基于心火亢盛淺論清心法治療兒童特應性皮炎

賈芯蕾，陳敬

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津)

0 引言

特應性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一種復發(fā)性、炎癥性皮膚病，是皮膚科常見的慢性疾病之一。全球約有近2.3 億的患者，亞洲6-7 歲兒童發(fā)病率達10.1%，并且其發(fā)病率隨著工業(yè)化逐年增加[1]。特應性皮炎多發(fā)生于兒童，并可遷延至成年甚至老年，不僅嚴重影響著患者及其家屬的生活質(zhì)量，還會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[2-3]。特應性皮炎的臨床表現(xiàn)主要為紅斑、丘疹、滲出、結痂和濕疹樣改變，伴長期反復的瘙癢。目前特應性皮炎的治療缺乏理想藥物，激素和免疫調(diào)節(jié)劑副作用大，家長對于激素恐懼往往會導致依從性差而影響治療效果；靶向藥物是特應性皮炎治療的新進展，但其遠期療效和安全性尚未獲得認可，且價格昂貴；抗組胺藥副作用小，但僅有止癢鎮(zhèn)靜對癥治療的作用。研究顯示大約三分之一的特應性皮炎患者接受了皮膚的醫(yī)療護理，然而，近四分之三的患者接受了不適當或無效的治療[4]。中醫(yī)中藥治療特應性皮炎盡管較少有報道不良反應，但是其有效性仍缺乏足夠證據(jù)支持，因此，探索安全有效的中醫(yī)藥治法在特應性皮炎的治療中顯得尤為必要。

1 特應性皮炎與心的關系

中國古代文獻中并沒有特應性皮炎這一病名，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點，與古籍中記載“奶癬”、“乳癬”、“四彎風”、“浸淫瘡”、“胎瘡”、“血風瘡”等病名相類似[5]?！锻饪普凇访枋瞿贪_為：“兒在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遺熱與小兒，生后頭面遍身……”。即認為本病是由于孕育時期母親過食肥甘厚味，而使胎兒稟賦不耐，胎毒遺熱，化熱生火而發(fā)病。從火熱理論描述皮膚疾病，古籍中多有記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T痛癢瘡，皆屬于心”。心為陽臟，以陽為用，陽主氣化水津，水津的輸布與運行依賴于陽氣的溫煦與氣化?；馃嶂皞耍钜兹胄?，心神被邪熱所擾而不得守藏，邪熱擾動神明，反應在小兒多情緒不穩(wěn)，易喜易怒、易驚易動?！额惤?jīng)·疾病類·一》指出：“熱甚則痛，熱微則癢。瘡則熱灼之所致也，故火燔肌肉，近則痛，遠則癢，灼于火則爛而生瘡。心為火，故屬焉。”心火亢盛，燔灼于外，從而使肌膚產(chǎn)生劇烈瘙癢?！渡蚴献鹕鷷ば牟　分^：“十二經(jīng)皆聽命于心，……，十二經(jīng)之氣皆感而應心，十二經(jīng)之精皆貢而養(yǎng)心，故為生之本，神之居，血之主，脈之宗，惟心精常滿，故能分神于四臟，惟心氣常充，故能引經(jīng)于六腑。”心為人體生命活動的主宰，依賴十二經(jīng)精氣的供養(yǎng)，乃生命之根本，主血脈，藏神志，若心神不能受到濡養(yǎng)，病久則心火耗傷元氣，血虛風燥，肌膚失養(yǎng)，出現(xiàn)煩躁易怒、皮膚瘙癢的癥狀。

2 從心論治特應性皮炎

心火亢盛證是特應性皮炎嬰兒期的重要證型?，F(xiàn)代多數(shù)認為本病是由于孕育時期母親過食肥甘厚味，而使胎兒稟賦不耐，胎毒遺熱，后復因外感淫邪，飲食失調(diào)，致心火亢盛，脾虛失運而發(fā)病。在《特應性皮炎中醫(yī)診療方案專家共識》[6]中根據(jù)不同年齡的生理特點分期論治，嬰兒期因小兒“心常有余”，且胎毒遺熱，郁而化火，心火燔灼肌膚而發(fā)病。到了兒童期則以心火脾虛交織互見為主，因心火擾神，脾虛失運，致濕熱浸淫肌膚。黃堯洲[7]認為特應性皮炎的發(fā)病雖與五臟密切相關，但邪火擾心、心神失調(diào)是其主要病機，以從心論治為辨證核心，兼顧肺、肝、脾三臟，臨床采用重鎮(zhèn)安神、清熱瀉火、祛風止癢的治法。陳達燦[8-10]認為心火偏盛和脾胃虛弱是特應性皮炎的主要病機，胎毒與心火同氣相求，耗傷體內(nèi)元氣，使心火獨盛，特應性皮炎的發(fā)作與緩解是心火亢盛與脾虛相互交替起主導作用的結果。黃明志[11]認為該病辯證重在心肺和脾胃，患兒先天稟賦不足，加之后天情志不遂而生熱化火，致血熱偏盛，二者相因為患，外溢皮膚，另有肺臟受邪，不能正常宣發(fā)水濕，使?jié)駶崃髯⒓∧w而發(fā)病，治療以清心火、除脾濕、散風熱為主。徐宜厚[12]認為小兒皮膚病多屬心脾失調(diào)，其不論是主觀癥狀還是客觀表現(xiàn)，均應從心脾論治，皮膚瘙癢引起搔抓欲望是一種心理上的表現(xiàn)，為心所主，瘙癢劇烈應從心治療。

