護(hù)理結(jié)局分類(lèi)在我國(guó)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

晨陽(yáng)，王貴桃

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，祖國(guó)衛(wèi)生事業(yè)對(duì)于護(hù)理的專(zhuān)業(yè)性及認(rèn)可度逐漸提高，護(hù)理專(zhuān)業(yè)已不再是依托于臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，鑒于護(hù)士對(duì)描述和測(cè)量實(shí)踐結(jié)果的需求不斷增長(zhǎng)，護(hù)理結(jié)局分類(lèi)（Nursing Outcome Classification, NOC）的創(chuàng)建順應(yīng)了這一需要[1]。這些護(hù)理結(jié)局以反映病人狀態(tài)的變量概念表示，可通過(guò)臨床護(hù)理前后各項(xiàng)結(jié)局的測(cè)量值以得到相應(yīng)的連續(xù)型數(shù)據(jù)，有利于臨床護(hù)士分析和確定特定患者群體的結(jié)局狀態(tài)可能性，了解患者是否從所提供的護(hù)理服務(wù)中獲益，進(jìn)一步量化護(hù)理工作成果，進(jìn)而確定哪些可能是影響護(hù)理效果的因素，加以提防并改正，以利于提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 護(hù)理結(jié)局分類(lèi)概述

護(hù)理結(jié)局分類(lèi)始于1991年，美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院的研究人員在完成了廣泛的文獻(xiàn)綜述后，確定了受護(hù)理行為影響的患者結(jié)局和指標(biāo)，是目前世界上對(duì)于患者結(jié)局研究中最常用的術(shù)語(yǔ)。

目前我國(guó)常用的《護(hù)理結(jié)局分類(lèi)》（第3版）共包含功能健康、生理健康、心理社會(huì)健康、健康知識(shí)和行為、感知的健康、家庭健康、社區(qū)健康7個(gè)領(lǐng)域，領(lǐng)域下設(shè)有31個(gè)類(lèi)別，以及330項(xiàng)結(jié)局[2]。護(hù)理結(jié)局分類(lèi)采用Likert 5分度量尺度的方法。評(píng)定者可對(duì)護(hù)理措施實(shí)施前后的患者結(jié)局狀況做出評(píng)定。以評(píng)價(jià)護(hù)理措施的效益，體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)價(jià)值。國(guó)外主要用于臨床護(hù)理、社區(qū)保健、護(hù)理個(gè)案等護(hù)理措施敏感的領(lǐng)域，近年來(lái)已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)[3]。

護(hù)理結(jié)局（Nursing Outcome）即護(hù)理敏感性病人結(jié)局，指在一個(gè)連續(xù)體上測(cè)量的對(duì)護(hù)理措施有反應(yīng)的個(gè)體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知。護(hù)理結(jié)局與護(hù)理程序要素之間的關(guān)系[4]。

1.1 護(hù)理評(píng)估與護(hù)理結(jié)局

在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，每項(xiàng)護(hù)理結(jié)局中的各項(xiàng)指標(biāo)都可用于評(píng)估患者在疾病不同階段的行為、感知或狀態(tài)，但結(jié)局不是評(píng)估，更不能替代評(píng)估，評(píng)估是為了獲得患者的全部資料以推斷和決策臨床治療，沒(méi)有結(jié)局能替代評(píng)估所獲得的患者整體信息。此外，結(jié)局是在評(píng)估基礎(chǔ)上獲得的患者基線(xiàn)資料，作為實(shí)施護(hù)理措施前的患者結(jié)局現(xiàn)狀。

