中醫(yī)藥治療擴(kuò)張型心肌病的研究進(jìn)展

王晨瑾，王衛(wèi)星

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM) 是一類異質(zhì)性心肌病，是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常見疾病之一[1]。特征是心室擴(kuò)大、心肌收縮功能降低，發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等[2]。DCM的臨床表現(xiàn)為：心臟逐漸擴(kuò)大、心室收縮功能降低、心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞以及猝死。2002 年中國分層抽樣調(diào)查9 個(gè)地區(qū)8080 例正常人群，人群的DCM 患病率為19/10 萬[3]。2014 年中國一項(xiàng)報(bào)道顯示，767 例DCM 患者隨訪52 個(gè)月后，病死率為42.24%[4]，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。該病死亡率較高，預(yù)后差。但是西醫(yī)對(duì)擴(kuò)張型心肌病的病因缺乏有效認(rèn)識(shí)，大致可分為為感染、免疫、基因突變及遺傳因素等。西醫(yī)缺乏特效的治療手段，雖能控制患者臨床癥狀，但療效欠佳。中醫(yī)藥在改善患者癥狀、提高患者心功能方面較西醫(yī)相比，有一定的優(yōu)勢(shì)[4]，故將近年來的研究及治療進(jìn)展做出如下綜述。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有關(guān)于擴(kuò)張型心肌病這個(gè)病名的記錄，根據(jù)其證型和臨床表現(xiàn)，多歸屬于中醫(yī)學(xué)“心脹”心痹”“飲證”“喘證”等范疇。如《素問·逆調(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。《素問·水熱穴論》曰：“水病，下為肘腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病”[5]。《靈樞·脹論》言：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”[6]?！督饏T要略·水氣病脈證》[7]云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。

2 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病也有自己的認(rèn)識(shí)。陸曙[8]認(rèn)為此病為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛為心氣不足、心陽不振、陰血虧虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、邪毒、水濕、痰飲。鄧鐵濤[9]認(rèn)為此病多為感受風(fēng)寒濕熱、疫毒邪氣，內(nèi)傷情志、飲食失調(diào)，勞逸失度等導(dǎo)致。李德新認(rèn)為“心陽不足，母病及子，心脾兩虛”為其主要病機(jī)[10]。張磊等[11]從“水火失濟(jì)”角度探討DCM 病機(jī)，提出“水火失濟(jì)，心腎不交”這一基本病機(jī)。

3 治療方法

3.1 辯證論治

王衛(wèi)星[12]認(rèn)為“氣虛血瘀”為本病病機(jī)，以“益氣活血”為治則。結(jié)合擴(kuò)心病發(fā)展演化過程，可將本病分為早、中、晚3 期，分論即早期氣虛血瘀，中期心腎陽虛，晚期陰陽俱虛、五臟俱損。陸曙[8]將本病分為早、中、晚三期：早期為邪傷心陰證、氣虛邪戀證、氣陰兩虛證、心氣不足證，中期為氣虛血瘀證、心陽虧虛證、脾腎陽虛證、心腎不交證，晚期為痰瘀飲停證、水氣凌心證、陰陽兩虛證、陽氣欲脫證。黃春林[13]將通陽化氣作為本病的治療原則，將此病分為心氣虛弱、陽氣虛脫、陽虛水泛、水氣凌心、痰熱困肺、心脈不整、心血瘀阻七種證型。楊寶等[14]采用溫補(bǔ)心陽、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)氣行水之法治療此病。即心陽不振證，治以溫補(bǔ)心陽，和脈固本，選方四逆湯加減；氣陰兩虛證，治以益氣滋陰，養(yǎng)心補(bǔ)脾，選方生脈散合歸脾湯加減；水飲內(nèi)停證，治以益氣溫陽，利水消腫，選方保元湯加減。林欽甫[15]將此病分為初期、中期、晚期，初期以心肺氣虛為主，沒有明顯的瘀血、水飲等病理產(chǎn)物，采取補(bǔ)益心肺之氣為主，方選升陷湯、玉屏風(fēng)散、生脈散等。疾病中期以心脾腎陽(氣)虛為主，兼有水飲內(nèi)停，治以益氣溫陽、健脾利水為主。方選五苓散、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、防己黃芪湯、實(shí)脾飲、真武湯等。疾病晚期以心腎陽虛為主，水瘀互結(jié)，并有較多病理產(chǎn)物出現(xiàn)。方選真武湯合五苓散加減，并根據(jù)具體的病情及病理產(chǎn)物，配以相應(yīng)的中藥加減。