以上醫(yī)家雖然論述各不相同，但都肯定了心火亢盛是特應性皮炎發(fā)病的重要因素，并從中大都反映出心火亢盛主要出現(xiàn)在特應性皮炎急性發(fā)作期，以嬰兒為主，小兒“陽常有余，陰常不足”，小兒初生，神識未全，大都情緒不穩(wěn)，易驚易動、易喜易怒，所以心神易動，心火易亢，加上后天養(yǎng)護不當，易形成心火亢盛證，出現(xiàn)皮膚瘙癢劇烈、紅斑、滲出、煩躁失眠等癥狀。目前中醫(yī)的治療主要以清心利水為主，心乃一身之主，主明則下安，以此論治，常具有良好療效。

3 清心利水方的現(xiàn)代研究

3.1 清心導赤利水

心火亢盛當以清心為要。宋代錢乙《小兒藥證直訣》中的導赤散為治“小兒心熱”的經(jīng)典方劑，方中生地清熱涼血兼能養(yǎng)陰，木通、竹葉清心利水，甘草和胃清熱，全方下滋腎水，上清心火，利水不傷陰，瀉火不伐胃。因關木通被報道有腎損害的毒副作用，已被取消作為中藥成方制劑的原料藥的資格，而市場上木通品類繁雜，不易鑒別，故現(xiàn)多以導赤散加減處方治療?！短貞云ぱ字嗅t(yī)診療方案專家共識》[6]中介紹三心導赤散(連翹、梔子、蓮子心、玄參、生地黃、車前子、蟬蛻、燈心草、甘草、茯苓)加減以清心導赤，可用于治療心脾積熱型特應性皮炎。徐關冰[13]臨床應用消風導赤散加減(生地黃、白鮮皮、金銀花、竹葉、黃連、茯苓、麥芽、薏苡仁、防風、生甘草)口服治療滲出型特應性皮炎患者76 例，治以清熱除濕、瀉火解毒，總有效率88.2%。徐宜厚[14]臨床運用清熱四心湯(蓮子芯、連翹芯、梔子芯、燈芯、生地、木通、淡竹葉、甘草梢、車前子、蟬蛻、赤小豆、黃芩)以清心導赤、健脾化濕，治胎毒、去濕熱療效顯著。小兒推拿是一種“以手代針”的安全療法，通過刺激穴位使氣血流通，暢通經(jīng)脈，療效顯著無毒副作用，相較針刺更易被年齡較小的患者接受。陳達燦教授[15]運用推拿手法( 發(fā)作期清心：清天河水，清小腸，揉總筋，運內(nèi)勞宮，沿兩側膀胱經(jīng)撫背)以清心火，多管齊下，與內(nèi)治法相輔相成。

現(xiàn)代已用實驗技術發(fā)現(xiàn)并闡明了部分清心利水中藥對于特應性皮炎的治療機制，并試圖對中醫(yī)藥的療效進行量化。金黃色葡萄球菌是特應性皮炎皮損處常見的定制病原菌，與特應性皮炎的發(fā)展密切相關，金葡菌分泌的外毒素可刺激朗格漢斯細胞和巨噬細胞分泌炎癥因子，加重炎癥反應，還可以促進T 細胞的過度表達，誘發(fā)加重皮損炎癥，激活B 細胞引起皮損處產(chǎn)生特異性IgE 抗體，使肥大細胞脫顆粒[16]。導赤散和甘草水煎液對金葡菌有著較強的抑菌作用[17]，除此之外，導赤散具有明顯抗HSV-1 作用，甘草還具有抗HSV-2 致細胞病變效應、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗過敏的作用[18]。而特應性皮炎患者較常人更易患得病毒性皮膚感染，雖然中國及美國特應性皮炎指南未提及抗病毒相關內(nèi)容，但日本及歐洲指南中一致認為對于特應性皮炎患者發(fā)生的皰疹樣濕疹應立即給予系統(tǒng)抗病毒治療[19]。