1.2 護(hù)理診斷與護(hù)理結(jié)局

其實(shí)許多護(hù)理結(jié)局與護(hù)理診斷所描述的是同一種狀態(tài)，包括患者及家屬的狀態(tài)、行為、感知。二者雖有類(lèi)似但結(jié)局不是護(hù)理診斷。護(hù)理診斷只是描述一個(gè)時(shí)間點(diǎn)下患者既有的或有可能改變的狀態(tài)，這種狀態(tài)一般是比臨床所期待的正向狀態(tài)低一點(diǎn)的，且護(hù)理診斷本身不會(huì)改變，只是觀察是否能通過(guò)采取護(hù)理措施來(lái)改善它們；而護(hù)理結(jié)局是關(guān)于病人（或家庭、社區(qū)）在該結(jié)局概念上的健康狀態(tài)，它是可以隨時(shí)間改變的一個(gè)連續(xù)體，這種改變可能是好的也可能是不好的，因而我們可以測(cè)得在任何時(shí)間患者的真實(shí)狀態(tài)，而在不同時(shí)間點(diǎn)上我們采取不同的措施所帶來(lái)的結(jié)局改變前后分值差，也正體現(xiàn)了臨床護(hù)理的效果，同時(shí)也證明了我們的護(hù)理工作是可以被量化的。

1.3 護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理結(jié)局

護(hù)理結(jié)局可以用于評(píng)估病人、家庭照顧者、家庭或社區(qū)的狀態(tài)，以評(píng)價(jià)護(hù)理措施的效果，具有護(hù)理目標(biāo)同樣的功能。但是，護(hù)理結(jié)局不是護(hù)理目標(biāo)。結(jié)局以概念的形式陳述，反映病人、家庭照顧者、家庭或社區(qū)當(dāng)下的一種實(shí)際狀態(tài)。結(jié)局是客觀的、可變的，不存在期望的目標(biāo)值，結(jié)局可能向好發(fā)展也可能向壞發(fā)展，護(hù)士可以在任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量患者當(dāng)下的狀態(tài)。目標(biāo)是良性正向的，且有時(shí)間限制，比較具體，相當(dāng)于某項(xiàng)結(jié)局中的某項(xiàng)指標(biāo)，因此二者雖功能相同，卻不可互換，但可以用指標(biāo)制定目標(biāo)。

2 護(hù)理結(jié)局分類(lèi)在國(guó)外圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，護(hù)理結(jié)局分類(lèi)系統(tǒng)已被全世界五十多個(gè)國(guó)家翻譯成多種語(yǔ)言并推廣，在英國(guó)、澳大利亞、德國(guó)、美國(guó)、巴西、西班牙、韓國(guó)等國(guó)家均進(jìn)行了本土調(diào)試及臨床實(shí)證研究，證明了NOC系統(tǒng)在臨床使用價(jià)值的可靠性及可行性。Seganfredo DH[5]的研究中，12名專(zhuān)家護(hù)士驗(yàn)證護(hù)理結(jié)果分類(lèi)中護(hù)理結(jié)果對(duì)于住院手術(shù)，臨床和危重患者中最常見(jiàn)的兩種護(hù)理診斷（感染風(fēng)險(xiǎn)和自我保健赤字）的護(hù)理結(jié)果，得出結(jié)論，NOC系統(tǒng)是評(píng)估和確定最佳護(hù)理實(shí)踐的可行替代方案。Silva MBD[6]在一所大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行縱向研究，對(duì)21名接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者的結(jié)局進(jìn)行量表數(shù)據(jù)采集，認(rèn)為NOC的使用可有效驗(yàn)證身體活動(dòng)受限的骨科手術(shù)患者的臨床康復(fù)進(jìn)展。相關(guān)學(xué)者的一項(xiàng)隊(duì)列研究中，通過(guò)對(duì)50名患者的5次圍術(shù)期評(píng)估，提出了與“圍術(shù)期定位損傷風(fēng)險(xiǎn)”這一護(hù)理診斷可能有關(guān)的5項(xiàng)護(hù)理結(jié)局分類(lèi)指標(biāo)，驗(yàn)證了圍術(shù)期使用護(hù)理結(jié)局分類(lèi)（NOC）這一標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言可以有效協(xié)助圍術(shù)期護(hù)士的臨床評(píng)估[7]。

