淺析劉光珍教授對(duì)慢性腎臟病中醫(yī)藥辨治體會(huì)

齊凱敏，劉光珍

（1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原）

1 慢性腎臟病與中醫(yī)腎病

慢性腎臟病即CKD，各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3 個(gè)月），包括腎GFR 正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因GFR 下降（＜60mL/min·1.73m2）超過3 個(gè)月，即為CKD。根據(jù)其解剖分類，可分為腎小球疾病、腎小管疾病、腎間質(zhì)疾病、腎血管疾病。根據(jù)其臨床分類，可分為原發(fā)性腎臟疾病、繼發(fā)性腎臟疾??；其中原發(fā)性腎臟疾病又可分為遺傳性腎臟疾病和獲得性腎臟疾病，繼發(fā)性腎臟疾病可分為：①自身免疫性疾病，如結(jié)締組織病、風(fēng)濕病、過敏性紫癜；②代謝性疾病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖；③感染性疾病，如泌尿系、其他系統(tǒng)；④其他疾病，如惡性腫瘤、藥物毒物等。根據(jù)其病變性質(zhì)分類，可分為炎癥性腎臟疾病、非炎癥性腎臟疾病，其中炎癥性腎臟疾病包括：急慢性腎炎綜合征、間質(zhì)性腎炎、小管性腎炎、小血管炎腎損害；非炎癥性腎臟疾病包括：腎病綜合征、高血壓腎損傷、慢性腎小管間質(zhì)腎病、良性小動(dòng)脈腎硬化、肥胖相關(guān)性腎病。根據(jù)病理形態(tài)，可分為腎小球病變、腎間質(zhì)病變、腎小管病變、腎血管病變。

大部分慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制是免疫介導(dǎo)炎癥。另外，非免疫、非炎癥機(jī)制在疾病發(fā)展過程中起重要作用，如健存腎單位長(zhǎng)期代償處于血流高灌注、高濾過和高跨膜壓的“三高”狀態(tài)，久之導(dǎo)致健存腎小球硬化。也有部分其他原因，如缺血、代謝異常、中毒、腫瘤、遺傳等。其共性臨床表現(xiàn)有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、尿量異常（少、無、頻）、腎功能減退，大量蛋白尿是慢性腎臟病進(jìn)展（腎功能減退）的重要原因。劉光珍教授經(jīng)過大量臨床試驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)CKD 臨床與病理不一致，總結(jié)有以下原因：腎穿刺失誤、腎穿刺時(shí)病變已恢復(fù)、局灶性病變不能代替疾病全貌，病理檢查水平與質(zhì)量偏低、腎病變?cè)缙跓o器質(zhì)性損害僅功能性損害、臨床血尿檢驗(yàn)欠準(zhǔn)確、病理診斷未參考臨床檢查資料、臨床資料不全或誤導(dǎo)等。

中醫(yī)無慢性腎臟病之病名，中醫(yī)腎病主指腎虛證候（氣、血、陰、陽(yáng)），包括現(xiàn)代生殖、免疫、代謝、消化、造血、神經(jīng)、內(nèi)分泌、骨骼等多系統(tǒng)疾病在內(nèi)。中醫(yī)根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)將慢性腎臟病診斷為“尿血”“尿濁”“腎風(fēng)”“水腫”“風(fēng)水”“皮水”“石水”“淋證”“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”等病癥名，病位涉及五臟六腑，以腎臟為主。其中醫(yī)證候與西醫(yī)臨床表現(xiàn)有很多，如腎性血尿在中醫(yī)中為陰虛火旺之證，非腎性血尿?yàn)樾幕鹣乱浦C；水腫在中醫(yī)中是腎蒸水化氣失常，不能主水；尿量失常則為腎氣不固，開合失司等。

