腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫的研究進(jìn)展

天津港口醫(yī)院（300456）趙新華

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫（LFJCs）系腰椎退行性病變的一種，由腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)所起，生成的囊腫可突入椎管內(nèi)，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根形成壓迫，誘發(fā)腰背痛及下肢放射性疼痛，與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)較為相似，極易引起漏診和誤診[1][2]。隨著影像學(xué)診療技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新與發(fā)展以及全球老齡化程度的加深，該病癥的臨床檢出率不斷提升，在歐美國(guó)家已受到了越來(lái)越多的重視，大量學(xué)者對(duì)其病因、診斷及治療方式等展開了深入研究，所獲匪淺[3]。本文就其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床診療提供參考。

1 病因

關(guān)于LFJCs的發(fā)病機(jī)制業(yè)內(nèi)尚存爭(zhēng)議，當(dāng)前較為認(rèn)同的一種病因假說為腰椎退行性病變與反復(fù)微小創(chuàng)傷協(xié)同作用下致關(guān)節(jié)囊變薄或受損，使得滑膜疝出，繼而形成關(guān)節(jié)囊腫。Ganau等[4]通過對(duì)17例LFJCs患者的組織病理學(xué)研究佐證了這一點(diǎn)。另一方面，Mahmud等[5]對(duì)6例因痛風(fēng)而誘發(fā)LFJCs的患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，尿酸鹽等晶體可使滑膜增生進(jìn)而形成囊腫，故而痛風(fēng)患者應(yīng)嚴(yán)格控制血尿酸，并在出現(xiàn)頑固性的腰腿痛時(shí)應(yīng)予以高度重視，及早進(jìn)行LFJCs的排除診斷。

2 臨床特點(diǎn)

LFJCs多見于60歲以上老年人，女性略多于男性，好發(fā)部位集中在L4～L5、L3～L4以及L5S1椎間盤，其中以L4～L5最為高發(fā)，考慮與該節(jié)段的活動(dòng)度大，易發(fā)生滑脫、腰椎退變及微小創(chuàng)傷有關(guān)[6]。在LFJCs的發(fā)病初期，因囊腫較小，患者通常無(wú)臨床癥狀，但繼續(xù)發(fā)展則可突入椎管，對(duì)相鄰骨質(zhì)、關(guān)節(jié)旁韌帶、軟組織等造成侵襲和破壞，進(jìn)而壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，使患者出現(xiàn)腰背痛及下肢放射痛等臨床癥狀；若囊腫壓迫至脊髓，則出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布異常、下肢肌力下降、腱反射消失或減弱等癥狀；大部分患者還出現(xiàn)了脊柱側(cè)彎，囊腫部位叩擊痛和按壓痛，并在背伸及向患側(cè)側(cè)彎時(shí)疼痛加??；若患者腰背痛或神經(jīng)根癥狀突然加重，說明囊腫于短期內(nèi)迅速增大或者囊內(nèi)已出血[7]。

3 分類

LFJCs根據(jù)組織學(xué)差異可分為黃韌帶囊腫、腱鞘囊腫及關(guān)節(jié)滑膜囊腫，后兩種在臨床上較為多見[8]。關(guān)節(jié)滑膜囊腫發(fā)自關(guān)節(jié)囊表面，與關(guān)節(jié)囊相通，囊壁很厚，由肉芽組織、彈力膠原組織或疏松黏液樣結(jié)締組織、絨毛結(jié)節(jié)狀纖維結(jié)締組織共同構(gòu)成，內(nèi)壁則由滑膜襯里細(xì)胞所覆，偶見多核巨細(xì)胞、炎性細(xì)胞及鈣化灶。腱鞘囊腫則與之相反，既不與關(guān)節(jié)囊相通，內(nèi)壁又無(wú)滑膜細(xì)胞所覆，這兩點(diǎn)可用于關(guān)節(jié)滑膜囊腫和腱鞘囊腫的區(qū)分，但是關(guān)節(jié)滑膜囊腫是否會(huì)在與關(guān)節(jié)囊失去交通后變性為腱鞘囊腫，目前還不好判斷[9]。黃韌帶囊腫則位于或部分位于黃韌帶內(nèi)側(cè)，和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的聯(lián)系并不明顯，其囊壁主要有炎性細(xì)胞、纖維結(jié)締組織以及增生的毛細(xì)血管等，囊內(nèi)有軟骨樣改變及壞死組織，臨床上較為少見[10]。

4 診斷

以往對(duì)于LFJCs的診斷主要依賴于手術(shù)發(fā)現(xiàn)，而CT及MRI影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展則為其臨床診斷提供了有效手段。CT掃描可將鈣質(zhì)的異常沉積及骨質(zhì)的侵襲破壞清晰顯示，如此便可通過對(duì)囊腫內(nèi)容物的觀察進(jìn)行診斷。MRI強(qiáng)大的多平面成像能力結(jié)合對(duì)軟組織的高分辨率，使之成為臨床診斷LFJCs的首選方法，可以將小關(guān)節(jié)旁的囊性結(jié)構(gòu)、囊腔及是否與關(guān)節(jié)囊相通等逐一顯現(xiàn)，并根據(jù)囊內(nèi)容物的不同而發(fā)生信號(hào)強(qiáng)度的變化，在輔助注射二乙烯三胺五乙酸后，其囊壁得以明顯強(qiáng)化，從而更好地顯示囊腫的結(jié)構(gòu)關(guān)系，確定其來(lái)源[11][12]。

