下肢動脈硬化性閉塞癥的診治進(jìn)展

魯成龍，孫慶

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南)

1 下肢動脈硬化性閉塞癥的診斷

1.1 癥狀

本病早期可無明顯癥狀，往往容易被忽視而延誤治療，隨著病情的進(jìn)展，患者下肢發(fā)涼及麻木感會逐漸加重，逐漸可出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛。

1.2 體征

由于動脈的硬化狹窄，遠(yuǎn)端供血不足，患者足部可出現(xiàn)皮溫降低，皮色蒼白，毛發(fā)脫落稀疏，嚴(yán)重缺血會出現(xiàn)足部的青紫甚至壞疽。患肢的股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈搏動會出現(xiàn)不同程度的減弱或消失。

1.3 輔助檢查

1.3.1 踝肱指數(shù)（ABI）測定

踝肱指數(shù)測定可用來初步判定血管閉塞部位和程度，正常人的踝肱指數(shù)為1.0～1.3。臨床研[1]究發(fā)現(xiàn)，在2 型糖尿病并發(fā)下肢動脈缺血的患者中，ABI＜0.91，提示下肢動脈輕度缺血；ABI＜0.58，提示下肢動脈中度缺血；ABI＜0.44，提示下肢動脈重度缺血。

1.3.2 彩色多普勒超聲

彩超檢查對下肢動脈硬化性閉塞癥的早期病變檢出率較高，是重要的篩選性檢查。彩超以其無創(chuàng)傷性、價(jià)廉、限制性小等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確對下肢ASO 的定性、定位及嚴(yán)重程度做出評估，有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[2]。

1.3.3 CT 和磁共振血管造影（CTA）

CTA 可通過連續(xù)的模擬成像，清晰、直觀的顯示下肢動脈的血管狀態(tài)，具有較高的敏感性和特異性。

1.3.4 數(shù)字減影血管造影

為目前明確ASO 患者動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但因其為有創(chuàng)檢查，目前已不是常規(guī)的檢查方法。

2 下肢動脈硬化性閉塞癥的治療方法

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1 對因治療

①戒煙 吸煙是下肢動脈硬化性閉塞癥的高危因素，約80%的下肢動脈硬化性閉塞癥與吸煙有關(guān)[4]，因此戒煙是治療ASO的第一步，是實(shí)施其他治療方式的前提。②控制血糖 糖尿病導(dǎo)致的周圍血管病變是臨床脫疽的常見原因，因此控制血糖是治療下肢動脈硬化性閉塞癥的關(guān)鍵。③控制血壓 高壓血流會對動脈壁產(chǎn)生械性損傷，增加膠原沉積，使血管中膜層變厚，導(dǎo)致管腔狹窄[5]。④降血脂 攝入過多或脂蛋白合成及代謝異常是血脂升高的主要原因，其中約75% 導(dǎo)致動脈粥樣硬化性脂蛋白為低密度脂蛋白（LDL），其浸入動脈壁會導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生與發(fā)展[6]。

2.1.2 步行鍛煉

適度的步行鍛煉能起到促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、緩解癥狀、保存肢體的作用。步行訓(xùn)練應(yīng)在預(yù)計(jì)發(fā)生間歇性跛行前停步休息，相反則不能達(dá)到理想效果甚至影響鍛煉積極性[7]。適度的步行鍛煉能夠改善下肢動脈硬化性閉塞癥非介入術(shù)患者癥狀，有效延長無痛行走距離（PFWD）、最大行走距離(MWD)，提高運(yùn)動耐力和踝/肱指數(shù)（ABI），增加患者下肢的血流灌注量[8-9]。

2.1.3 患肢保護(hù)

臨床上，患者的患肢保護(hù)經(jīng)常被忽視，但很小的創(chuàng)傷有可能造成肢體的壞疽，造成極大的損害。正確的方式應(yīng)包括：保持足部的清潔與干燥，必要時(shí)使用護(hù)膚霜；修剪趾甲及清除死皮應(yīng)避免損傷；禁止任何形式的局部取暖[10]。

