流程化管理在心跳呼吸驟?；颊邠尵戎械膽?yīng)用效果評(píng)價(jià)

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（330006）上官美琴 張瑜

心跳呼吸驟停（Cardiac and respiratory arrest）是臨床上患者最嚴(yán)重的，最危急的征象，而心肺復(fù)蘇是挽救患者生命的最關(guān)鍵因素[1]。在人力資源緊張的情況下，為進(jìn)一步提高搶救質(zhì)量，我院急診科于2017年對(duì)搶救模式進(jìn)行了整改，對(duì)心臟呼吸驟?；颊邔?shí)施了流程化管理，旨在探討充分利用現(xiàn)有的人力資源進(jìn)行高效有序的搶救，以提高急救效率，取得了滿意的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇筆者所在醫(yī)院2016年1月～2018年4月接診的心臟呼吸驟?；颊邽檠芯繉?duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心臟呼吸驟停臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡≥18周歲；③患者家屬已簽署《搶救知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放棄搶救；②搶救時(shí)間未達(dá)到30min且未自主循環(huán)未恢復(fù)患者家屬要求放棄搶救，并已簽署《放棄搶救知情同意書》。按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取2016年1月～2016年12月期間接診突發(fā)心跳呼吸驟?；颊?83例，設(shè)為對(duì)照組；2017年4月～2018年4月期間接診突發(fā)心跳呼吸驟?；颊?91例，設(shè)為試驗(yàn)組。本研究納入研究對(duì)象在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、既往史等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組研究方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的模式對(duì)心臟呼吸驟?；颊哌M(jìn)行搶救。傳統(tǒng)的搶救模式為：發(fā)現(xiàn)病人心跳呼吸驟停后護(hù)士馬上通知醫(yī)生并進(jìn)行心肺復(fù)蘇、建立靜脈通道、根據(jù)醫(yī)囑靜脈內(nèi)給藥，配合醫(yī)生進(jìn)氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等。搶救時(shí)年資最高的護(hù)士協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)配合，參與的人員數(shù)量沒有統(tǒng)一規(guī)定，各護(hù)士的職責(zé)也沒有明確。醫(yī)務(wù)人員的心肺復(fù)蘇、氣管插管配合、呼吸機(jī)的使用等操作技術(shù)每三個(gè)月進(jìn)行培訓(xùn)及考核，要求全員通過考核。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)措施 科室護(hù)士長(zhǎng)組織搶救室醫(yī)護(hù)人員對(duì)心臟呼吸驟?；颊邠尵攘鞒踢M(jìn)行討論，對(duì)心臟呼吸驟停搶救患者進(jìn)行流程化管理：組建心臟呼吸驟?；颊邠尵葓F(tuán)隊(duì)、制訂心臟呼吸驟?；颊邎F(tuán)隊(duì)搶救流程、明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)、明確人員培訓(xùn)方式及考核內(nèi)容、明確心臟呼吸驟?；颊邠尵茸o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

心臟呼吸驟停搶救團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成：團(tuán)隊(duì)由1名醫(yī)生與3名護(hù)士組成。3名護(hù)士按工作年限、資質(zhì)呈梯隊(duì)化分布。護(hù)士A為護(hù)理團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，要求在急診工作5年及以上、常年負(fù)責(zé)科室?guī)Ы倘蝿?wù)或急診急救?？谱o(hù)士、具備豐富的急診工作經(jīng)驗(yàn)及組織協(xié)調(diào)能力；護(hù)士B要求在急診工作3～5護(hù)師或5年以上護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)豐富且能熟練進(jìn)行配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣等急救操作；護(hù)士C為在急診科工作1年及以上的護(hù)士，熟練掌握基本的急救技能。團(tuán)隊(duì)護(hù)士均為搶救室責(zé)任護(hù)士，分管床位由護(hù)理團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)協(xié)調(diào)分配。

