宮頸病變治療方案對(duì)婦女妊娠結(jié)局及分娩方式影響

徐 燕 朱麗芳 王 丹 盧 春 陳 成 任玉香 馮 順 張曉林 梁志清 閻 萍*

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(重慶，400038)；2.中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院省軍區(qū)門診部

宮頸病變易發(fā)生孕婦圍生期新生兒窒息、大出血、感染甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。臨床資料顯示，宮頸病變治療方法可影響不同的分娩結(jié)局和方式，考慮與手術(shù)對(duì)宮頸的損傷有關(guān)[2]。宮頸病變術(shù)后對(duì)妊娠的影響已受到廣泛關(guān)注，有學(xué)者提出，對(duì)不同病變程度宮頸疾病采取適合的治療方式可提高治療效果[3]。另有研究表示，宮頸病變術(shù)后高復(fù)發(fā)率考慮與選擇的治療方式有關(guān)[4]。目前宮頸病變治療主要根據(jù)病變類型和程度來確定[5]。適合的治療方案對(duì)妊娠期母嬰安全及疾病治療和防止復(fù)發(fā)有重要價(jià)值，但綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)妊娠期采取治療方案后妊娠結(jié)局報(bào)道較少。因此本研究以宮頸病變治療后的妊娠期婦女為研究對(duì)象，分析其分娩方式和妊娠結(jié)局，為臨床妊娠期宮頸病變治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2012年3月—2018年3月在本院行宮頸病變治療后成功受孕的870例孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)陰道鏡檢查和專科醫(yī)師確診為宮頸病變行治療；②年齡18～35歲；③單胎妊娠；④無其他宮頸手術(shù)史，包括宮頸息肉切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)等；⑤住院資料完整，各項(xiàng)檢查完善；⑥產(chǎn)后妊娠診斷和產(chǎn)科并發(fā)癥由?？漆t(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果和診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮、引道畸形；②合并其他惡性腫瘤；③合并心、肝、腎臟嚴(yán)重疾病；④無反復(fù)流產(chǎn)史；⑤生命體征不平穩(wěn)；⑥凝血功能障礙或嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病。根據(jù)部位和程度不同給予不同治療方案。參照國(guó)內(nèi)外宮頸病變相關(guān)文獻(xiàn)擬定健康對(duì)照組臨床資料調(diào)查表，評(píng)估調(diào)查表?xiàng)l目和內(nèi)容并采用EpiData3.1軟件校正所有數(shù)據(jù)后得各條目間一致性(AI) 0.89、內(nèi)容效度指數(shù)(CVI) 0.91；確定調(diào)查表內(nèi)容和調(diào)查人數(shù)(患者：健康者=10：1)；隨機(jī)選擇同期產(chǎn)前檢查的87例健康孕婦，問卷調(diào)查剔除重復(fù)樣本和不合格問卷，最終確定82例健康孕婦與患者基線資料分布差異不顯著作為空白對(duì)照組。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料獲取

收集對(duì)象一般資料包括年齡、身高、體重、BMI、吸煙史、飲酒史、孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、宮頸長(zhǎng)度；陰道鏡檢查確定宮頸病變類型，做好術(shù)前常規(guī)檢查、心電圖及血、尿、凝血常規(guī)四項(xiàng)、肝腎功能檢查并排除手術(shù)禁忌證行臨床治療；記錄分娩方式、妊娠結(jié)局、分娩并發(fā)癥、產(chǎn)程、新生兒情況。

1.3 手術(shù)方法

病變判定：CIN-Ⅰ級(jí)，宮頸輕度不典型增生；CIN-Ⅱ級(jí)，宮頸中度不典型增生；CIN-Ⅲ級(jí)，宮頸重度不典型增生。

1.3.1環(huán)形電刀錐切術(shù)(LEEP)適應(yīng)證為CIN-Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，病變累及宮頸管<1cm；持續(xù)CIN-Ⅰ級(jí)或殘留CIN-Ⅰ級(jí)隨訪不便；年輕宮頸癌患者I A1期且要求生育；有醫(yī)學(xué)指征的診斷性錐切；無異常流血。采用GE-350婦科LEEP刀(北京易世恒電子技術(shù)有限責(zé)任公司)，根據(jù)病變大小和性質(zhì)設(shè)置電極和功率；在未著色區(qū)外0.5cm處環(huán)形切除病變組織1.0～2.0cm，再切除部分宮頸管組織；止血常規(guī)消毒抗感染處理；出院后每2周定期檢查宮頸形態(tài)及恢復(fù)情況，注意觀察月經(jīng)和腹痛，術(shù)后4～6個(gè)月行TCT或細(xì)胞涂片檢查正?？墒茉?。