3 護(hù)理結(jié)局分類(lèi)在我國(guó)圍術(shù)期護(hù)理中的研究現(xiàn)狀

3.1 以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)研究

張玉穎[8]認(rèn)為，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的分階段性護(hù)理干預(yù)可發(fā)現(xiàn)患者不同時(shí)期存在的或潛在的問(wèn)題，并實(shí)施針對(duì)性的早期護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)腹股溝斜疝行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后患者的康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量。邱秋麗[9]通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)護(hù)理模式和以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理模式在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的效果，從而得出，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理模式可有效緩解患者的疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量，并提出護(hù)理實(shí)施后的評(píng)價(jià)方案可對(duì)護(hù)理成效進(jìn)行動(dòng)態(tài)且能量化的反映；護(hù)理記錄表的建立能夠?qū)ψo(hù)理實(shí)施的過(guò)程清晰反映的結(jié)論。閆雪梅等[10]則為食管癌術(shù)后患者提供以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的多學(xué)科（MDT）合作延續(xù)性護(hù)理，使食管癌術(shù)后患者出院后的照護(hù)活動(dòng)得以有效延續(xù)，從出院前3天至出院后3個(gè)月，全面全程地為患者提供院外延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，對(duì)比了干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量和癥狀困擾情況及滿(mǎn)意度，認(rèn)為以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的MDT模式延續(xù)護(hù)理可有效提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，改善病人的癥狀困擾。夏振蘭等[11]構(gòu)建了以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的腰椎手術(shù)患者住院當(dāng)天、術(shù)前1d、手術(shù)日、術(shù)后1～3 d、術(shù)后4～10 d不同階段的臨床護(hù)理路徑，實(shí)現(xiàn)了從個(gè)案管理到群體化護(hù)理，為患者提供規(guī)范化、科學(xué)化的護(hù)理服務(wù)模式。同時(shí)培養(yǎng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，建立護(hù)士臨床護(hù)理思維，增加護(hù)理團(tuán)隊(duì)間的團(tuán)隊(duì)合作精神。

3.2 不同護(hù)理模式介導(dǎo)下的護(hù)理程序?qū)τ诨颊咦o(hù)理結(jié)局的影響

魏玲[12]通過(guò)對(duì)比連續(xù)護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理方法認(rèn)為，以院內(nèi)至社區(qū)家庭的專(zhuān)業(yè)化過(guò)渡型全程護(hù)理對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的日常行為能力康復(fù)及有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者護(hù)理結(jié)局及生活質(zhì)量的有效轉(zhuǎn)歸。陳文賢等[13]認(rèn)為無(wú)縫連接式護(hù)理模式針對(duì)改變正常排尿方式的泌尿造口患者的生活質(zhì)量和心理影響均起到正向的促進(jìn)作用，可加速患者院外康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)結(jié)局轉(zhuǎn)歸。晉慧芬[14]通過(guò)實(shí)現(xiàn)對(duì)重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者的病情觀察、呼吸道管理、用藥管理、營(yíng)養(yǎng)及心理監(jiān)控后，觀察患者結(jié)局指標(biāo)的改進(jìn)情況，包括氣管套管阻塞發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查，認(rèn)為優(yōu)質(zhì)護(hù)理可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合度，減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)患者結(jié)局轉(zhuǎn)歸。

