孫偉正教授治療自身免疫性溶血性貧血經(jīng)驗(yàn)

趙雨婷，王金環(huán)，孫偉正

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱)

0 引言

孫偉正（1942-），男，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師。國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者，全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者。從事中醫(yī)藥治療血液病五十余年，擅長(zhǎng)治療再生障礙性貧血，多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)免疫性血小板減少性紫癜等眾多復(fù)雜疑難血液疾病。對(duì)血液病的治療經(jīng)驗(yàn)豐富，見(jiàn)解獨(dú)到，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床取得療效較好。

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemoLvtic anemia，AIHA），是由于患者免疫系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體和（或）補(bǔ)體，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短，破壞加速出現(xiàn)溶血性貧血。本病一般起病慢，輕者僅見(jiàn)頭暈、乏力。急性溶血時(shí)則可見(jiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛等表現(xiàn)，也有部分患者可見(jiàn)肝脾腫大、黃疸及煩躁、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性AIHA 的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，占60%左右，繼發(fā)性AIHA 多與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤及與免疫有關(guān)的疾病，如淋巴瘤，結(jié)締組織病，慢性淋巴細(xì)胞性白血病，多發(fā)性骨髓瘤，某些病毒感染等，約占40%左右。另外，根據(jù)抗體發(fā)生反應(yīng)時(shí)的溫度，又可分為溫抗體型（自身抗體在37°C 時(shí)最活躍）和冷抗體型（冷抗體在20°C 以下作用）。溫抗體型一般病程較慢，表現(xiàn)為乏力，頭暈，黃疸等，在病毒或細(xì)菌感染后，病情可突然加重，冷抗體型包括冷凝集?。–AS）和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿(PCH)，冷凝集病表現(xiàn)為在寒冷環(huán)境中指端，足尖，鼻尖等皮膚暴露處發(fā)紺、冰冷，自覺(jué)局部麻木，微痛，加溫后癥狀消失。陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿表現(xiàn)為在寒冷環(huán)境中再回到溫暖環(huán)境中，突然出現(xiàn)腰痛，背痛，高熱，頭痛，可持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)，隨后出現(xiàn)醬油色尿，但持續(xù)時(shí)間短。

西醫(yī)治療主要以腎上腺皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑、注射大量丙種球蛋白、利妥昔單抗、促紅細(xì)胞生成素、成分輸血及造血干細(xì)胞移植等方法治療。但西醫(yī)治療具有副作用多，費(fèi)用貴，停藥后病情易反復(fù)的弊端，因此在臨床應(yīng)用時(shí)顧慮較多。孫偉正教授根據(jù)本病特點(diǎn)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬“易黃湯”為基礎(chǔ)方，從“虛”“濕”“瘀”進(jìn)行論治，在健脾利濕的同時(shí)又兼顧活血行氣，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，在臨床治療AIHA 時(shí)有效地改善了患者的不適癥狀。筆者師從孫偉正教授，深感其對(duì)自身免疫性溶血性貧血治療具獨(dú)到之處，受益匪淺，現(xiàn)將孫偉正教授治療本病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并附病案一則，以供同仁參考。