1.3.2宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)適應(yīng)證為高度懷疑宮頸微小浸潤(rùn)癌、宮頸原位癌、宮頸病變，宮頸深度>2.0 cm，寬度>2.5 cm；陰道鏡檢未看到病變的邊界或未見鱗柱交界上界；主要病灶位于宮頸管內(nèi)或高度宮頸病變延伸入頸管內(nèi)，超出陰道鏡檢查的范圍；宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下宮頸活檢的病理結(jié)果重；宮頸管刮術(shù)(ECC)病理結(jié)果為異?；虿荒艽_定。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉后采用膀胱截石位，常規(guī)消毒，置窺陰器確定病變部位并做碘伏記號(hào)，在未著色區(qū)外0.3cm處環(huán)形切除一錐形病變組織2.0～2.5cm；術(shù)后給予電筆止血，檢查是否通暢，并做常規(guī)消毒抗感染處理；術(shù)后處理同LEEP。

1.3.3聚集超聲術(shù)(IFU)適應(yīng)于病變范圍完全可見的CIN-Ⅰ級(jí)。常規(guī)消毒和局部麻醉后，采用RK-50聚集超聲刀(武漢華睿創(chuàng)鑫科技有限公司)，設(shè)置功率3.5～4.5W；做好碘伏標(biāo)記后由有色區(qū)向正常區(qū)環(huán)形掃描0.2～0.3cm，且使治療頭部和區(qū)域密切接觸，直到局部組織出現(xiàn)凹陷、變硬后停止治療；術(shù)后處理同LEEP。

1.3.4物理激光適用于人乳頭瘤病毒(HPV)感染者。常規(guī)消毒和局部麻醉后，采用CL-30二氧化碳激光治療(上海晟昶光電技術(shù)有限公司)；術(shù)后做好抗炎和對(duì)癥處理，預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

①各組分娩方式；②妊娠結(jié)局；③分娩并發(fā)癥；④總產(chǎn)程；⑤孕22～24周測(cè)量宮頸平均長(zhǎng)度，ALOKA-10陰道超聲檢測(cè)儀(日本日立公司)，使用游標(biāo)尺測(cè)量宮頸外口(三角形的強(qiáng)回聲區(qū))至內(nèi)口(“V”型切跡)的線性距離，每次超聲掃描2～3 min，取最小測(cè)量值作為宮頸長(zhǎng)度；術(shù)后B超檢查宮頸狹窄度；⑥新生兒，體重、身長(zhǎng)、Apgar評(píng)分(10分為正常新生兒，<7分為輕度窒息，0～4分為重度窒息)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

病例組患者年齡(28.2±2.0)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.9±2.1)kg/m2；對(duì)照組年齡(28.3±2.0)歲，BMI(22.0±1.7)kg/m2，兩組年齡比較無差異(P>0.05)；病例組中LEEP 207例、CKC 105例、IFU 302例、物理激光256例，各術(shù)式患者一般臨床資料無差異(P>0.05)，見表1。

表1 病例組各術(shù)式患者一般資料比較

2.2 分娩方式比較

剖宮產(chǎn)指征中，病例組LEEP有15例為絕對(duì)指征(2例骨盆狹窄、3例頭盆不稱、5例軟產(chǎn)道異常、5例胎盤早期剝離)，16例為相對(duì)指征；CKC組有22例為絕對(duì)指征(5例骨盆狹窄、2例頭盆不稱、1例橫位、8例軟產(chǎn)道異常、6例胎盤早期剝離)，16例為相對(duì)指征；IFU組有13例為絕對(duì)指征(1例骨盆狹窄、1例頭盆不稱、7例軟產(chǎn)道異常、2例胎盤早期剝離、2例臍帶脫垂)，17例為相對(duì)指征；物理激光組有10例為絕對(duì)指征(2例頭盆不稱、6例軟產(chǎn)道異常、1例胎盤早期剝離、1例中央型前置胎盤)，15例為相對(duì)指征；對(duì)照組有1例胎盤早期剝離為絕對(duì)指征，2例為相對(duì)指征。單因素方差分析，各組順產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率有差異，CKC 組剖宮產(chǎn)率高于另外各組(P<0.05)。見表2。

