黃斑水腫常見病因的臨床分析

馬文錦

（山西省陽泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽泉）

0 引言

黃斑水腫臨床上患者常表現(xiàn)為視力下降、視物變形或視物遮擋[1]。本文主要對引起黃斑水腫的常見病因進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2019年6月于我院（山西省陽泉市第一人民醫(yī)院）眼科就診的確診的黃斑水腫患者171例。其中男性96例，女性75例；年齡35～78歲；發(fā)病時間1 d至5年3個月；就診時視力0.05～0.4?；颊呔驮\主訴為視力下降、視物變形等。

1.2 方法

患者基本資料的采集，包括：性別、年齡、發(fā)病時間、全身情況（是否糖尿病、高血壓、高脂血癥等及其全身病發(fā)病時間和治療效果）、受教育程度；基礎(chǔ)檢查包括：身高、體重、血壓、心電圖；實驗室檢查包括：空腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、腎功能；眼部檢查包括：裸眼視力及最佳校正視力、裂隙燈眼前節(jié)檢查、非接觸眼壓、眼底照相、黃斑OCT檢查，必要時FFA及ICGA檢查。

2 結(jié)果

171例黃斑水腫患者，視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者98例（其中分支靜脈阻塞75例、中央靜脈阻塞23例）、糖尿病患者56例、葡萄膜炎患者12例、內(nèi)眼手術(shù)后2例（白內(nèi)障術(shù)后1例、青光眼術(shù)后1例）、原發(fā)性視網(wǎng)膜變性3例。

3 討論

黃斑水腫（ME）并非獨立的一種眼病，是由于視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）細胞間和視網(wǎng)膜毛細血管間的緊密連接損傷，進而導致血-視網(wǎng)膜屏障（BRB）破壞，液體在黃斑區(qū)積聚而形成黃斑水腫。黃斑作為決定視功能的重要結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)的破壞必然引起視覺功能的紊亂。

黃斑水腫對患者的視力及視功能影響明顯，除引起患者視力下降，還存在視物變形等。因其對視覺質(zhì)量有較大影響，越來越受到臨床醫(yī)師和患者的重視?；仡櫧?年來我院就診的黃斑水腫患者，其發(fā)病最常見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫（RVO-ME）、糖尿病性黃斑水腫（DME）、葡萄膜炎性黃斑水腫（UME）、眼部內(nèi)眼手術(shù)后及原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性也占有一定比例。

從其病因進一步分析，可分為兩大類，（1）以血管病變?yōu)橹饕獡p害的ME；（2）以炎癥為主要損害的ME。

以血管病變?yōu)橹饕獡p害的ME。由于一些全身因素（如高血壓、糖尿?。┖脱鄄恳蛩兀ㄈ缜喙庋郏?，引起眼部血流動力學改變，導致視網(wǎng)膜缺氧，VEGF表達上調(diào)，這類ME主要見于RVO-ME及DME。RVO-ME的發(fā)病機理未完全闡明，考慮視網(wǎng)膜靜脈阻塞后血流障礙，視網(wǎng)膜毛細血管后小靜脈無法將液體通過毛細血管網(wǎng)傳輸，視盤總靜脈干處壓力增大，液體難以泵回，留于視網(wǎng)膜間隙而致。DME因患者血糖長期增高，致使視網(wǎng)膜神經(jīng)血管單元受損，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，損傷累積黃斑，出現(xiàn)黃斑區(qū)出血、缺血引起黃斑水腫，F(xiàn)FA檢查可發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)毛細血管網(wǎng)部分閉鎖。通過本次回顧性分析，目前我院就診的黃斑水腫患者，發(fā)病原因最多見于此兩類病變。

以炎癥為主要損害的ME。UME可能與炎癥引起Muller細胞功能異常，致使細胞消除減少，造成ME，另外，炎癥促進VEGF的表達，激活VEGF通路，加重黃斑區(qū)血管滲漏，引起黃斑水腫。眼科手術(shù)由于手術(shù)對眼內(nèi)固有穩(wěn)態(tài)造成一定程度的干擾，引起炎癥反應。人工晶體眼黃斑水腫較為常見，后囊膜破裂，視網(wǎng)膜前膜等多種危險因素可參與發(fā)生。而炎癥介質(zhì)增加，視網(wǎng)膜內(nèi)促炎基因上調(diào)，破壞了血-房水屏障和血-視網(wǎng)膜屏障，可能是發(fā)病的主要原因。

臨床分析黃斑水腫的不同病因，最終目標是由于黃斑水腫的發(fā)病機制復雜，如何按照不同病因，選擇合適的治療方案，取得最佳療效，達到臨床治療的最終目的。目前針對黃斑水腫，主要治療方法有玻璃體注射抗VEGF藥物、玻璃體注射激素、視網(wǎng)膜激光光凝、手術(shù)、非甾體抗炎藥物等。而根據(jù)黃斑水腫發(fā)病病因不同，選擇的治療方法也不同。對于RVO-ME和DME等因血管病變?yōu)橹饕獡p害的患者，目前共識首選抗VEGF治療，降低玻璃體內(nèi)VEGF水平，使黃斑形態(tài)恢復，提升視力。部分病例再輔以視網(wǎng)膜激光治療，從而減少缺血區(qū)，減輕新生血管的發(fā)生，達到減少病情復發(fā)的目的?？筕EGF治療作為目前的首選治療，需考慮抗VEGF藥物作用時間較短，玻璃體腔注射需根據(jù)不同病情及治療效果反復注射，作用途徑比較單一，玻璃體內(nèi)注射并發(fā)癥的發(fā)生率隨著注射次數(shù)的增加而增加，并且增加了患者的經(jīng)濟負擔。激素作為治療炎癥為主要損害的黃斑水腫患者的首選，如UME，能積極有效地控制炎癥，但同時必須關(guān)注激素治療的并發(fā)癥，常見于眼壓升高，加速白內(nèi)障的發(fā)展和纖維化，目前有報道地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑（Ozurdex）作為糖皮質(zhì)激素的最新用藥方式，并發(fā)癥發(fā)生率較低[2]。綜合考慮各種治療方法的機制和存在風險，都是臨床醫(yī)師需要重視和面對的問題。

黃斑水腫因其病因不同，受多種因素影響，預后差別較大，較為復雜。黃斑微循環(huán)情況與視力預后明顯相關(guān)。黃斑區(qū)淺深毛細血管破壞嚴重而引起黃斑缺血型視力預后差。視網(wǎng)膜各層組織結(jié)構(gòu)完整性直接影響患者的視力恢復程度，尤其是中心凹下橢圓體區(qū)的完整性。長期黃斑水腫導致細胞外層結(jié)構(gòu)破壞，細胞丟失，即使黃斑水腫消退，橢圓體區(qū)仍不能恢復，所以早期及時治療對黃斑水腫有較大積極作用[3]。因此應該加強宣傳，對已具備危險因素的人群，要重視控制全身危險因子，如合理控制體重、規(guī)范糖尿病飲食、戒煙、戒酒及適當運動，對發(fā)現(xiàn)的問題給予積極有效的治療，以達到最佳的視力結(jié)果。