張勤修教授治療小兒鼻鼽經(jīng)驗(yàn)探析

朱雪霖，牟月，張勤修

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都)

0 引言

鼻鼽，西醫(yī)稱為變應(yīng)性鼻炎，是指患者接觸變應(yīng)原后引起的一種鼻黏膜非感染性炎性疾病，主要臨床表現(xiàn)為打噴嚏、鼻塞、鼻癢、清水樣涕[1]。近年來小兒鼻鼽的發(fā)病率越來越高，我國(guó)小兒的鼻鼽患病率為15.79%[2]。鼻鼽不僅危害著小兒的生理健康，對(duì)小兒的心理行為學(xué)也造成了一定的影響[3]。實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療小兒鼻鼽具有副作用小，療效持久，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛，療效肯定，值得推廣。

張勤修，二級(jí)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，四川省老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，張教授師從于國(guó)內(nèi)諸多著名西醫(yī)及各流派中醫(yī)專家，理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅于治療耳鼻喉科的常見疾病及疑難雜癥。張教授治療小兒鼻鼽有其獨(dú)特見解，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 外邪侵襲為標(biāo)

張勤修教授認(rèn)為外邪侵襲是小兒鼻鼽發(fā)病的外在因素。小兒異于成人，具有獨(dú)特的生理特性，其肺臟嬌嫩、脾常不足。《小兒藥證直訣》有云：“小兒五臟六腑，成而未全……全而未壯?！币庵钙渑K腑屬幼稚階段，臟腑未壯，陰氣不足，陽(yáng)氣未充，氣血未盛，神氣怯弱，該狀態(tài)稱為“稚陰稚陽(yáng)”。同時(shí)，“稚陰稚陽(yáng)”又揭示了小兒的病理反應(yīng)相較于成人有所差距，其生命力脆弱，抗邪能力差，更加容易遭受邪氣侵襲。小兒鼻鼽多于氣候突變時(shí)感受風(fēng)寒之邪發(fā)作，患兒肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒之邪趁虛襲入，肺氣不宣，則發(fā)為鼻塞不通，正氣欲驅(qū)邪外出，正邪相爭(zhēng)則表現(xiàn)為鼻癢劇烈、噴嚏頻發(fā)，患兒脾氣虛弱，運(yùn)化水濕功能失常，致使津液停聚，日久凝滯于鼻竅發(fā)為大量清水樣涕、鼻甲淡白腫脹。

1.2 肺脾氣虛為本

張勤修教授認(rèn)為小兒鼻鼽的發(fā)病與肺脾兩臟關(guān)系密切，病機(jī)多為肺脾氣虛。鼻鼽主要癥狀表現(xiàn)為打噴嚏、鼻塞、鼻癢、清水樣涕，雖皆為鼻部癥狀，然究其根本，在于肺脾兩臟。在生理上，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“肺主鼻，在竅為鼻?！狈螝馔ㄓ诒牵螝獬涫?，則肺與鼻相互協(xié)調(diào)，氣機(jī)通利；《醫(yī)方辯難大成》又指出：“鼻竅屬肺，鼻內(nèi)屬脾?！薄鹅`樞》中亦說到：“下者，脾也。”脾主運(yùn)化，升清降濁，脾氣健運(yùn)，則鼻得滋養(yǎng)，生理功能正常。在病理上，若肺功能失調(diào)，則易引發(fā)鼻病，正如《靈樞·本神》中所記載：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣?！逼馓撊跻嗫芍卤遣?，脾氣虛則氣血生化不足，鼻失所養(yǎng)，邪氣易侵犯口鼻，停聚鼻竅而發(fā)病。另外，根據(jù)五行相生關(guān)系，脾為肺之母，母病及子，脾氣虛則肺氣不足，通調(diào)水道功能失常，水濕停滯鼻竅而發(fā)病，由此可見，鼻鼽的發(fā)生與肺脾兩臟緊密相關(guān)。

基于肺脾與鼻的生理病理關(guān)系，以及小兒肺臟嬌嫩、脾常不足的生理特性，張教授認(rèn)為小兒鼻鼽多以肺脾氣虛為基礎(chǔ)，因感受外邪而發(fā)病。