表2 各組分娩方式比較[例(%)]

2.3 妊娠結(jié)局比較

LEEP組18例于24周前發(fā)生早產(chǎn)，12例于24～36周發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)孕周(20.4±2.3)周；CKC組21例于24周前發(fā)生早產(chǎn)，13例于24～36周發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)孕周(18.9±2.0)周；IFU組16例于24周前發(fā)生早產(chǎn)，12例于24～36周發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)孕周(20.7±2.3)周；物理激光組10例于24周前發(fā)生早產(chǎn)，12例于24～36周發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)孕周(22.2±2.4)周；對(duì)照組2例于24～36周發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)孕周(28.8±2.4)周。單因素方差分析，各組胎位不正、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、羊水量異常、胎兒窘迫發(fā)生率有差異(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，病例組早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 各組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.4 分娩并發(fā)癥比較

采用單因素方差分析和兩兩比較，各組宮頸裂傷、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染發(fā)生率有差異(P<0.05)，見表4。

表4 各組分娩并發(fā)癥比較[例(%)]

2.5 各組總產(chǎn)程、孕22～24周宮頸長(zhǎng)度及狹窄度比較

各組總產(chǎn)程、孕22～24周宮頸長(zhǎng)度及狹窄度比較有差異(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，CKC 組總產(chǎn)程、宮頸狹窄度最高，孕22～24周宮頸平均長(zhǎng)度最短(P<0.05)。見表5。

表5 各組產(chǎn)程、宮頸長(zhǎng)度及狹窄度比較

2.6 新生兒情況比較

采用單因素方差分析，各組新生兒體重、新生兒身長(zhǎng)、Apgar評(píng)分有差異(P<0.05)。見表6。

表6 各組新生兒情況比較

3 討論

隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的廣泛應(yīng)用，對(duì)CIN的診斷和治療手段日益提高，宮頸癌發(fā)病率和死亡率日益降低。目前CKC和LEEP應(yīng)用最多，研究結(jié)果顯示兩者術(shù)后切緣陽(yáng)性率、殘留病灶率、復(fù)發(fā)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療效相當(dāng)。但研究表明，宮頸病變術(shù)后對(duì)妊娠結(jié)局和分娩方式有較大影響[6]。由于手術(shù)切除部分宮頸組織后宮頸長(zhǎng)度縮短會(huì)導(dǎo)致承受力降低，易引起宮頸機(jī)能不全而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。有資料顯示，由于部分分泌粘液組織被切除，抑菌機(jī)制降低增加了病原微生物侵入機(jī)會(huì)，增加了孕產(chǎn)婦感染率[7]。既往研究表明，感染是胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生的高危因素[8]。尹婕等研究表明，CIN孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高于未患CIN者，提示CIN可引起早產(chǎn)[9]。宮頸病變或其治療方案對(duì)妊娠結(jié)局和分娩方式是否影響存在爭(zhēng)議。另對(duì)物理激光治療是否影響妊娠結(jié)局也有不同說法。明確不同治療方案對(duì)分娩的影響，對(duì)宮頸病變臨床治療的選擇將有新的突破。

陳平等[10]回顧分析了45例CKC治療后妊娠資料發(fā)現(xiàn)，其早產(chǎn)率和胎膜早破發(fā)生率與正常孕婦無顯著差異，CKC未增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生。呂素媚等[11]發(fā)現(xiàn)，CKC組流產(chǎn)率和早產(chǎn)率與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。王日霞等研究[12]，CKC和LEEP治療后均增加了剖宮產(chǎn)率，但LEEP與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與LEEP手術(shù)宮頸切除范圍較小，對(duì)妊娠影響較小。但也有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)LEEP選用25 mm電圈時(shí)，早產(chǎn)率及低出生體重兒率均明顯升高[13]。另有學(xué)者[14]分析IFU與激光治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩種方法對(duì)妊娠結(jié)局無影響，且不會(huì)顯著增加新生兒和母體不良結(jié)局。但也有文獻(xiàn)指出IFU后妊娠者剖宮產(chǎn)率高于激光治療，也高于健康孕婦，提示IFU、激光治療對(duì)分娩方式有一定影響[15]。綜上可見，目前常用的4種宮頸病變治療方法可能對(duì)妊娠分娩方式和結(jié)局有影響，但不同文獻(xiàn)有較大差異，考慮與樣本量太少、誤差大有關(guān)。