現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病多因水腫、淋證、消渴、腰痛等病久治不愈或纏綿反復(fù)，導(dǎo)致臟腑功能障礙，水濕、濕熱、痰飲、疲血、風(fēng)邪、毒邪等邪實(shí)奎滯體內(nèi)，引發(fā)腎臟病;機(jī)體氣血陰陽(yáng)失和，進(jìn)一步影響各個(gè)機(jī)體臟腑，導(dǎo)致患者五臟俱損[1]。張佩青提出:各類慢性腎臟病基本病機(jī)是脾腎功能失調(diào)、三焦氣化不利，病位主要在脾腎，脾腎虧虛是發(fā)病的關(guān)鍵;風(fēng)、濕、疲為多見的病理因素則導(dǎo)致疾病纏綿難愈甚至加速病情進(jìn)展[2]。許正錦認(rèn)為慢性腎臟病的病因有內(nèi)外之分，其中內(nèi)因居多，如稟賦不足、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞倦過度、久病失治等。外因相對(duì)少見，主要因邪實(shí)過甚傷腎，殘留慢性腎臟損害所致，外感六淫多為急性腎臟病的病因，以上某一因素或幾種因素的作用，可導(dǎo)致人體腑臟功能失調(diào)，氣血虧損，陰陽(yáng)失衡，直接或間接影響腎臟功能[3]。李濤等認(rèn)為慢性腎臟病患者多因久病傷正，正虛又易內(nèi)生邪氣，內(nèi)外相引而虛實(shí)并見，特別是在腎臟病變的活動(dòng)期，分清泌濁功能減退，蓄積體內(nèi)，釀為“濁毒”。濕、毒、熱、疲、虛五者交互為患是本病的基本病機(jī)，且往往貫穿病程之始終[4]。程錦國(guó)認(rèn)為慢性腎臟病是以腎氣不足的基礎(chǔ)上，濕熱、疲血、毒邪奎滯三焦[5]。各路醫(yī)家對(duì)慢性腎臟病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)都有自己獨(dú)到的見解，但歸根到底不外乎本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎為主的五臟俱虛，六淫趁虛而入，蓄積已久，內(nèi)生痰濁或火熱毒邪，致五臟功能失調(diào)。

中醫(yī)藥辨治的特色優(yōu)勢(shì)有很多，其體現(xiàn)大體可總結(jié)以下幾點(diǎn)：中醫(yī)各家的流派多，其觀點(diǎn)集思廣益，從整體觀點(diǎn)出發(fā)，可以根據(jù)不同的病情發(fā)展，辨證論治；醫(yī)家可根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)用方，如單方、驗(yàn)方、制劑、成藥等；對(duì)病人的病情判斷后，輔助營(yíng)養(yǎng)治療，從食療方面調(diào)節(jié)病人的整體免疫；根據(jù)病癥，進(jìn)行辨治，進(jìn)行針灸治療，如水腫患者可針灸利尿消腫，腰痛患者可針灸緩解疼痛等；患者可根據(jù)太極拳、八段錦、音樂等調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)體質(zhì)，改善循環(huán)等。其作用總結(jié)歸納為去標(biāo)扶本，消除兼夾證。

2 慢性腎臟病中醫(yī)辨治體會(huì)

劉光珍教授立足中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，從本治療，破解蛋白尿、血尿關(guān)鍵病機(jī)；立足中西醫(yī)互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，標(biāo)本兼治，增效減毒；急則治標(biāo)，從標(biāo)治療，緩解癥狀。

2.1 從病機(jī)論治

2.1.1 從本治療

熱毒壅盛，灼傷腎絡(luò)證：瀉火解毒、清心利尿。用于火毒證，因上呼吸道感染，扁桃體炎等感染誘發(fā)或加重的慢性腎臟病患者。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，咽痛，尿血加重或有血淋、熱淋，舌紅苔黃燥。其常用藥有雙花，生地，連翹，玄參，蒲公英，地丁，牛蒡子，黃芩，竹葉，燈芯草，白茅根，藕節(jié)等。

濕熱壅盛，瘀阻腎絡(luò)證：清熱利濕、活血通絡(luò)。用于濕熱證，病情經(jīng)常反復(fù)發(fā)作者。臨床表現(xiàn)為：尿濁，口干口苦，乏力，舌紅絳，苔黃膩。其常用藥有梔子，黃芩，柴胡，小薊，通草，蛇舌草，鬼箭羽，生地，竹葉，白茅根，赤芍，澤蘭葉等。

血熱瘀阻，營(yíng)陰不足證：涼血清熱、養(yǎng)營(yíng)解毒。用于血熱證，病情進(jìn)展型者。臨床表現(xiàn)為有瘀斑瘀點(diǎn)，尿赤，紫斑，口干不欲飲，舌紅絳少苔。其常用藥有赤芍，丹皮，紫草，澤蘭葉，生地，玄參，麥冬，連翹，水牛角，牛膝等。

濕瘀互阻，腎氣虛弱證：利濕活血、補(bǔ)腎固攝。用于濕瘀兼腎虛證，慢性腎臟病的進(jìn)展期者。臨床表現(xiàn)為腰困，乏力，尿濁，尿頻，口淡不渴，有瘀點(diǎn)齒痕，舌淡苔白膩。其常用藥為小薊，茜草，蛇舌草，穿山龍，冬葵子，桑螵蛸，萆薢，菟絲子，桑葚子，川斷等。

瘀阻脈絡(luò)，腎微癥瘕證：活血通絡(luò)，化瘀消癥。用于瘀血證，慢性腎臟病病程日久不愈者。臨床表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔白。其常用藥為桃仁，生蒲黃，牛膝，赤芍，莪術(shù)，雞血藤，水蛭等。

