炙甘草湯治療心律失常的探析

劉文昕，王道興

（綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽）

1 炙甘草湯概述

1.1 炙甘草湯原文

炙甘草湯方，一名復(fù)脈湯，由甘草、生姜、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥門冬、麻子仁、大棗組成?！秱摗返?17 條記載：傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯之。

1.2 炙甘草湯源流

唐代孫思邈在《千金翼方》中將其列為補(bǔ)益劑，并名為“復(fù)脈湯” ，“主虛勞不足，汗出而悶”，明確其病機(jī)為因虛而致。而同期的王濤在《外臺秘要》中指出“又療肺痰涎唾多，心中溫溫液液者”，此時的炙甘草湯已經(jīng)不再是只于心系疾病。

到清代，隨著溫病學(xué)的興起，本方逐漸用于治療溫病。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄v到“舌淡紅無色者，或干而色不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣無化液也，當(dāng)用炙甘草湯，不可用寒涼藥?！倍鴧蔷贤ǜ菍⒋朔阶兺☉?yīng)用于溫病，創(chuàng)制了加減復(fù)脈湯，救逆湯，一甲復(fù)脈湯，二甲復(fù)脈湯，三甲復(fù)脈湯等方。

1.3 炙甘草湯方解

本方重用炙甘草、生地為君，炙甘草重用可大補(bǔ)心氣，鼓動心氣以復(fù)脈，藥性甘溫，專注培土，甘緩急迫；重用生地則滋養(yǎng)心腎陰血，充血養(yǎng)心以定悸。同時以阿膠滋肺陰以實表，因肺合皮毛，肺陰充則肺衛(wèi)健而外邪不致入里，且可通過滋肺陰以“金水相生”養(yǎng)腎陰而促使“心腎相交”以養(yǎng)心陰；以麥冬滋養(yǎng)心陰以養(yǎng)心安神。桂枝與炙甘草配伍以辛甘化陽，推動血脈，生姜亦可辛溫走散，溫通心陽；以人參、大棗益氣健脾運化水谷精氣，同肺陰充以實肺氣吸納清氣，充養(yǎng)宗氣，宗氣盛則能貫心脈而緩解脈結(jié)代，行氣血以養(yǎng)心體緩解心悸，加用麻仁養(yǎng)血又可潤腸以宣暢肺氣，促進(jìn)氣血津液布散，使諸藥補(bǔ)而不滯[1]。

2 中醫(yī)運用炙甘草湯治療心悸概況

2.1 中醫(yī)對心悸的認(rèn)識

心悸分為驚悸與怔忡，是以內(nèi)心悸動、驚恐不安，嚴(yán)重的甚至不能進(jìn)行自我控制為主癥，通常表現(xiàn)為陣發(fā)性癥狀，病因較多，常見于體質(zhì)因素、情志不暢、飲食勞倦，亦有中毒或感染外邪所致，病機(jī)多由心陰、心陽兩虛所致，心陰虛則心失所養(yǎng)，心陽虛則鼓動無力，故脈結(jié)代、心動悸，治則以益氣養(yǎng)陰、活血化癖、復(fù)脈定悸為法[2]。

2.2 古代醫(yī)家對炙甘草湯的應(yīng)用

眭冬蕾[3]統(tǒng)計了各代炙甘草湯類方，在該統(tǒng)計中，將古代應(yīng)用炙甘草湯的方證歸納為：以心悸、咳喘、乏力、腹痛、食欲不振、呼吸困難、發(fā)熱為指征，病患多是形體羸弱，產(chǎn)后調(diào)理，出血性及長期潰瘍不愈的患者。

2.3 現(xiàn)代中醫(yī)臨床相關(guān)病案分析

金海浩[4]收集了符合標(biāo)準(zhǔn)的炙甘草湯古代病案101 例和現(xiàn)代驗案3175 例，結(jié)果表明，古今應(yīng)用在主要癥狀方面均為心動悸、脈結(jié)代，但在古代，應(yīng)用最多的是溫?zé)岵?，而在現(xiàn)代應(yīng)用炙甘草湯治療的疾病最多的是心悸病。同時，在舌脈象上的表現(xiàn)古今也是有區(qū)別的，古代有六成醫(yī)案舌質(zhì)表現(xiàn)均是紅絳舌，主要脈象是數(shù)、結(jié)、代、細(xì)脈，而在現(xiàn)代近半的舌質(zhì)是淡白舌，主要脈象是結(jié)、代、細(xì)脈。從以上比較，可以看出古代應(yīng)用炙甘草的其病機(jī)應(yīng)為陰虛內(nèi)熱；而現(xiàn)代的病機(jī)應(yīng)是氣陰兩虛。其用藥上與《傷寒論》原文無明顯變化。