本研究回顧性分析870例宮頸病變治療后的孕產(chǎn)婦臨床資料，增加了樣本量。研究結(jié)果顯示，4種術(shù)后妊娠剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組有差異，且CKC組高于LEEP組。分析認(rèn)為：CKC術(shù)切緣較清晰，手術(shù)切除范圍比LEEP大，深度可達(dá) 2～3 cm；LEEP錐切范圍有限，多應(yīng)用于深度<1cm病變。有研究顯示，當(dāng)病變完全在宮頸管內(nèi)或錐切高度≥20mm時(shí)宮頸狹窄發(fā)生率較高，通常LEEP和CKC錐切高度分別為14.38±5.20mm和22.26±6.69mm[16]。因此CKC宮頸狹窄度高，與本研究結(jié)果一致。已有研究證實(shí)，術(shù)后導(dǎo)致的宮頸狹窄可提高產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。宮頸越狹窄宮頸彈性越低，宮頸擴(kuò)張受到影響，可影響產(chǎn)程進(jìn)展而剖宮產(chǎn)率升高[17]。本研究剖宮產(chǎn)指征主要為社會(huì)因素，其次為產(chǎn)時(shí)因素，去除社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組無差異。提示治療后妊娠剖宮產(chǎn)率與患者顧慮瘢痕形成而不愿陰道試產(chǎn)有關(guān)。據(jù)報(bào)道，HPV經(jīng)激光治療可完全清除疣體，不具備剖宮產(chǎn)指征[18]。有研究在HPV治愈后確保軟產(chǎn)道無愈合傷口情況下, 行試產(chǎn)發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率及妊娠并發(fā)癥并未明顯提高[19]。本文進(jìn)一步分析妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，宮頸病變治療后早產(chǎn)和胎膜早破發(fā)生率均有所升高，與上述研究結(jié)果較一致。證實(shí)宮頸治療后不會(huì)增加產(chǎn)婦流產(chǎn)率和胎兒不良并發(fā)癥，但可能存在早產(chǎn)危險(xiǎn)，考慮與炎癥導(dǎo)致患者體內(nèi)細(xì)胞因子發(fā)生變化而免疫力降低、感染幾率增高有關(guān)。

宮頸伸縮功能受到影響，可增加妊娠晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體質(zhì)量生兒風(fēng)險(xiǎn)；且原有免疫功能被破壞，炎性反應(yīng)加重，是胎膜早破和感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究宮頸病變治療后早產(chǎn)增加，與楊金平等小樣本觀察結(jié)論較一致[20]。探討其原因認(rèn)為：宮頸黏液內(nèi)含有多種免疫球蛋可抵抗病原菌侵入與繁殖，CKC術(shù)后宮頸黏液分泌少于LEEP術(shù)后，而LEEP術(shù)后少于IFU及激光術(shù)后，使得感染率有所不同。CKC對(duì)可疑浸潤(rùn)面積和延伸深度較大，需切除更大更多組織，可能影響了妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。另外感染對(duì)蛋白水解酶也有一定促進(jìn)作用，大量釋放后提高胎膜早破發(fā)生率。本研究中子宮破裂發(fā)生比例高于一般人群，而新生兒Apgar評(píng)分低于一般人群，考慮是在產(chǎn)程處理和觀察上存在一定失誤；另外，由于研究對(duì)象均為回顧性樣本可能對(duì)結(jié)果造成一定誤差。

綜上，宮頸病變治療后對(duì)妊娠結(jié)局和分娩方式的影響主要體現(xiàn)在可能增加剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)、胎膜早破、感染發(fā)生率。提示臨床治療中應(yīng)注意抗菌治療，且應(yīng)根據(jù)患者自身情況制定適宜分娩方式，減少剖宮產(chǎn)率。