5 治療

5.1 保守治療 保守治療主要是指臥床休息、理療、口服非甾體類抗炎藥、介入治療以及支具制動(dòng)等。相關(guān)研究報(bào)道[13]，對(duì)LFJCs患者采取保守治療可使囊腫自行吸收，因而倡導(dǎo)對(duì)未發(fā)生神經(jīng)損害的患者實(shí)施保守治療。但另有學(xué)者報(bào)道[14]，保守治療僅可于短期內(nèi)改善患者的臨床癥狀，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)1年期囊腫復(fù)發(fā)率可達(dá)37.5%，且復(fù)發(fā)后再次進(jìn)行介入治療的效果較差。因此認(rèn)為手術(shù)治療是LFJCs的有效策略，應(yīng)為首選方案。

5.2 手術(shù)療法 針對(duì)LFJCs的手術(shù)療法各種各樣，且并未形成共識(shí)。根據(jù)囊腫的位置、大小、局部組織的解剖學(xué)特征可簡(jiǎn)單分為椎板開窗術(shù)、腰椎間盤內(nèi)鏡囊腫切除術(shù)、各種腰椎融合及非融合技術(shù)等。因該病癥高發(fā)于60歲以上人群，并且囊腫大多突入至硬膜囊之前，椎板切除術(shù)有利于囊腫的顯露和完整摘除，同時(shí)可將增生的骨贅切除，完全解除其對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，最大程度的避免復(fù)發(fā)[15]?？墒怯袑W(xué)者[16]認(rèn)為該術(shù)式對(duì)腰椎的完整性和穩(wěn)定性是一種破壞，會(huì)加劇手術(shù)節(jié)段的不穩(wěn)定性。于是左振柏等[17]對(duì)12例LFJCs患者以半或全椎板截骨術(shù)加原位同植術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后行1年隨訪，未見腰椎不穩(wěn)發(fā)生，患者CT復(fù)查骨性愈合、椎管擴(kuò)大。Landi等[18]對(duì)術(shù)前均無(wú)腰椎失穩(wěn)的LFJCs患者應(yīng)用半椎板切除聯(lián)合關(guān)節(jié)突部分切除術(shù)治療，術(shù)后予以2年隨訪，無(wú)囊腫復(fù)發(fā)和腰椎失穩(wěn)發(fā)生，說明以該術(shù)式對(duì)LFJCs患者進(jìn)行治療，可有效規(guī)避腰椎失穩(wěn)、降低囊腫復(fù)發(fā)率。但是對(duì)于腰椎融合術(shù)是否在囊腫切除后予以應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界尚無(wú)定論。Boody等[19]認(rèn)為，若患者在術(shù)前并無(wú)腰椎不穩(wěn)，或者即使腰椎不穩(wěn)但僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀，可實(shí)施單純椎管減壓術(shù)無(wú)需腰椎融合；但若患者術(shù)前即有腰椎不穩(wěn)且為雙側(cè)神經(jīng)癥狀，則需聯(lián)合椎管減壓及腰椎融合。當(dāng)前微創(chuàng)囊腫切除術(shù)已漸漸成為趨勢(shì)所向，該術(shù)式可以最小的創(chuàng)傷獲取滿意的臨床療效，深獲患者及臨床醫(yī)生的青睞。Krozk等[20]曾以經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎弓根入路方式行囊腫切除術(shù)成功治愈了2例LFJCs患者，手術(shù)切口僅0.7cm，且無(wú)需再行腰椎融合術(shù)。故而認(rèn)為內(nèi)鏡下可在完整切除囊腫的情況下保留其周圍肌肉、韌帶及骨性組織，有效規(guī)避了腰椎不穩(wěn)的發(fā)生或使不穩(wěn)加重等情況的出現(xiàn)，但值得注意的是該術(shù)式有嚴(yán)格的手術(shù)指征，望切實(shí)掌握。

6 結(jié)語(yǔ)

LFJCs的臨床癥狀與腰椎間盤突出癥、硬膜外囊腫以及腰椎管狹窄等疾病較為相似，不易進(jìn)行鑒別診斷，CT及MRI的廣泛應(yīng)用，則不僅使其診斷更為明確，還可清晰明了囊腫的具體位置及鄰近關(guān)系，對(duì)于診療計(jì)劃的制定有積極作用。對(duì)于高齡、不可耐受手術(shù)治療的患者而言，保守治療為其可行方案，近期療效尚可，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。對(duì)于保守治療無(wú)效且伴有神經(jīng)功能障礙、長(zhǎng)期受到頑固性疼痛困擾的患者而言，手術(shù)療法是改善癥狀、降低復(fù)發(fā)的有效方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡囊腫切除術(shù)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已為大勢(shì)所趨。筆者相信伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展會(huì)有更為完善、有效的術(shù)式出現(xiàn)，為L(zhǎng)FJCs患者帶來(lái)福音。