3.3 不同疾病圍術(shù)期的護(hù)理結(jié)局指標(biāo)的構(gòu)建研究

李亮等[15]通過(guò)回顧性分析大連市某三甲醫(yī)院的400例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理文書(shū)，結(jié)合《護(hù)理結(jié)局分類(lèi)系統(tǒng)（第三版）》、半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談、文獻(xiàn)回顧方法、德?tīng)柗坪?xún)法，最終形成了包含一級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)18項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)36項(xiàng)的適用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理結(jié)局的評(píng)價(jià)體系。楊麗紅等[16]通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專(zhuān)家咨詢(xún)、課題組討論、德?tīng)柗坪?xún)等構(gòu)建了包含10項(xiàng)結(jié)局，58項(xiàng)指標(biāo)的肝癌圍術(shù)期護(hù)理結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，并對(duì)100例肝癌圍術(shù)期患者進(jìn)行實(shí)證研究，輔以《護(hù)理措施分類(lèi)（第5版）》規(guī)范實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理措施，使肝癌圍術(shù)期患者的結(jié)局得以真實(shí)反映量化，促進(jìn)臨床護(hù)理服務(wù)的改善。閆雪梅等[17]以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論框架，以護(hù)理結(jié)局分類(lèi)為內(nèi)容框架，通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法，構(gòu)建了胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)圍術(shù)期患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)體系，引導(dǎo)護(hù)理人員運(yùn)用最大的護(hù)理資源提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升，改善患者的結(jié)局及生活質(zhì)量。

4 護(hù)理結(jié)局分類(lèi)在我國(guó)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用展望

護(hù)理結(jié)局分類(lèi)自引入我國(guó)以來(lái)，為我國(guó)外科圍術(shù)期護(hù)理提供了更加可信可靠的護(hù)理新思維，一方面，提供以護(hù)理結(jié)局介導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性個(gè)體化護(hù)理措施可有效作用于患者的目標(biāo)結(jié)局，護(hù)理人員可通過(guò)量化的指標(biāo)考評(píng)護(hù)理措施的有效性；另一方面，臨床護(hù)士對(duì)于護(hù)理結(jié)局的評(píng)定更加規(guī)范、有效，以多種新模式介導(dǎo)的干預(yù)措施對(duì)于結(jié)局的影響也逐漸具體、指標(biāo)化，這相較于既往普及的常規(guī)護(hù)理措施所產(chǎn)生的結(jié)果更加規(guī)范、具體。但即便如此，護(hù)理結(jié)局分類(lèi)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用仍面臨不少挑戰(zhàn)。

4.1 本土標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言系統(tǒng)的缺乏

缺乏國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言的護(hù)理結(jié)局分類(lèi)會(huì)造成應(yīng)用時(shí)的解釋與理解偏差，導(dǎo)致同一研究對(duì)象可能因?yàn)椴煌氖褂脴?biāo)準(zhǔn)造成評(píng)價(jià)質(zhì)量的不統(tǒng)一，而對(duì)于結(jié)局評(píng)價(jià)的把控往往是研究結(jié)論的重點(diǎn)所在，本土化適于中國(guó)國(guó)情的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言亟待進(jìn)一步的開(kāi)發(fā)。

4.2 地域醫(yī)療水平的差異性

受經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平的影響，加之快速康復(fù)理念在外科圍術(shù)期中的應(yīng)用，適用于相同疾病圍術(shù)期的護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在應(yīng)用于不同醫(yī)療體系時(shí)也相較有異，因此，靈活使用護(hù)理結(jié)局分類(lèi)，將護(hù)理結(jié)局發(fā)揮至最大價(jià)值也是對(duì)臨床護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)考驗(yàn)。

4.3 觀念及教育的轉(zhuǎn)變

各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的引領(lǐng)者尤其是護(hù)理管理者，應(yīng)從觀念上深刻認(rèn)識(shí)到用數(shù)據(jù)量化護(hù)理工作的重要性，將護(hù)理的日常工作采用更加科學(xué)的護(hù)理結(jié)局分類(lèi)度量成就貢獻(xiàn)。從護(hù)理教育的層面上，更應(yīng)在學(xué)科建設(shè)上加入對(duì)護(hù)理結(jié)局分類(lèi)這一標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言的教學(xué)內(nèi)容，編制教材，使護(hù)生在接觸護(hù)理學(xué)科時(shí)就了解到護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言在護(hù)理日常工作中應(yīng)用與價(jià)值。