超聲引導下腹壁神經(jīng)阻滯的研究進展

張虹靖，蔣奕紅

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科,廣西 桂林）

0 引言

近年來在加速外科康復理念的廣泛應用與推廣的背景下，圍術期鎮(zhèn)痛變得尤為重要，超聲引導下神經(jīng)阻滯則成為圍術期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，并得到了廣發(fā)的應用和發(fā)展。以往常將患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛作為腹部手術術后鎮(zhèn)痛的主要方式。雖然患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛有鎮(zhèn)痛效果確切的優(yōu)勢，但其對患者的凝血功能及循環(huán)的穩(wěn)定有一定的要求，且其可能引起運動阻滯、尿儲留、感染等。阿片類藥物常被用作為患者自控靜鎮(zhèn)痛的主要配制劑，而大劑量靜脈使用阿片類藥物則可能引起呼吸抑制、皮膚瘙癢和精神依賴等一系列副作用。超聲作為一種可視化技術，無論在穿刺進針的方向以及深度上都有很好的引導作用，不僅能夠將穿刺成功率提高，還能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著研究的不斷深入，超聲可視化技術越來越多的被用于臨床神經(jīng)阻滯中。

1 腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block,RSB）

1.1 解剖

腹直肌位于腹前壁正中線的兩側，在腹直肌外緣，弓狀線以上，腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌腱膜淺層從腹直肌前方通過，形成腹直肌前鞘；腹內(nèi)斜肌后層與腹橫肌腱膜從腹直肌后方經(jīng)過，形成腹直肌后鞘。T6-T12 脊神經(jīng)腹側支與L1 脊神經(jīng)前支在經(jīng)過腹直肌后鞘后，向前穿過腹直肌形成前皮支，支配前腹壁皮膚。

1.2 阻滯方法

超聲引導下行RSB 由Willschke 等[1]于2006年首次提出。阻滯方法：將超聲探頭置于臍周掃描，在超聲下可清晰的將皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘分辨出來，甚至還可以看到腹膜和蠕動的腸管。采用平面內(nèi)技術，在超聲引導下找到針尖，將針尖穿刺到目標位置即腹直肌與腹直肌后鞘之間，回抽無誤入血管后給藥，藥物會在腹直肌與腹直肌后鞘之間擴散從而阻滯行走于其間的相應神經(jīng)起到鎮(zhèn)痛作用。

1.3 臨床應用

根據(jù)解剖學的特點，在臨床上，RSB 主要用于正中線切口的腹部手術與術后鎮(zhèn)痛，如剖腹探查術以及其他的一些需要在正中線做切口的開腹手術等。

2 腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)

2.1 解剖

側腹壁的肌肉組織主要有三層，分別是腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，肌肉與肌肉之間由筋膜隔開。T7～L1 脊神經(jīng)腹側支與L1 脊神經(jīng)前支行走于相應肋間隙，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面斜向內(nèi)下走行。因此，如果將局麻藥注射至該平面，則可以阻滯走行于其間的神經(jīng)，從而起到為前腹壁提供鎮(zhèn)痛的作用。

2.2 阻滯方法

雖然TAP 阻滯在2001年就由Rafi[2]等提出，但超聲引導下TAP 阻滯是Hebbard 等[3]于2007年首次描述的，其方法為：將超聲探頭置于側腹壁，找到三層低回聲的肌肉組織，從上至下分別為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌。采用平面內(nèi)技術，將針尖引導至腹外斜肌與腹橫肌之間的筋膜，回抽無血后將局麻藥注射在該平面擴散，超聲下可見楔形擴散影。

2.3 穿刺入路

經(jīng)過不斷完善，超聲引導下TAP 阻滯主要發(fā)展為三種經(jīng)典入路方式：（1）肋緣下入路，即沿著肋下緣，將局麻藥注射在腹直肌后鞘和腹橫肌之間；（2）側入路：將超聲探頭橫置于腋中線，將局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間；（3）后路：進針點更靠后，位于腋中線之后，以Petit 三角（是腹部一個類似于三角形的區(qū)域，其為背闊肌下緣、腹外斜肌的邊緣以及髂嵴所圍成的區(qū)域）為體表標志進針，將局麻藥注射在腹橫肌起始的筋膜處。不同的穿刺入路所阻滯的范圍有所不同，可根據(jù)不同手術的切口位置選擇相應的穿刺入路。

2.4 臨床應用

2.4.1 與全身麻醉復合應用

Kokulu 等[4]將TAPB 用于腹腔鏡下膽囊切除術的臨床試驗結果表明，全身麻醉復合TAPB 應用能夠顯著減少全身麻醉藥地氟醚的消耗。國外有報道[5]顯示，對于術前有多種合并癥的老年患者的開腹手術，將TAPB 作為全身麻醉的輔助麻醉能夠取得滿意的效果。

2.4.2 與輔助藥混合使用

一項評估超聲引導下使用羅哌卡因復合右美托咪定對腹橫肌和腹直肌鞘阻滯對老年高?；颊哌M行急診腹部手術的有效性和安全性的研究表明[6]羅哌卡因復合右美托咪定可有效促進超聲引導下腹橫肌和腹直肌鞘阻滯的作用，延長鎮(zhèn)痛時間，減少接受急診腹部手術的老年高?；颊叩男g后疼痛。另一項將地塞米松加入羅哌卡因用于下腹部手術TAP 阻滯的實驗結果顯示，地塞米松復合羅哌卡因能改善TAP 阻滯的鎮(zhèn)痛效果[7]。

