1例臨床藥師參與導(dǎo)管相關(guān)血行感染治療病例

劉月娥，王晨，陳思潔

（1.河北遵化市人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)室，河北 遵化 064200；2.河北遵化市人民醫(yī)院 婦科，河北 遵化 064200；3.河北遵化市人民醫(yī)院 兒科，河北 遵化 064200）

1 病歷資料

患者，女，84歲。主因間斷發(fā)熱14個(gè)月，氣管切開術(shù)后10個(gè)月于2017-10-11 8：00第八次入院?；厩闆r：患者高齡、癡呆，基礎(chǔ)疾病較多，高血壓、糖尿病、腦梗死后遺癥等病史，長(zhǎng)期住院ICU，長(zhǎng)期留置各種導(dǎo)管包括中心靜脈導(dǎo)管、氣管切開脫機(jī)困難等。臨床診斷：①膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎；②低鈉血癥；③2型糖尿?。虎芨哐獕?級(jí)；⑤冠心病；⑥心律失常。既往史：50年前因右側(cè)結(jié)核性胸膜炎行開胸手術(shù)；9年前行右側(cè)股骨頭置換術(shù)。無(wú)藥物、食物過敏史。治療過程：2017-10-11至2017-10-15患者病重，無(wú)發(fā)熱，需要維持液路，外周靜脈穿刺困難，左側(cè)股靜脈置管周圍無(wú)紅腫，中心靜脈導(dǎo)管繼續(xù)保留；患者意識(shí)障礙，不能自行排尿，尿道口無(wú)分泌物，尿管繼續(xù)保留；患者不能自行進(jìn)食，胃管繼續(xù)保留。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：6.0×109/L、中性粒細(xì)胞（NEUT）：57.4%、血紅蛋白（HGB）：95.00/L血小板計(jì)數(shù)（PLT）：185×109/L。2017-10-16 患者今日發(fā)熱，最高溫度39.5℃，已留取血培養(yǎng)?？紤]中心靜脈置管已留置較長(zhǎng)時(shí)間，不除外導(dǎo)管相關(guān)性感染，擬更換中心靜脈導(dǎo)管，今日分別行左側(cè)鎖骨下及右股靜脈穿刺術(shù)更換中心靜脈置管，由于患者長(zhǎng)時(shí)間留置中心靜脈置管，血管狹窄，置管困難，行原位置管術(shù)，留取導(dǎo)管頭送檢，同時(shí)加用美羅培南抗感染治療。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：10.72×109中性粒細(xì)胞（NEUT）：83.7%、（CRP）：87.30 mg/L。2017-10-17體溫最高39.2℃，無(wú)寒戰(zhàn)，給予冰袋物理降溫后，體溫下降。2017-10-18昨夜21：30體溫39.5℃，加用“替考拉寧”靜點(diǎn)加大抗感染力度，外周靜脈穿刺困難，左側(cè)股靜脈置管周圍無(wú)紅腫，中心靜脈導(dǎo)管繼續(xù)保留。2017-10-19患者病情重，持續(xù)冰毯物理降溫，體溫36.8℃，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：12.56×109中性粒細(xì)胞（NEUT）：74.8%血小板計(jì)數(shù)（PLT）：66×10^9今晨留痰培養(yǎng)及藥敏查找病原菌指導(dǎo)治療。2017-10-20今晨體溫37.8℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：10.51×109中性粒細(xì)胞（NEUT）：89.6%。2017-10-21查C-反應(yīng)蛋白：143 mg/L凝血四項(xiàng)基本正常，兩次血培養(yǎng)均為鮑曼不動(dòng)桿菌，導(dǎo)管頭培養(yǎng)亦為鮑曼不動(dòng)桿菌，臨床藥師會(huì)診建議停替考拉寧及美羅培南靜點(diǎn)，改為敏感的頭孢哌酮舒巴坦靜點(diǎn)。2017-10-22今晨體溫38.0℃，臨床藥師建議聯(lián)合米諾環(huán)素膠囊口服，加大抗感染力度。2017-10-24患者體溫36.8℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.89×109/L、中性粒細(xì)胞：80.3%、四次血培養(yǎng)顯示無(wú)致病菌生長(zhǎng)。臨床藥師建議停用全身給藥，可選擇抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防。