2.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運用炙甘草湯治療心律失常概況

2.4.1 炙甘草湯方現(xiàn)代藥理研究狀況

甘草總黃酮等是甘草抗心律失常的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，能夠拮抗烏頭堿、哇巴因等藥物引起的心律失常[5]，可以用于由于烏頭堿和冠脈結(jié)扎而引發(fā)的大鼠和小鼠心律失常[6]。保護(hù)心肌收縮，具有明顯的抗心肌缺血活性[7]。炙甘草對缺血再灌注、低鉀、低鎂等引起的心律失常均有良好的治療作用[8-11]，能明顯推遲氯化鈣引起的大鼠室性早搏、室性心動過速、心室顫動和死亡時間，并能促使氯化鈣致大鼠心律失常的心律恢復(fù)，縮短心律失常持續(xù)時間能對抗氯仿致小鼠心室纖顫和大鼠冠脈結(jié)扎再灌注所致心律失常的發(fā)生率[12]。

有文獻(xiàn)[13-15]分析炙甘草湯中起關(guān)鍵作用的是炙甘草、麥冬、人參，甘草酸、人參總皂苷以及麥冬總皂苷能夠有效減輕大鼠離體心房肌自律性以及興奮性，從而延長大鼠離體心房肌功能的不應(yīng)期，進(jìn)而抵抗腎上腺素異常而造成的大鼠離體乳頭肌自律性以及心律失常。同時，炙甘草湯能夠明顯降低血清TNF-α 水平，可能通過抑制炎癥因子的表達(dá)，改善房顫心房組織損傷，從而治療房顫[16]。有動物研究[17-18]證實，炙甘草湯具有抑制心房肌自律性和興奮性，延長心動周期，減慢自動起搏，抑制家兔心室肌細(xì)胞瞬時外向鉀電流，延長動作電位時程，具有抗室性心律失常效應(yīng)。

劉巍等[19]整理指出，炙甘草湯具有以下作用：其一，可以抗藥性所致的實驗性心律失常；其二，對心肌電生理的影響，可以防治低鉀、低鎂引起的心律失常，抑制Ca2+通道電流，延長心動周期，減慢自動起搏，降低自律性；其三，抗缺血、缺氧再灌注心律失常。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于心律失常的認(rèn)識

3.1 心律失常概述

心律失常(cardiac arrhythmia)是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動的次序異常。

3.1.1 目前抗心律失常藥物研究進(jìn)展

目前治療快速性心律失常的藥物有：Ⅰ類鈉通道阻滯劑；Ⅱ類β 受體阻滯劑；Ⅲ類延長動作電位時程藥；Ⅳ類類鈣通道阻滯劑[30]。而這之中能轉(zhuǎn)律和維持竇性心律的主要是Ⅰ、Ⅲ類，Ⅱ、Ⅳ類一般只用于控制心室率，沒有復(fù)律作用[20]。對于快速心律失常，藥物治療用于終止心律失常和預(yù)防其復(fù)發(fā)，一般達(dá)不到根治目的。非藥物治療主要有消融(射頻、冷凍)、電擊除顫/復(fù)律、快速起搏(超速抑制)等形式，其中射頻消融和冷凍消融是根治心律失常的治療措施[31]。

治療緩慢性心律失常的藥物主要有抗膽堿藥、擬交感胺類藥等?？诜幬镉邢耷也贿m宜長期服用，大劑量阿托品會增加心肌耗氧量而加重心肌梗死，并有引起室顫的危險[21]。大劑量的異丙腎上腺素會增加心肌耗氧量，引起心律失常，甚至造成心動過速、心室顫動。主要治療方法是起搏器安裝，但安裝起搏器存在費用高、需定期調(diào)試、患者生活質(zhì)量受限等諸多問題[22]。

3.2 臨床應(yīng)用概述

3.2.1 快速性心律失常

茍武林等[23]研究了120 例氣陰兩虛型快速性心律失常，發(fā)現(xiàn)炙甘草湯聯(lián)合針灸治療氣陰兩虛型快速性心律失?？捎行椒€(wěn)心率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣。

趙孝維[24]將90 例冠心病心律失?；颊?，按照住院順序分為實驗組和對照組，每組45 例，發(fā)現(xiàn)炙甘草湯聯(lián)合鹽酸胺碘酮總有效率明顯高于單用鹽酸胺碘酮治療。

3.2.2 緩慢性心律失常

王向濤、程一平[25-29]在緩慢性心律失常的治療中，發(fā)現(xiàn)以炙甘草湯加減治療者總有效率明顯高于以肌苷、消心痛以及輔酶Q10 和阿司匹林腸溶片等藥物口服治療者。

4 討論與小結(jié)

炙甘草在方中為主藥，用量僅次于生地，它可補(bǔ)中益氣能復(fù)脈之本，量不足則不足以成此效。生地有“通血痹，主傷中”之用，其在本方中主要發(fā)揮強(qiáng)心作用，大量用于心衰病人的治療，非常適合。

炙甘草湯目前的研究還大多停留在藥效學(xué)的階段，因其中藥復(fù)方成分復(fù)雜，難以確定其藥效的成分，還未得到國際上的認(rèn)可?？梢赃M(jìn)行更多科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)默F(xiàn)代藥理學(xué)對中藥的研究，以獲得大規(guī)模、高質(zhì)量的中醫(yī)藥臨床證據(jù)。