外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流及皮瓣移植治療踝部開放性骨折

阮友權(quán)，李攀，段春輝，康陽陽，王晨剛，吉星辰

（鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，云南 鎮(zhèn)雄 657200）

0 引言

隨著社會的快速發(fā)展，在交通事故、工傷、自然災(zāi)害等導(dǎo)致踝部開放性骨折明顯增加，由于踝部皮下軟組織覆蓋少，常合并軟組織缺損，創(chuàng)面污染嚴(yán)重伴有神經(jīng)、血管、肌腱損傷，在治療過程中極易發(fā)生創(chuàng)面感染、骨髓炎、骨折延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致患肢功能恢復(fù)不理想，甚至截肢。即使治療成功，患者也需多次手術(shù)，高額費用給患者家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)，同時可能會合并多種嚴(yán)重的功能障礙[1]。為救治此類患者，我們一期急診采用外固定支架取得骨折的固定，聯(lián)合VSD覆蓋創(chuàng)面，二期采用皮瓣轉(zhuǎn)移，使開放創(chuàng)面得到修復(fù)，為骨折愈合創(chuàng)造條件。減輕了患者的痛苦，縮短了住院時間，降低了醫(yī)療費用，獲得較為滿意的結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫡治?016年9月至2019年3月在鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院治療的26例GustiloⅢ型踝部開放性骨折患者資料，26例患者中，男19例，女7例，年齡18-71歲，平均48.7歲。受傷原因：高處墜落12例，車禍7例，機器損傷2例，重物砸傷5例。根據(jù)Gustilo分型，ⅢA型6例，ⅢB型17例，ⅢC型3例，開放性骨折傷后至手術(shù)時間平均5.2小時（2-11小時），第二次手術(shù)時間平均12.5天（6-22天）。隨訪時間8個月至2年，平均1年3個月。

1.2 治療方法

1.2.1 急診手術(shù)：入院后急診完善手術(shù)準(zhǔn)備，在椎管內(nèi)或者全麻下行清創(chuàng)復(fù)位固定手術(shù)。大腿根部上止血帶，徹底清創(chuàng)，用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底去除失活和污染嚴(yán)重的組織、異物，盡量保留骨質(zhì)、肌腱及周圍的軟組織避免破壞骨折斷端血供，評估肢體循環(huán)情況，如果動脈斷裂需一期修復(fù)，伴有缺損者則需行血管移植，保證充足的血液循環(huán)及靜脈回流。然后根據(jù)創(chuàng)面情況將骨折端顯露后，將鑲嵌在斷端的軟組織徹底清除，在直視下復(fù)位斷端、關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的位置及下肢的軸線，用復(fù)位鉗進行臨時固定，用克氏針、螺釘簡單固定斷端，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)腓骨骨折的情況進行解剖復(fù)位，并用鋼板內(nèi)固定，C臂透視復(fù)位滿意。用外固定支架跨踝關(guān)節(jié)固定，將環(huán)形外固定支架組裝好后，用半針或全針穿入患者的脛骨、跟骨內(nèi)，保證每個環(huán)上至少兩枚針交叉;組合式外固定支架的近端至少使用兩枚螺釘固定在脛骨前內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)端螺釘固定在跟骨內(nèi)側(cè)。檢查斷端穩(wěn)定性好，我們采用VSD（蘇州愛得）完全覆蓋創(chuàng)面，避免遺留死腔，在貼生物半透明膜前清潔、擦干創(chuàng)面，連接中心負(fù)壓裝置， 維持負(fù)壓在40 kPa左右，以敷料變硬為度。

1.2.2 二期手術(shù)：連續(xù)負(fù)壓吸引5-7天后拆除VSD，創(chuàng)面分泌物較多可給予多次清創(chuàng)后更換VSD負(fù)壓吸引，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用敏感抗生素。待創(chuàng)面肉芽新鮮，生長良好，無明顯膿性分泌物時，即做皮瓣移植。切除傷口處壞死的皮下組織及深筋膜，刮除或切除疤痕結(jié)締組織，如有死骨、壞死肌腱，給予清除。傷口用1/1000新潔爾滅浸泡5 min，再用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面大小、軟組織的情況及血管條件，選用不同皮瓣。本組選用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)位17例，脛后動脈踝上皮支皮瓣7例，腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣2例。

2 結(jié)果

全部皮瓣均成活。除1例傷口延遲愈合外，傷口愈合時間為20-45天，4例病人在傷后三月更換為鋼板內(nèi)固定，26例骨折愈合時間為3-11個月，無感染病例及骨外露病例發(fā)生，3例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能部分受限。隨訪結(jié)果按AOFAS評分為85分（70-92分），優(yōu)：19例，良5例，差2例。