3.2 經(jīng)方

白志冬等[16]予生脈保元湯加味治療DCM 合并心衰患者，8 周后，觀察組LVEDD、LVESD 均顯著降低(P＜0.05)，LVEF、FS 顯著升高(P＜0.05)，提示生脈保元湯能改善心功能。

3.3 自擬方

王佑華等[17]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用擴(kuò)心方(生黃花30g，黃精30g，丹參15g，桂枝3g，瓜蔞皮30g，黃荊子9g 等)，辨證加味，治療6 個(gè)月后，結(jié)果顯示：治療組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組，治療組CO、CI、LVEF 明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，而LVEDD、BNP 水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示擴(kuò)心方可改善心功能及臨床癥狀。劉暉等[18]將120 例DCM 合并VA 患者隨機(jī)分為觀察組60 例和對(duì)照組60 例，對(duì)照組給予胺碘酮治療，觀察組在胺碘酮治療基礎(chǔ)上加用自擬方-養(yǎng)心復(fù)律湯( 人參10g，麥冬30g，川芎20g，丹參30g，赤芍15g，生地黃20g，炙甘草30g，甘松12g，半夏10g，龍齒30g，五味子30g，山茱萸30g，桂枝10g，石菖蒲20g)3 個(gè)月后，LVEF、LVEDD、LVESV 及NT-proBNP均 顯 著 改 善(P均＜0.05)，SDANN、SDNN、rMSSD、PNN50 均 明 顯 增 高(P均＜0.05)，QTd、QTcd 均顯著降低(P均＜0.05)。柴松波等[19]將281 例DCM(氣虛血瘀型)患者分為西藥治療隊(duì)列(128 例，螺內(nèi)酯聯(lián)合B 受體阻滯劑，ACEI/ARB、呋塞米、地高辛)和抗纖益氣方治療隊(duì)列(153 例，西藥加用抗纖益心方)抗纖益氣方(黨參30g、黃芪30g、丹參30g、益母草30g、茯苓15g、白術(shù)15g、澤蘭15g、葶藶子12g、紅花12g、赤芍10g、桔梗10g、升麻6g、柴胡6g)，辯證加減，治療6 月后，結(jié)果表明加用抗纖益心方后，能更好的改善DCM 患者的中醫(yī)證候?qū)W積分，改善患者心功能，抑制心室重構(gòu)。

3.4 中成藥

中成藥以其劑型優(yōu)勢(shì)，患者依從性較好，在臨床應(yīng)用廣泛。沈麗娟等[20]在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)上加黃芪顆粒，治療組患者中醫(yī)證候療效總有效率為91.9%，對(duì)照組患者中醫(yī)證候療效總有效率為71.0%，治療組高于對(duì)照組(P＜0.05)。陳亞青等[21]在常規(guī)治療上加用芪藶強(qiáng)心膠囊和通心絡(luò)膠囊治療DCM 心力衰竭患者，治療12 周后，兩組心排出量、CO、LVEDD、NTproBNP均明顯下降(P＜0.05)，LVEF、6min 步行距離、VEGF、一氧化氮水平均明顯升高(P＜0.05)，同時(shí)觀察組改善水平均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，表明芪藶強(qiáng)心膠囊合通心絡(luò)膠囊能改善DCM 心衰病人心功能及血管內(nèi)皮功能。

3.5 專方臨床研究

陳學(xué)彬等[22]將DCM 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予曲美他嗪治療，觀察組予曲美他嗪加用養(yǎng)心通絡(luò)湯治療，治療3 個(gè)月后，兩組治療后LVEDV，LVESV，左室舒張末期內(nèi)徑，LVESP，NT-proBNP 水平均較對(duì)照組顯著降低，LVEF 較對(duì)照組顯著升高，(P＜0.05)。說明養(yǎng)心通絡(luò)湯聯(lián)合曲美他嗪能夠顯著改善DCM 患者的HRV，并提高左室功能。陳雪云[23]采用西醫(yī)常規(guī)療法和此基礎(chǔ)上加用黃芪保心湯治療，探討西醫(yī)聯(lián)合黃芪保心湯對(duì)DCM 合并心衰患者心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌因子的改善作用。黃芪保心湯組成：黃芪30g、黨參12g、連翹12g、茯苓12g、麥冬12g、蟹甲12g、丹參12g、當(dāng)歸12g、桂枝6g、五味子6g。持續(xù)治療3 個(gè)月后，行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查、檢測NT-proBNP 水平。結(jié)果表明，觀察組心功能各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明黃芪保心湯可改善患者心功能。