2.1.2 從“標(biāo)”治療

水濕壅盛，全身泛溢：利水消腫、益肺運(yùn)脾助腎。用于水腫中重度，腎病綜合征者。臨床表現(xiàn)為顏面、四肢水腫，胸腹水，尿少，腹脹，舌淡苔白滑。常用藥為黃芪，防風(fēng)，白術(shù)，防己，冬瓜皮，桑白皮，葶藶子，大腹皮，澤蘭葉，雞血藤，地龍，通草等。

肝腎兩虧，筋骨失養(yǎng)：補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)壯筋骨。用于肝腎兩虛證，慢性腎臟病病程日久者。臨床表現(xiàn)為肝腎兩虧，筋骨痿軟，腰膝酸軟，乏力，舌淡苔白。常用藥為杜仲，川斷，牛膝，狗脊，木瓜，千年健，五加皮等。

濕阻氣滯，腎虛失濡：行氣導(dǎo)滯、補(bǔ)腎通便。用于濕盛腎虛便秘，慢性腎功能衰竭階段者。臨床表現(xiàn)為腹脹，納呆，便結(jié)難解，腰困，尿頻，舌淡苔白膩。常用藥為炒檳榔，枳實(shí)，木香，萊菔子，肉蓯蓉，鎖陽(yáng)，厚樸，蒼術(shù)等。

心脾兩虛，氣血不足：健脾養(yǎng)心、補(bǔ)氣生血。用于氣血兩虛證，腎性貧血者。臨床表現(xiàn)為乏力，氣短，頭暈，失眠，面色不華，舌淡苔白。常用藥為黃芪，當(dāng)歸，阿膠，制首烏，茯苓，百合，炒棗仁，龍眼肉，夜交藤，黨參等。

脈絡(luò)瘀阻，肝陽(yáng)上亢：活血通絡(luò)、平肝潛陽(yáng)。用于絡(luò)阻陽(yáng)亢證，慢性腎臟病腎性高血壓者。臨床表現(xiàn)為頭暈頭悶，耳鳴，煩躁，心悸，舌質(zhì)紫暗，苔白。常用藥為柴胡，天麻，鉤藤，牛膝，羚羊角，菊花，黃芩，川芎，地龍，磁石等。

2.1.3 標(biāo)本兼治

陰精虧損，虛火旺動(dòng)：補(bǔ)腎填精、滋陰降火。用于陰虛火旺，慢性腎臟病大劑量激素治療階段者。臨床表現(xiàn)為五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈，失眠、心悸、盜汗，腰困，舌尖紅少苔。常用藥為生地，玄參，麥冬，五味子，女貞子，旱蓮草，炒棗仁，地骨皮，知母，山茱萸，龜苓膏，百合等。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)，毒火內(nèi)熾：清熱利濕、降火解毒。用于濕毒證，慢性腎臟病大劑量激素治療階段者。臨床表現(xiàn)為潮熱，痤瘡，口瘡，口干口苦，尿赤，舌紅絳，苔黃燥，起芒刺。常用藥為梔子，黃芩，土茯苓，白鮮皮，野菊花，地丁，蒲公英等。

肺脾兩虛，衛(wèi)外不固：健脾養(yǎng)肺、益氣固衛(wèi)。用于慢性腎臟病易感者，或已用免疫抑制劑者。臨床變現(xiàn)為乏力，氣短，多汗，易感，納呆，便溏，舌淡苔白。常用藥為黃芪，防風(fēng)，炒白術(shù)，炒山藥，蒼術(shù)，黨參，蒼術(shù)，柴胡，桂枝，白芍等。

脾腎兩虛，精微下瀉：健脾益氣、補(bǔ)腎固攝。用于久病先后天俱虛者，慢性腎臟病中西醫(yī)結(jié)合治療后期階段者。臨床表現(xiàn)為疲乏無力，腰膝酸酸，遺精，便溏，舌淡苔白。常用藥為黃芪，防風(fēng)，炒白術(shù)，黨參，穿山龍，桑螵蛸，茯苓，炒山藥，益智仁，烏藥，菟絲子，桑葚子等。

2.2 從癥狀治療

西醫(yī)主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能衰竭，三個(gè)方面也可以從中醫(yī)角度辯證論治。例如蛋白尿可從健脾益氣、升清降濁角度出發(fā)等，血尿可從瀉火解毒、涼血止血的角度出發(fā)等，腎功能衰竭可從活血瀉濁角度出發(fā)等?？蓪⒐庹浣淌诘挠盟幙偨Y(jié)為一下幾類：

2.2.1 蟲類藥

慢性腎臟病低蛋白血癥，高粘狀態(tài)，腎靜脈血栓形成，腎小球硬化，小管間質(zhì)纖維化，與中醫(yī)久病入絡(luò)，頑痰死血留而不去，腎微癥瘕相似，活血化瘀之川芎、赤芍、丹參等力顯不足，可遣選入絡(luò)搜邪之水蛭、地龍、穿山甲、蟄蟲等藥，但因慢性腎臟病多病程日久，脾腎虧損，肝腎不足，氣血兩虛，氣陰兩虛已顯，故蟲類藥劑量應(yīng)小，或配合扶正之品共用。