3 討論

踝關(guān)節(jié)開放性骨折常見于高能量損傷，由于踝部軟組織疏松且肌肉覆蓋少，經(jīng)常伴有大面積軟組織缺損，影響骨折斷端的血液供應(yīng)，容易導(dǎo)致骨不連及感染等并發(fā)癥，骨和軟組織的損傷情況修復(fù)情況相互影響，治療的難點在于需要一個有利于骨折愈合和軟組織修復(fù)的解剖生理環(huán)境。及時進行復(fù)位固定是預(yù)后的重點，外固定支架作為處理開放性骨折的重要手段， 可以快速固定骨折斷端，一方面穩(wěn)定骨折，防止斷端再次損傷軟組織，同時改善血供，促進軟組織的修復(fù);另一方面創(chuàng)面的覆蓋降低局部感染的概率，為骨質(zhì)的血運重建和骨折的愈合提供條件[2]。

踝部GustiloⅢ型開放性骨折患者，軟組織損傷范圍較大，污染嚴(yán)重， 清創(chuàng)時難以徹底清除污染和壞死組織，急診修復(fù)軟組織比較困難。我們采用VSD將創(chuàng)面封閉與外界隔絕，保持負(fù)壓持續(xù)吸引，使創(chuàng)面內(nèi)的滲液、膿液和壞死組織徹底、及時引出，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，抑制細(xì)菌的生長繁殖;還提供了濕潤的愈合環(huán)境，有利于保持細(xì)胞的活力，促進生長因子的釋放，刺激細(xì)胞的增生，加快表皮細(xì)胞遷移的速度，促進創(chuàng)面的愈合[3]，為二期修復(fù)創(chuàng)造條件。

踝部GustiloⅢ型開放性骨折合并軟組織缺損范圍較大，若軟組織不能及時修復(fù)覆蓋骨折斷端，容易發(fā)生骨不連、延遲愈合、創(chuàng)面感染甚至骨髓炎及化膿性關(guān)節(jié)炎，所以處理軟組織的損傷與骨折斷端復(fù)位固定一樣重要。本組病例使用VSD負(fù)壓封閉引流，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮紅潤，生長良好后修復(fù)創(chuàng)面。二期修復(fù)創(chuàng)面相對容易，有充足的準(zhǔn)備時間，原來污染嚴(yán)重的創(chuàng)面已變?yōu)橄鄬η鍧嵉膭?chuàng)面，植皮或皮瓣移植后容易成活，感染率明顯降低。皮瓣選擇應(yīng)根據(jù)顯微外科手術(shù)適應(yīng)證的選擇原則，根據(jù)創(chuàng)面部位、大小、軟組織的情況及血管條件，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和脛后動脈踝上皮支皮瓣是修復(fù)踝部軟組織缺損的理想皮瓣。采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等轉(zhuǎn)移修復(fù)踝部軟組織缺損，具有血供可靠，血管蒂比較恒定、變異少；且切取不犧牲主要動脈，皮瓣蒂長，旋轉(zhuǎn)弧度大且靈活，手術(shù)操作簡單，易于切取且面積可較大，同時皮瓣供區(qū)大多可以直接閉合。

應(yīng)用外固定支架治療開放性骨折，Mathieu[4]等建議在情況允許的條件下，盡早由外固定轉(zhuǎn)為內(nèi)固定有利于骨折的早期愈合和功能恢復(fù)，但對于GustiloⅢ型踝關(guān)節(jié)開放性骨折，軟組織治療大多需要4-6周時間，此時骨折已開始愈合，大部分不需要更換為內(nèi)固定，所以本組病例僅10%再處理骨折更換為內(nèi)固定。

綜上所述，外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流及皮瓣移植治療踝關(guān)節(jié)GustiloⅢ型開放性骨折，一期外固定結(jié)合負(fù)壓封閉引流，能有效固定骨折斷端的同時進行軟組織創(chuàng)面修復(fù)，持續(xù)負(fù)壓引流，既避免急診皮瓣壞死、感染的風(fēng)險，又明顯縮短了二期皮瓣修復(fù)前漫長的治療過程，明顯改善患者的生活質(zhì)量，縮短治療時間。早期閉合創(chuàng)面，促進骨折愈合，提高患者的治愈率，減少乃至防止并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)操作簡單，再次手術(shù)率較低，骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，療效滿意，有極大的臨床應(yīng)用價值，值得在基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。