2 抗感染藥物

氯化鈉注射液100 mL+美羅培南1.0 g日三2 mL/min靜點(diǎn)。氯化鈉注射液100 mL+替考拉寧400 mg日一2 mL/min靜點(diǎn)。10.21-11.10氯化鈉注射液100 mL+頭孢哌酮舒巴坦3 g日三2 mL/min靜點(diǎn)。10.22-11.10鹽酸米諾環(huán)素膠囊 0.1 g q12 h鼻飼。

會(huì)診分析：患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染證據(jù)明確，患者美羅培南聯(lián)合替考拉寧抗感染治療5天，未能控制感染，結(jié)合病原學(xué)藥敏結(jié)果，可依藥敏結(jié)果針對(duì)性用藥。

2.1 目標(biāo)性抗生素應(yīng)用。導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物及藥敏結(jié)果一旦明確，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。患者導(dǎo)管及血培養(yǎng)均為鮑曼不動(dòng)桿菌，且對(duì)藥物的敏感性相符，考慮鮑曼不動(dòng)桿菌為此次患者的致病菌。

2.1.1 聯(lián)合用藥：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林舒巴坦或碳青霉烯類，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或氟喹諾酮類等。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；②以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素。三藥聯(lián)合方案有：舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）+多西環(huán)素+碳青霉烯類、亞胺培南+利福平+妥布霉素等。

國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)聯(lián)合多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功病例，但缺乏大規(guī)模臨床研究[1]。參考患者體溫及感染指標(biāo)升高的程度，既往多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌用藥經(jīng)驗(yàn)，給予患者頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素抗感染治療。

2.1.2 用藥療程：鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無(wú)植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10-14 d。若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長(zhǎng)療程：感染性心內(nèi)膜炎4-6周，骨髓炎6-8周，感染性血栓性靜脈炎4-6周[2-3]。該患者依據(jù)藥敏結(jié)果，更換頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素抗感染治療2天后，體溫降至正常，感染指標(biāo)較前下降，治療反應(yīng)好，于癥狀好轉(zhuǎn)后16天停藥。

2.2 全身抗菌藥物預(yù)防。不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。研究顯示，預(yù)防使用萬(wàn)古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率，即使患者處于嚴(yán)重免疫抑制的情況下亦不能表現(xiàn)出其預(yù)防優(yōu)勢(shì)，預(yù)防使用可能產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素的腸球菌；同樣，應(yīng)用替考拉寧亦不能減少CRBSI的發(fā)生，故認(rèn)為全身抗生素的使用可能對(duì)預(yù)防CRBSI并無(wú)益處[4-5]。此例患者長(zhǎng)期置管，長(zhǎng)期住院ICU，此次導(dǎo)管引起的血流感染為院內(nèi)常見致病菌。所以即使全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，也很難覆蓋導(dǎo)管可能引起的相關(guān)感染，且費(fèi)用高，長(zhǎng)時(shí)間全身應(yīng)用抗菌藥物的不良反應(yīng)也容易發(fā)生。

2.3 抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防。對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。在抗菌藥物的選擇上應(yīng)考慮到覆蓋可能引起導(dǎo)管感染的致病菌[6-8]。

用藥建議：結(jié)合藥敏結(jié)果及相關(guān)查閱資料，臨床藥師依據(jù)藥敏結(jié)果選擇了頭孢哌酮舒巴坦，因效果不理想，又采取了聯(lián)合米諾環(huán)素口服的方案，在用藥療程上，因患者為單純血流感染，治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陰性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10-14 d為宜，掌握適宜療程。在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染方面，建議避免全身給藥，給予導(dǎo)管封管預(yù)防[9-10]。

3 結(jié)論

臨床藥師參與感染病例會(huì)診，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參與藥物治療方案的制定，為患者提供個(gè)性化用藥建議，縮短了治療療程，給患者提供經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案。