1 辨證分型

在我國(guó)古代文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)“自身免疫性貧血”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，如有面色蒼白、乏力等，可歸屬于“虛勞”、“血虛”范疇；若出現(xiàn)目黃、小便黃等，可歸于“黃疸”；如觸診腹部有積塊，則屬于“癥積”等范疇[1-3]本病主要以本虛表實(shí)為特征，氣血虧虛貫穿疾病始終，邪實(shí)為濕熱、寒邪及瘀血內(nèi)阻?；颊呖梢蚋惺軡駸嶂盎蚱⑽柑撊?，失于運(yùn)化，氣血化源不足的同時(shí)導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，膽汁不循常道而外溢，出現(xiàn)正虛邪實(shí)之證，或因飲食、勞倦過(guò)度損傷脾胃，氣血生成不足或久病經(jīng)治療后邪去正虛，而見(jiàn)氣血兩虛的表現(xiàn)?；蛞虿〕倘站茫瑵駸嵊糇?，阻滯氣機(jī)至血行不暢而見(jiàn)瘀血內(nèi)停，或因氣血虛弱，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，而致瘀血內(nèi)停，見(jiàn)氣血虛弱，濕熱之邪留滯不去，瘀血內(nèi)停之證。本病辨證分型主要為：濕熱內(nèi)蘊(yùn)以身目發(fā)黃、小便色深，甚如醬油色，頭暈，乏力，氣短，心悸，唇甲色淡，嚴(yán)重者見(jiàn)惡寒發(fā)熱，腰背酸痛，其黃染迅速加速，舌淡紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)；氣血兩虛見(jiàn)面色晄白或萎黃，乏力，心悸，氣短，頭暈，唇甲色淡，神疲懶言，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。可兼見(jiàn)白睛輕度黃染，小便色加深；正虛瘀阻可見(jiàn)乏力，心悸，氣短，面色黧黑或萎黃，唇甲色淡，還可出現(xiàn)脅下積塊，腹部脹痛，固定不移，白睛色黃，舌質(zhì)黯，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。其中濕熱內(nèi)蘊(yùn)型發(fā)病較急、癥狀較重，以邪實(shí)為主；氣血兩虛型以虛證為主；正虛瘀阻型為虛、熱、瘀相兼致病，正虛邪實(shí)均較甚，病情常呈反復(fù)發(fā)作。

2 從“虛”“濕”“瘀”進(jìn)行論治

孫偉正教授認(rèn)為本病初期主要以黃疸為表現(xiàn)，邪實(shí)為主，正虛不甚，治療時(shí)當(dāng)辨清熱重于濕還是濕重于熱，待濕熱之邪得以去除后，予補(bǔ)益氣血，活血之品，《血證論·男女異同論》云：“瘀血不行，則新血斷無(wú)生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”，故孫偉正教授常常用活血藥?kù)铕鲅灾卵纳?，同時(shí)應(yīng)當(dāng)健脾利濕，以防一味滋補(bǔ)，濕濁內(nèi)生，病情反復(fù)。孫偉正教授結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬易黃湯為治療自身免疫性貧血之基礎(chǔ)方，以茵陳五苓散加減，方藥組成為茵陳蒿，金錢草，澤瀉，白術(shù)，茯苓，桂枝，車前子，大腹皮，陳皮，桑白皮，蒼術(shù)，萆薢，香附，黃芪，當(dāng)歸，甘草，豬苓，白花蛇舌草。取茵陳五苓散健脾利濕退黃之效，金錢草利濕退黃；車前子，大腹皮，陳皮，桑白皮，蒼術(shù)，萆薢以健脾利濕；香附黃芪當(dāng)歸，活血行氣；甘草豬苓白花蛇舌草以清熱解毒，調(diào)節(jié)免疫。其中加入的黃芪、豬苓、白花蛇舌草等為孫偉正教授臨床常用藥物，也是孫偉正教授在治療AIHA 中獨(dú)樹(shù)一幟之處，在現(xiàn)代藥理研究中表明，黃芪中所含有的黃芪多糖不僅可以調(diào)節(jié)免疫器官及細(xì)胞，還可以通過(guò)提高機(jī)體補(bǔ)體水平，增加抗病能力[4]。豬苓中含有的豬苓多糖據(jù)有報(bào)道稱是一種免疫增強(qiáng)劑，能增強(qiáng)小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的生物活性，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，增強(qiáng)T 細(xì)胞免疫活性，從而增強(qiáng)或促進(jìn)小鼠的非特異性和特異性免疫功能。[5]白花蛇舌草多糖能顯著提高小鼠的免疫器官系數(shù)和血清溶血素，具有增強(qiáng)免疫力和抗腫瘤的功效[6]。