心臟呼吸驟?；颊邎F(tuán)隊(duì)搶救流程：心跳呼吸驟?；颊咭唤?jīng)發(fā)現(xiàn)或送入搶救室，護(hù)士A即護(hù)理組長(zhǎng)立即通知當(dāng)班醫(yī)生并攜氣管插管箱就位于病人床頭,為心臟驟?；颊唛_放氣道、人工通氣、協(xié)助醫(yī)生氣管插管、吸痰、協(xié)調(diào)搶救；護(hù)士B立即推搶救車就位于心臟呼吸驟?；颊哂覀?cè)平腰部，為患者建立靜脈通路、搶救用藥、心電監(jiān)護(hù)、書寫搶救記錄；護(hù)士C立即準(zhǔn)備呼吸機(jī)就位于患者左側(cè)平胸部，接替醫(yī)生繼續(xù)行胸外心臟按壓，做好氣道管理，遵醫(yī)囑行電除顫。醫(yī)生在接到護(hù)士報(bào)告時(shí)立即趕到床前，立即進(jìn)行胸外按壓，在A護(hù)士準(zhǔn)備好氣管插管用物后進(jìn)行氣管插管，由C護(hù)士接替繼續(xù)行胸外按壓，在搶救過程中向護(hù)士下達(dá)各搶救醫(yī)囑，與患者家屬交代病情簽署相關(guān)知情同意書。搶救30min后患者仍未恢復(fù)自主循環(huán)者醫(yī)生及時(shí)向患者家屬說明情況交代病情，同意放棄搶救后終止搶救。搶救30min后患者仍未恢復(fù)自主循環(huán)者且家屬不同意放棄搶救時(shí)使用心肺復(fù)蘇儀進(jìn)行復(fù)蘇。各項(xiàng)高級(jí)生命支持后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)配合醫(yī)生完成后續(xù)治療及護(hù)理。各環(huán)節(jié)用物的處理由各環(huán)節(jié)使用的護(hù)士負(fù)責(zé)處理，搶救結(jié)束后由護(hù)理組長(zhǎng)組織參與成員進(jìn)行回顧總結(jié)并形成回顧報(bào)告。

團(tuán)隊(duì)各成員的職責(zé)：醫(yī)生負(fù)責(zé)下達(dá)搶救醫(yī)囑、行胸外按壓、氣管插管、設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)、向患者家屬交代病情簽署相關(guān)知情同意書。護(hù)士A負(fù)責(zé)開放氣道、協(xié)助醫(yī)生氣管插管、吸痰、處理氣管插管相關(guān)用物、協(xié)調(diào)搶救人員、補(bǔ)充氣管插管用物。護(hù)士B負(fù)責(zé)建立靜脈通路、靜脈給藥、心電監(jiān)護(hù)、記錄搶救記錄、處理并補(bǔ)充相關(guān)用物。護(hù)士C負(fù)責(zé)準(zhǔn)備呼吸機(jī)、接替醫(yī)生行胸外按壓、氣道管理。

團(tuán)隊(duì)人員的培訓(xùn)與考核：遵循《2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》并結(jié)合科室實(shí)際情況，討論制訂《急診科心臟呼吸驟?；颊邎F(tuán)隊(duì)配合搶救流程》。向科室全員進(jìn)行團(tuán)隊(duì)配合流程及成員職責(zé)的解讀，開展為期3個(gè)月（2017年1月～3月）專項(xiàng)訓(xùn)練。訓(xùn)練以團(tuán)隊(duì)的形式開展，培訓(xùn)期間每名護(hù)士需參與3個(gè)角色的訓(xùn)練，以團(tuán)隊(duì)配合的形式進(jìn)行考核，護(hù)士的考核角色隨機(jī)抽取。

心臟呼吸驟停患者搶救護(hù)理指標(biāo)的管理：①人工氣道建立時(shí)間：從搶救開始至人工氣道建立的時(shí)長(zhǎng)；②靜脈通路建立時(shí)間：從搶救開始至靜脈通路建立的時(shí)長(zhǎng)；③給藥時(shí)間：從搶救開始至靜脈給藥的時(shí)長(zhǎng)；④心肺復(fù)蘇成功率：瞳孔縮小、脈搏恢復(fù)、心跳恢復(fù)、血壓＝90/60mmHg或者是平均動(dòng)脈壓=60mmHg，能夠進(jìn)行自主呼吸，即為心肺復(fù)蘇成功[2]；心肺復(fù)蘇成功率是指心肺復(fù)蘇成功總例數(shù)占同期急診成人呼吸心臟驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)總例次數(shù)的比例；⑤自主循環(huán)恢復(fù)率：自主循環(huán)恢復(fù)（Restoration of Spontaneous Circulation ，ROSC）指急診呼吸心臟驟?；颊撸姆螐?fù)蘇術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)超過24小時(shí)[3]。成人ROSC成功率指成人ROSC成功總例數(shù)占同期急診成人呼吸心臟驟?；颊哌M(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)總例次數(shù)的比例。同一患者24小時(shí)內(nèi)行多次心肺復(fù)蘇術(shù)，記為“1例次”。自主循環(huán)恢復(fù)未超過24小時(shí)并要求自動(dòng)出院患者視為自主循環(huán)恢復(fù)成功。每月對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，每個(gè)季度在科室質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行報(bào)告解讀。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率等進(jìn)行描述。對(duì)計(jì)量資料的比較采用方差齊性檢驗(yàn)，符合方差齊性分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合方差齊性分布采用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)理論值大于5時(shí)，采Pearson卡方檢驗(yàn)；當(dāng)理論值大于1且小于5時(shí)采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組各搶救措施落實(shí)時(shí)間比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組在搶救措施落實(shí)時(shí)間比較：靜脈通道建立時(shí)間（8.23±3.44）min vs（13.40±2.54）min、靜脈給藥時(shí)間（9.23±2.22）min vs（14.00±3.60）min、人工氣道建立時(shí)間（12.32±3.45）min vs（21.20±3.69）min、呼吸機(jī)啟用時(shí)間（15.90±4.87）min vs（23.40±7.54）min（P＜0.05）。

