛濕化痰、活血化瘀藥物，達到標本兼治的臨床療效。張教授臨床實踐結果表明，此法不但可以降低甘油三酯，還可改善患者不適癥狀，提高生活質量，并可通過改善患者臟腑運化代謝能力，達到停藥后甘油三酯不復升的效果。