2.4.3 術后鎮(zhèn)痛

超聲引導下腹橫肌平面阻滯被廣泛應用于腹部手術的術后鎮(zhèn)痛中，研究[8,9]顯示其不管是在上腹部還是下腹部的手術中都能為患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果。還有研究將其用于小兒疝氣手術中，結果顯示超聲引導下腹橫肌平面阻滯能為小兒疝氣手術提供有效的術后鎮(zhèn)痛作用[10]。Chesov 等[11]對行疝氣修補術的病人做了相關研究，研究結果顯示，腹橫肌平面阻滯用于疝修補術患者的術后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡組。國外有研究[12]將連續(xù)雙側腹橫肌平面阻滯和患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛做比較，其結果顯示，連續(xù)的雙側腹橫肌平面阻滯能提供和PCEA 類似的鎮(zhèn)痛效果。

3 腰方肌阻滯（quadratus lumborum block,QLB）

3.1 解剖

腰方肌位于脊柱兩側，上界通過腱膜纖維附著于第12肋下緣，內(nèi)側通過小的肌腱附著于L1-L4 橫突上，下界附著于髂腰韌帶和髂嵴內(nèi)緣。腰方肌內(nèi)前方為腰大肌，后方為豎脊?。òǘ嗔鸭『妥铋L?。?，外側為腹壁前肌（包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌）。為了更好的理解腰方肌阻滯的穿刺入路，我們先了解一下圍繞在腰方肌周圍一個重要的解剖結構，胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TIF）。TIF 上自胸椎下至腰椎，是包裹背部肌肉的筋膜及腱膜的總稱[13]，其對局麻藥的擴散有著重要意義[14]。TIF分為3層，分別是前層、中層以及后層。前層一部分在QL 與腰大肌之間，一部分在后腹膜后方，此處即為腹橫筋膜；中層位于豎脊肌與QL 之間；后層在外側包裹豎肌。

3.2 腰方肌的超聲定位

將超聲探頭放置于患者腋中線水平的肋弓與髂嵴之間，此時由外向內(nèi)依次分別可見腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層肌肉；將探頭向后緩慢移動，追蹤至腹橫肌腱膜，繼續(xù)向后可以看到一個類似橢圓形的肌肉，其尖端指向腰椎橫突，這就是腰方肌。

3.3 穿刺入路

3.3.1 QLB1

2007年Blanco[15]首次提出后位TAP，發(fā)現(xiàn)藥液能擴散到椎旁間隙，不僅能阻滯前腹壁的疼痛，也能阻滯內(nèi)臟痛，比側入路的TAP 有更好的鎮(zhèn)痛效果。2013年Blanco將后位TAP 正式命名為腰方肌阻滯,并明確了其穿刺點位于腰方肌外側，腹橫筋膜淺層，即QLB1 型阻滯，又稱外側路阻滯。

3.3.2 QLB2

Blanco[16]又對QLB1 型阻滯進行改良，將藥物注射點定在腰方肌和豎脊肌之間，即QLB2 型阻滯，又稱后路阻滯。與QLB1 相比，QLB2 的穿刺位置較表淺，穿刺針刺入腹腔及腸管的風險較小，安全性更高[17]。

3.3.3 QLB3

有學者提出[18]腰方肌穿透阻滯，又稱前路阻滯。此法是將局麻藥注射在腰方肌與腰大肌之間，藥物可以沿著胸腰筋膜向椎旁間隙擴散,產(chǎn)生更廣泛的作用[17]。

3.3.4 QLB4

QLB4 是將局麻藥注射在QL 內(nèi)，又稱肌肉內(nèi)阻滯。此法是將穿刺針刺入QL 內(nèi)，將局麻藥注入肌肉中并在其內(nèi)擴散，此時整塊QL 及周圍筋膜全部被阻滯。

3.4 臨床應用

QLB 自2007年被提出以來，此技術經(jīng)歷了不斷的發(fā)展與改進?，F(xiàn)在QLB 已經(jīng)被廣泛用于各種類型的腹部手術中，如剖宮產(chǎn)手術[15,16]、剖腹手術[19]、腹腔鏡手術[20]。此技術不僅用于成人，也應用于小兒腹部手術[21,22]。

4 結語

腹部手術術后很大一部分疼痛來自切口痛，若疼痛不能得到有效的控制，會增加全身氧耗量，增加心臟負荷，引起肺功能降低，導致肺不張和肺部其他并發(fā)癥，減少胃腸蠕動，觸發(fā)深靜脈血栓甚至肺栓塞，抑制體液和細胞免疫，還可導致焦慮、抑郁以及睡眠障礙等一系列不良后果，對患者術后康復非常不利，若術后疼痛控制不佳甚至會發(fā)展為慢性疼痛。大量研究顯示腰腹部肌間隙阻滯能為腹部手術在術中及術后提供良好的鎮(zhèn)痛效果，近年來，超聲引導下腰腹部肌間隙阻滯更是成為一種重要的圍手術期鎮(zhèn)痛模式，且其與硬膜外阻滯、椎旁阻滯相比較，具有安全、有效、簡單易學的優(yōu)點，但目前根據(jù)不同位置的手術切口選擇何種入路作為最佳方式進行腹壁神經(jīng)阻滯以及局麻藥的最佳濃度和劑量以及作用時長仍需進一步研究。