3 典型病例

病例1：路某，女，53 歲，2019 年04 月12 日初診，主訴：乏力、頭暈伴茶色尿半月余。現(xiàn)病史：患者于半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈惡心，茶色尿。遂于哈市某院經(jīng)血常規(guī)、溶血項(xiàng)、骨穿等相關(guān)檢查確診為“自身免疫性溶血性貧血”，予環(huán)孢素、地塞米松等治療，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，上述癥狀加重，為求中醫(yī)治療故來(lái)我院就診?，F(xiàn)患者乏力，惡熱，口干眼干，夜尿頻，可見(jiàn)茶色尿，飲食、睡眠尚可，舌黃膩，脈滑數(shù)。既往體健。輔助檢查：血常規(guī)+網(wǎng)織紅：WBC 10.19×109/L，RBC 2.57×1012/L，HGB 92g/L，PLT 279×109/L，Ret 498.6×109/L，Ret% 19.4%。西醫(yī)診斷：自身免疫性溶血性貧血；中醫(yī)診斷：黃疸- 陽(yáng)黃- 濕重于熱。治以健脾利濕、活血行氣，予易黃湯加減。處方：茵陳蒿50g，金錢草30g，澤瀉15g，白術(shù)15g，茯苓20g，桂枝15g，車前子15g，大腹皮15g，陳皮15g，桑白皮15g，蒼術(shù)15g，萆薢15g，香附10g，黃芪50g，當(dāng)歸15g，甘草20g，豬苓20g，白花蛇舌草20g，炒薏米30g，黃柏15g，地骨皮15g，銀柴胡15g，石斛15g，玉竹15g。7 劑，日一劑，水煎服，早晚分服?？诜幱柽_(dá)那唑，配合中成藥金水寶片。

二診，2019 年04 月18 日?；颊卟枭蝾伾珳p輕，但仍感乏力，畏熱，自汗，口干眼干，飲食，睡眠尚可，二便正常。舌質(zhì)紫苔白膩，脈滑。予易黃湯加地骨皮15g，銀柴胡 15g，浮小麥20g，糯稻根20g，石斛15g，玉竹 15g，蒼術(shù)15g，炒薏米30g。15 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

三診，2019 年05 月02 日?；颊卟枭蛎黠@改善，畏熱、自汗、口干眼干癥狀消失，仍感乏力。飲食，睡眠尚可，二便正常。舌質(zhì)黃膩，脈滑。予易黃湯。21 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。予中成藥槐杞黃顆粒。

四診，2019 年05 月23 日?；颊卟枭蛳ВαΠY狀消失，偶有畏熱。飲食，睡眠尚可，二便正常。舌質(zhì)黃膩，脈細(xì)。復(fù)查血常規(guī)+網(wǎng)織紅示：WBC 5.95×109/L，RBC 3.86×1012/L，HGB 123g/L，PLT 187×109/L，Ret 99.20×109/L，Ret% 2.57%。予易黃湯加炒薏米30g，地骨皮15g，銀柴胡15g。15 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

后隨訪患者病情穩(wěn)定。

按：該患者經(jīng)過(guò)西醫(yī)治療后，效果不明顯，初診時(shí)可見(jiàn)茶色尿，AIHA 發(fā)病急，病程短。又見(jiàn)惡熱，口干眼干，苔黃膩，脈滑。故診斷為黃疸-陽(yáng)黃-熱重于濕。予易黃湯加減，加炒薏米以健脾利濕，黃柏清熱燥濕，地骨皮、銀柴胡清虛熱，石斛、玉竹滋陰降火，均為孫偉正教授臨床常用藥對(duì)。二診時(shí)患者病后體虛，出現(xiàn)自汗癥狀，予浮小麥、糯稻根以止汗。三診、四診患者病情趨于穩(wěn)定，血象逐漸上升。