2 治則治法

2.1 把握扶正為主，驅(qū)邪為輔的治療原則

鼻鼽屬于慢性發(fā)作性疾病，每感邪而發(fā)，單純驅(qū)邪雖可解刻下之癥，然治標(biāo)未治本。臨床上很多家長(zhǎng)反映，使用鼻用激素及西藥后患兒癥狀可得到明顯緩解，然一旦停藥后立即復(fù)發(fā)。因患兒正氣不足，肺脾氣虛，反復(fù)感受邪氣導(dǎo)致病癥反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。因此在治療小兒鼻鼽的治則上張勤修教授強(qiáng)調(diào)扶正為主，驅(qū)邪為輔?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“邪之所湊， 其氣必虛”，張教授亦認(rèn)為人體健康的先決條件，在于正氣存內(nèi)。正氣存內(nèi)，縱世間虛邪長(zhǎng)存，然邪不可干，故治療原則，總在培植正氣為主，祛邪為輔也。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛期，生長(zhǎng)發(fā)育賴以存于腎的先天之精氣，脾胃化生的水谷精氣以及肺吸納的自然清氣，對(duì)于小兒而言，先天之精既定，生長(zhǎng)發(fā)育以后天補(bǔ)給為要，后天給養(yǎng)又賴以脾肺所化生之氣，故以補(bǔ)益脾肺為主。故張教授提出治療小兒鼻鼽，應(yīng)內(nèi)補(bǔ)脾肺之氣為主，佐以驅(qū)邪，正氣充足，則邪不可干，病癥自愈。

2.2 運(yùn)用培土生金，治肺轉(zhuǎn)治脾的治療大法

扶正以內(nèi)補(bǔ)脾肺之氣為主，在補(bǔ)脾肺之氣上張教授主張運(yùn)用培土生金法，《石室秘錄》曰“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！备鶕?jù)五行的相生規(guī)律，土生金，脾為肺之母，脾有生肺之能。當(dāng)肺病而脾虛無以資肺，肺臟功能失調(diào)，則以補(bǔ)脾土之藥物，調(diào)補(bǔ)中土，充實(shí)后天之本，脾氣充足、氣血旺盛，則脾能散精上輸于肺，肺金得以滋養(yǎng)。因?yàn)楸趋純翰C(jī)多為肺脾氣虛，張教授強(qiáng)調(diào)在治療上可巧妙運(yùn)用培土生金法，治肺轉(zhuǎn)治脾，既可補(bǔ)益脾氣，亦能助肺宣發(fā)，以驅(qū)外邪，標(biāo)本兼治，則病癥自除。

3 遣方用藥

考慮到小兒鼻鼽的發(fā)生以肺脾氣虛為基礎(chǔ)，應(yīng)補(bǔ)脾調(diào)肺，在臨床上張教授善用參苓白術(shù)散加減，原方出自《太平惠民和劑局方》，由人參，蓮子肉，茯苓，薏苡仁，山藥，砂仁，白扁豆，桔梗，炙甘草，白術(shù)諸藥組成，有益氣健脾，滲濕止瀉的功效，主治脾虛濕盛證?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其用于鼻鼽也具有顯著的療效[4]，參苓白術(shù)散用于治療小兒鼻鼽，主要取其培土生金之效，以補(bǔ)脾為手段而達(dá)到療肺之目的。因小兒形氣未充，肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，易受邪氣侵?jǐn)_，故選用人參以補(bǔ)脾肺之氣，扶正祛邪；白術(shù)、茯苓、甘草合人參為四君子湯，可益氣健脾，培補(bǔ)中氣，正氣盛則邪不可侵；小兒脾氣虛弱，運(yùn)化失常，水濕易于停聚，故予茯苓、山藥、苡仁、白扁豆等以達(dá)健脾祛濕之功；砂仁性溫，可化濕開胃；桔梗歸肺經(jīng)，宣肺利氣、通調(diào)水道，又可載藥上行，培土生金；炙甘草調(diào)和諸藥又可健脾和中。

小兒鼻鼽發(fā)病原因多為感受風(fēng)寒之邪，見惡寒發(fā)熱或惡風(fēng)汗出等太陽(yáng)表癥者，張教授在該方基礎(chǔ)上多加以麻黃、桂枝發(fā)散風(fēng)寒；鼻塞嚴(yán)重者加用石菖蒲、路路通、辛夷通鼻竅；小兒正氣不足，易反復(fù)感受邪氣，對(duì)于每年鼻鼽頻發(fā)的小兒，可酌加防風(fēng)、黃芪，合白術(shù)取玉屏風(fēng)散之功；小兒畏苦，抗拒服用中藥，可加用大量大棗改善中藥的苦味；小兒脾常不足，脾為后天之本，乃氣血生化之源，小兒生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，脾氣尚且虛弱，然負(fù)擔(dān)亦重，加之未規(guī)律地喂乳，飲食缺乏節(jié)制，易致脾胃功能失調(diào)，服用中藥后常引起飲食積滯內(nèi)停，腹脹不適，可加用建曲、焦山楂等健脾消食；小兒為純陽(yáng)之體，《醫(yī)學(xué)源流論》：“小兒純陽(yáng)之體，最宜清涼?！毙涸诎l(fā)病過程中，六氣易從火化，故風(fēng)寒之邪易于熱化，可加以薄荷、藿香等藥物疏散風(fēng)熱，以防傳變?！凹冴?yáng)”學(xué)說也揭示了小兒患病易趨康復(fù)的特點(diǎn)，由于小兒生長(zhǎng)旺盛，生機(jī)勃勃，“臟氣清靈”，對(duì)于各種治療措施的反應(yīng)靈敏迅速，“隨撥隨應(yīng)”，疾病更容易康復(fù)。因此張教授主張小兒用藥應(yīng)遵循以下三個(gè)原則：藥味宜少，藥量宜輕，服藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)。除此之外，選用藥材時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，盡量選用藥食同源的中藥材，不使用有毒性的藥物，避免肝腎功能損害。