3.2 清心培土利水

脾為心之子，心火耗傷元氣，小兒又有“脾常不足”的生理特點，脾胃為后天之本，心腎交通之樞紐，脾失健運則津液輸布失調(diào)，濕邪蘊聚而不化出現(xiàn)皮膚糜爛、滲出、有水皰的癥狀。對此醫(yī)家常常治以清心安神、健脾滲濕。陳達燦教授[8-10]自擬清心培土方(太子參、生地、燈芯草、淮山藥、甘草)，臨床加減使用頗有效驗，并且急性期常以黃精、金銀花、生甘草水煎外洗以達到清熱解毒、潤膚止癢的目的。對于皮損糜爛伴滲出較多，醫(yī)家常常以利水滲濕為先。于莎麗[20]使用茯苓湯( 茯苓、豬苓、澤瀉、地膚子、白鮮皮、蟬蛻)治療特應性皮炎30 例，水煎服后藥渣復煎外洗，總有效率100%。鄒會蘭[21]臨床以五苓散加減(茯苓、澤瀉、豬苓、白術、地膚子、白鮮皮、蟬蛻)治療屢獲良效。

在研究培土清心方的作用機制時[22-24]發(fā)現(xiàn)，該方通過調(diào)整特應性皮炎患者心火亢盛、脾胃虛弱的狀態(tài)，和其血清中IL-4 的過度表達，提高IFN-γ 的水平，刺激調(diào)節(jié)性B 細胞增殖來糾正特應性皮炎患者免疫失衡狀態(tài)，并可抑制皮膚炎性反應，來改善患者癥狀。利水滲濕中藥對于水通道蛋白的影響主要在AQP2，AQP3，AQP4[25]，而AQP3 可以依靠轉(zhuǎn)運尿素和甘油等物質(zhì)進出皮膚來維持皮膚的水合作用的。缺少AQP3 可以避免半抗原誘導特應性皮炎病情進展，AQP3 的過量表達可以引起未成熟KC 細胞增殖、表皮增生、皮膚屏障功能受損，進而給外源性抗原提供入侵皮膚的機會并導致皮膚高反應性[26]。但也有資料顯示提高AQP 轉(zhuǎn)運功能后，特應性皮炎患者的皮膚干燥、脫屑的癥狀有所緩解，皮膚含水量也明顯增加。

3.3 清心安神利水

肝主疏泄，情志不暢郁于胸中，日久易化火生熱，傳變至心，引動心火，出現(xiàn)心火亢盛的癥候，君火亢盛，又易引動相火，兩火相并，木火合邪，使火勢更為旺盛，故出現(xiàn)多動、急躁易怒、夜寐不安、瘙癢劇烈等癥狀，“心火既降，肝風自平”，故治療宜安神養(yǎng)心，再輔以清心止癢之品。黃堯洲[7]自擬龍牡湯(生龍骨、煅牡蠣、炒神曲、骨碎補、連翹)以重鎮(zhèn)安神、健脾瀉火，臨床使用安全有效，且無苦澀感，易于患兒接受。針刺是指將毫針按照一定的角度刺入患者體內(nèi)，運用捻轉(zhuǎn)與提插等不同針刺手法來對腧穴進行刺激從而達到治療疾病的目的。陳秀華[27]采用針刺(中脘、大橫、心包、內(nèi)關、天樞、水道、水分、上風濕點、迎香)加減取穴以健脾運濕、清瀉心火、排毒外出，能較好的消除特應性皮炎患者的臨床癥狀。

實驗研究發(fā)現(xiàn)，龍牡湯對患者有良好的療效，可能是通過影響TLR-4 表達來阻斷NF-κBp65 通路釋放炎癥因子，平衡Th1/Th2 細胞亞群[28]，來達到免疫調(diào)節(jié)的作用。針灸可以通過影響?zhàn)W介質(zhì)，參與調(diào)節(jié)瘙癢中樞傳遞廣泛的大腦網(wǎng)絡[29]，以達到止癢的目的，并且具有免疫調(diào)節(jié)的作用，可以有效抑制炎癥反應和變態(tài)反應。

4 小結

特應性皮炎的患病率正在逐年升高，給患者及其家庭帶來了極大的困擾，并且可導致其他多種過敏性疾病，所以積極的進行早期干預顯得尤為重要。中醫(yī)以清心利水法治療兒童特應性皮炎具有療效顯著、耐受性良好，治療手段豐富，副作用少，價格低廉等優(yōu)勢。因此在特應性皮炎的治療上，應根據(jù)患者病情選擇合適的中西醫(yī)治療方案，優(yōu)勢互補，向個體化精準醫(yī)療發(fā)展，以造福廣大特應性皮炎患者。