2.2.2 涼血化瘀藥

基于溫病“涼血散血”理論，從涼血化瘀立論，如赤芍、丹皮、澤蘭葉、蛇舌草、穿山龍、丹參等藥物，具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)，抗凝、預(yù)防血栓、改善腎臟循環(huán)、保護(hù)基底膜與足細(xì)胞等作用，具有創(chuàng)新性。

2.2.3 活血化瘀藥

《金匱要略》云：“血不利則為水”，《素問》云：“瘀血不去，其水乃成”。臨床以活血利水治療慢性腎臟病，治療蛋白尿療效顯著，如川芎、當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花、莪術(shù)等。

2.2.4 祛風(fēng)勝濕藥

濕邪久留或風(fēng)濕擾絡(luò)證，應(yīng)用芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕之品難于取效時(shí)，可選祛風(fēng)勝濕之品，如羌獨(dú)活、雷公藤、青風(fēng)藤、豨簽草、昆明山海棠等，具有抑制免疫性炎癥等作用。

2.2.5 清熱解毒藥

熱毒之邪易誘發(fā)或加重慢性腎臟病病情，早期熱毒癥宜用雙花、連翹、野菊花、地丁、蒲公英等，中后期之火毒證宜用黃芩、黃連、梔子以直折瀉火解毒，應(yīng)佐以養(yǎng)陰生津藥，但咽喉或扁桃體炎應(yīng)加桔梗、板藍(lán)根、牛蒡子。

2.2.6 健脾補(bǔ)腎藥

脾氣虛弱、腎精不足或脾腎兩虛證者，臨床應(yīng)用較多的有四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、二至丸、以及菟絲子、山茱萸、枸杞子、桑葚子、另外芡實(shí)、金櫻子、沙苑子合縮泉丸等收澀固精藥，均應(yīng)在水腫已退或無水腫的蛋白尿患者方有效。

2.2.7 活血利水藥

“血不利則為水”，血瘀水停應(yīng)用澤蘭葉、益母草、川牛膝等品，解決高凝高粘狀態(tài)、預(yù)防腎靜脈血栓、腦梗、肺栓塞等。

2.2.8 關(guān)于黃芪降蛋白尿

臨床及現(xiàn)代藥理業(yè)已證實(shí)，黃芪能減少尿蛋白，劑量15～30 克為宜。文獻(xiàn)報(bào)道有用100-200 克劑量者，缺乏科學(xué)性，失去了辨證擇藥意義。①防止壅補(bǔ)（《景岳全書》“然其性味俱浮，純于氣兮，故中滿氣滯者，當(dāng)酌用”）腹水易氣滯腹脹、嘔惡、納差。②與激素聯(lián)合應(yīng)用易助火傷陰，加重激素致火旺之弊。③易感患者固表斂邪。

3 結(jié)語(yǔ)

慢性腎臟病嚴(yán)重威脅人類健康，其發(fā)病率持續(xù)上升，但人們對(duì)它的的知曉率、干預(yù)率和控制率均較低，慢性腎臟病是一復(fù)雜的進(jìn)行性病癥，其發(fā)病原因多樣，病程綿長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。而在其早期其慢性進(jìn)程往往潛隱性強(qiáng)，易被漏診和忽視。一旦其發(fā)展到一定程度，無論其病因?yàn)楹危洳〕潭紝⒊掷m(xù)進(jìn)行，直至進(jìn)入不可逆的終末期腎臟病。慢性腎臟病患者在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀前往往經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的無癥狀階段。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，早期的適當(dāng)干預(yù)能有效的延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，甚至防止終末期腎臟病的發(fā)生。特別是對(duì)于繼發(fā)性腎臟病，早期的防預(yù)尤為重要。劉光珍教授治療腎臟病多年，非常注重經(jīng)典理論和實(shí)踐指導(dǎo)臨床，如：“去菀陳莝、開鬼門、潔凈府?！?、“腰以上腫、發(fā)汗乃愈，腰以下腫、當(dāng)利小便?！薄盎钛?、“涼血散血”等。同時(shí)要注重辨證論治方法，本質(zhì)在病機(jī)，核心在辨證，關(guān)鍵在治法，重點(diǎn)在方藥，充分把握中醫(yī)整體觀，中醫(yī)只治“患病的人”，消除“病”之“證”，腎與五臟、三焦、衛(wèi)氣的關(guān)系復(fù)雜。更重要的是中西醫(yī)結(jié)合方法技術(shù)與中藥現(xiàn)代化研究成果的應(yīng)用，“微觀辨證”，增效減毒。