4 驗(yàn)案舉例

楊某，男，8 歲。反復(fù)鼻塞、打噴嚏、流大量清涕3+年，加重2 天?；純好坑隼淇諝鈩t發(fā)病，觀其形體偏瘦，家長(zhǎng)訴平時(shí)易于感冒，較其他小孩少動(dòng)懶言。曾多次使用激素類噴鼻劑及口服西藥，可短期緩解癥狀，停藥后癥狀反復(fù)?，F(xiàn)癥見：鼻塞鼻癢不適，晨起打噴嚏，大量清涕，需隨身攜帶紙巾，惡寒，輕微咳嗽，無發(fā)熱，舌淡苔白膩，脈浮緩，眠可，大便時(shí)而稀溏，小便調(diào)。檢查：鼻粘膜色淡白，雙側(cè)下鼻甲稍腫脹，總鼻道見大量水樣分泌物。中醫(yī)診斷：鼻鼽- 肺脾氣虛證。處理：參苓白術(shù)散加減。處方：黨參8g，黃芪8g，茯苓6g，薏苡仁10g，山藥 10g，大棗 15g，白扁豆 10g，桔梗 4g，白術(shù) 8g，麻黃4g，辛夷8g，石菖蒲6g，路路通6g，炙甘草3g。水煎服，一日一劑，服藥6 劑后復(fù)診，打噴嚏發(fā)作次數(shù)減少，清涕量較前減少，偶有鼻塞，惡寒、咳嗽等癥狀較前緩解，檢查：鼻粘膜色淡紅，雙側(cè)下鼻甲腫脹較前緩解，總鼻道可見少量水樣分泌物。在原方基礎(chǔ)上去麻黃、路路通，加藿香8g，焦山楂10g，防風(fēng)6g，繼續(xù)服用6 劑后復(fù)診，訴鼻塞鼻癢、打噴嚏及流清涕明顯緩解，已無惡寒、咳嗽，較前活潑好動(dòng)，查體：鼻粘膜淡紅，雙下鼻甲腫大基本消失，總鼻道少量清水樣涕，予上方繼服6劑，囑患兒避免接觸過敏原，適寒溫，減少感冒。

按：患兒病程已有3 年余，因其年幼，正氣不足，肺氣虛衛(wèi)表不固，無力抵御外邪，故每遇冷空氣侵襲而發(fā)病，平素易于感冒。脾氣虛弱，氣血生化乏源，故見形體偏瘦，少動(dòng)懶言。針對(duì)該患兒以上癥狀，在治療時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)益肺脾之氣。吾師以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，方中黨參、茯苓、薏苡仁、山藥、白扁豆、白術(shù)、炙甘草等藥物共奏健脾祛濕之效，砂仁化濕行滯；桔梗宣肺利氣，載藥上行，培土生金；加以麻黃解表散寒，辛夷、路路通、石菖蒲通鼻竅，黃芪益氣固表，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，大棗調(diào)和藥之苦味，亦可補(bǔ)中益氣。服藥6 劑后復(fù)診，患兒表癥基本已解，去麻黃，加以藿香可解余邪，且可化濕醒脾。鼻塞有所緩解，辛夷、石菖蒲足以，路路通味苦，去之?；純涸V服藥后腹脹不適，加用焦山楂健脾消食。正氣不足，常年頻發(fā)感冒，加防風(fēng)配以黃芪、白術(shù)合為玉屏風(fēng)散益氣固表，預(yù)防復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

鼻鼽是耳鼻喉科的常見病，若其常年不愈，易伴發(fā)鼻竇炎、分泌性中耳炎等疾病[5]，需及時(shí)有效地治療以切斷其后續(xù)發(fā)展。中醫(yī)藥治療小兒鼻鼽歷史悠久，有著獨(dú)特的治療原則及方法[6]，在診治小兒時(shí)，張教授采取因人制宜的診療原則，注重結(jié)合小兒的生理病理特性，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，吾師常教導(dǎo)我們，在扶正的基礎(chǔ)上佐以驅(qū)邪，可達(dá)事半功倍之效。另外，張教授十分提倡“治未病”的思想理念，常常告誡患兒家長(zhǎng)，鼻鼽雖難以徹底根治，但若積極配合中醫(yī)的調(diào)攝理念，如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，外出旅游，舒暢情志，保持良好的作息及生活方式等，可適當(dāng)緩解鼻鼽發(fā)作時(shí)癥狀以及減少臨床復(fù)發(fā)率。