3.6 專方動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

沈麗娟等[24]觀察黃芪對(duì)阿霉素誘導(dǎo)DCM 大鼠的干預(yù)作用。模型成功后分為A 組( 培哚普利3mg·kg-1·d-1,13 只)、B 組(美托洛爾50mg/kg，12 只)、C 組(空白對(duì)照組，20 只)，D 組(黃芪3.5mg·kg-1·d-1,13 只)，E 組(等體積蒸餾水，10只)，灌胃給藥8 周后，行超聲心動(dòng)圖檢查，ELISA 法測定大鼠血清BNP 水平。結(jié)果A、B、D 組大鼠LVEDD、LVESD 及血清BNP 較E 組顯著下降(P＜0.01)，LVEF、LVFS 較E 組升高(P＜0.01)。王振濤等[25]探討抗纖益心濃縮丸對(duì)DCM 大鼠BNP 與TNF-α 的影響。將LVEF ≤45% 大鼠隨機(jī)分為模型組，抗纖益心濃縮丸分為高、中、低劑量組，說明抗纖益氣濃縮丸能降低DCM 合并心衰大鼠BNP、TNF-α 的含量，且隨其劑量的增加而增強(qiáng)。李崢[26]探討真武湯對(duì)cTnTR141W轉(zhuǎn)基因DCM 小鼠的心肌保護(hù)作用及其機(jī)制的研究。選用cTnTR141W 轉(zhuǎn)基因DCM 小 鼠60 只 和C57BL/6J 正常小鼠15 只，C57BL/6J 正常小鼠15 只作為正常組，cTnTR141W 轉(zhuǎn)基因DCM 小鼠60 只按照體重隨機(jī)分為模型組、卡托普利組、真武湯高劑量組和真武湯中劑量組，連續(xù)給藥1 月后，行小動(dòng)物超聲心動(dòng)圖檢測心功能，真武湯給藥后，LVEDD 無論是高劑量組還是中劑量組均勻不同程度降低，LVEF 及FS 均有不同程度增加。說明真武湯能改善心功能。

3.7 中藥注射液治療

目前臨床上運(yùn)用中藥注射較廣泛，且安全性較高。李麗[27]將參麥注射液合曲美他嗪治療DCM 合并心衰病人，結(jié)果表明參麥注射液能有效改善患者臨床癥狀提高心功能及生活質(zhì)量。張軍峰[28]將丹參注射液聯(lián)合左卡尼汀治療DCM 合并心衰患者，結(jié)果表明丹參注射液能有效改善患者心功能，提高生活治療質(zhì)量。朱浩[29]觀察黃芪注射液治療DCM 合并心衰患者的療效，結(jié)果表明黃芪注射液治療DCM 合并心衰療效顯著。史麗[30]觀察生脈注射液治療DCM 合并心衰患者的療效，結(jié)果表明，生脈注射液可提高DCM 合并心衰患者的治療效果，改善心功能，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。

4 結(jié)束語

綜上所述，西醫(yī)對(duì)擴(kuò)張型心肌病的病因并沒有明確的認(rèn)識(shí)，本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)對(duì)本病的治療屬于對(duì)癥治療，尚無特效的治療方法，患者確診后生存率在50%左右。中醫(yī)藥歷史悠久，根據(jù)其獨(dú)特的辨證論治，通過溫補(bǔ)心陽，補(bǔ)氣利水，活血化瘀等方法，能有效提高病人生活質(zhì)量，改善癥狀。但由于辨證論治證型不能做到統(tǒng)一，不利于經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和學(xué)習(xí)。臨床欠缺大數(shù)據(jù)及長期隨訪，某些中藥的長期療效尚不能確定?；A(chǔ)研究方面，需引進(jìn)現(xiàn)代科研技術(shù)，更好詮釋中醫(yī)藥的作用機(jī)制。未來應(yīng)制定規(guī)范的辨證指南，設(shè)計(jì)大樣本、多中心的臨床研究，借助循證醫(yī)學(xué)為臨床提供支持，充分挖掘中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。