2.1.4 藥物治療

藥物治療是控制動脈硬化性閉塞的危險(xiǎn)因素的必要手段。主要包括西藥治療和中醫(yī)藥治療。

2.1.4.1 西藥治療

西藥治療的原則是抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管、溶栓以及鎮(zhèn)痛治療等。①抗血小板治療：常用藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等。常用劑量是阿司匹林0.1g，每日一次；氯吡格雷75mg，每日一次；西洛他唑50mg，每日兩次。②抗凝治療：常用藥物主要有低分子肝素、華法林和利伐沙班等。常用劑量為低分子肝素0.3～0.6 mL/d，分2 次皮下注射，須間隔12 小時(shí)；華法林的使用需定期（3 天）監(jiān)測凝血相，目前通常服用利伐沙班代替，利伐沙班預(yù)防劑量10 mg（1 次/d），治療劑量10～15 mg（2 次/d），建議餐后服用。③前列腺素E1 主要有保護(hù)血管內(nèi)皮和擴(kuò)張血管的作用，常用劑量是20～60μg 溶于生理鹽水或5%葡萄糖注射液中緩慢滴注。④鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)避免成癮性，臨床常外用扶他林或口服嗎啡緩釋片（需整片吞服）。⑤降血脂治療 針對血脂高的患者，同時(shí)配合降血脂治療，能有效預(yù)防ASO 的發(fā)展，達(dá)到更加理想的治療效果，臨床常用他汀類降脂藥。

2.1.4.2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)認(rèn)為導(dǎo)致“脫疽”是由于脾氣不健、腎陽不足，以致痰、濕、瘀、虛等多種因素所致的[11]。脫疽的臨床分期、分型目前主要分為三期、五個(gè)證型：局部缺血期：寒濕阻絡(luò)型，治以溫陽散寒，活血通絡(luò)，方用陽和湯加減。營養(yǎng)障礙期：血脈瘀阻型，治以活血化瘀，通絡(luò)止痛，方用桃紅四物湯加減。壞死期或壞疽期：濕熱毒盛型，治以清熱利濕，解毒活血，方用四妙勇安湯加減；熱毒傷陰型，治以清熱解毒，養(yǎng)陰活血，方用顧步湯加減；氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，方用黃芪鱉甲湯加減[12]。張恒龍[13]以補(bǔ)陽還五湯加味以益氣活血，治療動脈硬化閉塞癥氣虛血瘀型，取得良好的臨床效果。氣血凝滯、脈絡(luò)阻塞是本病的主要病機(jī)，因此中醫(yī)藥治療ASO 的原則主要是益氣活血化瘀，以建立側(cè)支循環(huán)，改善肢體血運(yùn)。臨床常用黃芪益氣行血，配以丹參、紅花、川芎、赤芍、牛膝、地龍活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，茯苓解毒除濕通絡(luò)，延胡索行氣止痛[14-15]。此外，配合中醫(yī)外治療法進(jìn)行中藥外敷或外洗以活血化瘀通絡(luò)，壞疽期再配以蠶食清創(chuàng)以達(dá)到更佳的治療效果。總之，中醫(yī)藥以整體觀為指導(dǎo)，辨證論治，從整體水平調(diào)控機(jī)體，在下肢動脈硬化性閉塞癥的預(yù)防及治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

2.2 手術(shù)治療

下肢動脈硬化性閉塞癥病變主要累及全身大中動脈，以髂動脈、股動脈、腘動脈比較多見。踝/肱指數(shù)小于0.5 時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)挽救肢體。目前臨床比較成熟的手術(shù)方法主要有開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)。開放手術(shù)包括動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)（動脈搭橋）、取栓和動脈內(nèi)膜剝脫成形術(shù)，其中動脈搭橋一般選用自體大隱靜脈或人造血管；腔內(nèi)手術(shù)包括球囊導(dǎo)管動脈擴(kuò)張、支架置入術(shù)等[16]。由于開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此目前越發(fā)傾向于腔內(nèi)治療。遠(yuǎn)期通暢率是臨床治療中的一大難題。臨床研究證明藥物涂層球囊治療股腘動脈硬化性閉塞癥具有較好的中短期療效[17]。臨床研究表明[18]，藥涂球囊在術(shù)后的血管通暢率、靶病變血流重建率及踝/肱指數(shù)方面較傳統(tǒng)金屬裸支架有明顯的優(yōu)勢。

3 小結(jié)

下肢動脈硬化性閉塞癥是周圍血管科常見疾病，其危害性較大且易被患者忽視，臨床應(yīng)對癥治療與對因治療相結(jié)合，積極治療原發(fā)病。進(jìn)行健康教育，提高患者的自身意識，加強(qiáng)疾病的預(yù)防。明確診斷，綜合選擇適合的治療方法，中醫(yī)治療與西醫(yī)治療相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，以改善供血，保證血管遠(yuǎn)期通暢率，降低截肢率與死亡率為治療目標(biāo)。