2.2 兩組搶救成功率的比較 試驗(yàn)組心肺復(fù)蘇成功率56.77%（222/391）高于對(duì)照組的45.95%（176/383）（P＜0.05）。

2.3 兩組在自主循環(huán)恢復(fù)率的比較 試驗(yàn)組自主循環(huán)恢復(fù)成功率30.1%（118/391）高于對(duì)照組的24.8%（95/383）（P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于人力資源有限的情況進(jìn)行流程化管理可以提高搶救效率 本研究顯示在對(duì)心臟呼吸驟?；颊邠尵葧r(shí)4人團(tuán)隊(duì)可以快速地完成各項(xiàng)搶救措施。流程化管理是現(xiàn)代管理科學(xué)的重要管理模式，以流程為導(dǎo)向注重過程效率及連續(xù)性，是目前最有效、最系統(tǒng)的管理手段[4]。流程化管理核心理念即為將一定的流程應(yīng)用到工作中來提高工作的效率和質(zhì)量。在《2015 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中就已經(jīng)提出院內(nèi)心搏驟停搶救以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇，能夠有效減少心臟驟停的死亡率，并強(qiáng)調(diào)了高級(jí)生命支持課程應(yīng)包括團(tuán)隊(duì)合作和領(lǐng)導(dǎo)技能的培訓(xùn)[5]。但是臨床往往因?yàn)槿肆Y源緊缺，團(tuán)隊(duì)建設(shè)受限，參加搶救人員分工不明確，缺乏相互協(xié)作，組織搶救缺乏有序性，易延遲急救措施的落實(shí)降低急救效果。在本次研究中針對(duì)科室人力、物力的特點(diǎn)，制定了符合科室團(tuán)隊(duì)實(shí)際情況的心臟呼吸驟停患者搶救流程，對(duì)團(tuán)隊(duì)中的人員數(shù)量、角色內(nèi)容及職責(zé)進(jìn)行了梳理，培訓(xùn)演練時(shí)團(tuán)隊(duì)成員按不同定位進(jìn)行練習(xí)，在搶救時(shí)做到各搶救位員職責(zé)明確、各項(xiàng)工作有序進(jìn)行。在實(shí)際搶救過程中靜脈通道建立時(shí)間、首次給藥時(shí)間、人工氣道建立時(shí)間、呼吸機(jī)啟用時(shí)間均有所縮短，提高了團(tuán)隊(duì)搶救的效率。

3.2 搶救效率的提高在一定程度上提高了搶救的質(zhì)量 心臟呼吸驟停患者的搶救過程一個(gè)爭(zhēng)分奪秒的過程，時(shí)間意味著生命。搶救時(shí)間的縮短、搶救效率的提高在一定程度上提高了搶救的質(zhì)量。心肺復(fù)蘇的質(zhì)量在一定程度上影響了自主循環(huán)恢復(fù)率，研究結(jié)果中試驗(yàn)組復(fù)蘇成功率及自主循環(huán)恢復(fù)率均得到提高表明該舉措在一定程度上提高了團(tuán)隊(duì)搶救的質(zhì)量。如此為挽救患者生命贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)，同時(shí)也能減少醫(yī)療隱患及風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。

3.3 搶救指標(biāo)的管理有利于提高搶救質(zhì)量 搶救結(jié)束的團(tuán)隊(duì)的回顧總結(jié)能讓團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)反思搶救過程中的不足，有利于搶救質(zhì)量的改進(jìn)。團(tuán)隊(duì)專人定期將道建立時(shí)間、首次給藥時(shí)間、人工氣道建立時(shí)間、呼吸機(jī)啟用時(shí)間、心肺復(fù)蘇成功例數(shù)、自主循環(huán)恢復(fù)例數(shù)、心肺復(fù)蘇成功例數(shù)、自主循環(huán)恢復(fù)例數(shù)等數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，在季度質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行討論分析，不斷在工作中對(duì)不足之處進(jìn)行整改，以提高團(tuán)隊(duì)搶救的效率及質(zhì)量。