葉松教授辯治脂肪肝經(jīng)驗

楊海濤

(湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢）

0 引言

脂肪肝，是指因為各種因素導致肝臟脂肪代謝功能發(fā)生紊亂，使肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的一種疾病[1]。其發(fā)病機制目前還未完全明確，目前認為與糖尿病、肥胖、高脂血癥、代謝綜合癥、遺傳等危險因素密切相關[2]。且流行病學顯示其發(fā)病率越來越高。

葉松，男，湖北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師。第二批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人。從事脾胃病工作研究30余年，在中醫(yī)藥治療脂肪肝方面，療效顯著，對脂肪肝的病因病機、辨證論治有著自己的認識和體會，現(xiàn)將治療脂肪肝的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病名

我國傳統(tǒng)醫(yī)學無脂肪肝這一具體病名，歷代醫(yī)家根據(jù)該病的主要臨床表現(xiàn)將其歸屬于“肥氣”、“肝癖”、“脅痛”、“肝脹”、“傷酒”、“酒癖”、“酒疸”等范疇[3-4]。有關該病的文獻記載，最早見于《難經(jīng)·五十六難》：“肝之積，名曰肥氣”?！懊{痛”之稱始見于《素問·臟氣法時論》，文中著有：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”；另外，古代醫(yī)學對飲酒造成的危害也早有認識，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到的“酒風”為最早出現(xiàn)因酒后不慎感邪而致病的病名。清代秦昌遇在《癥因脈治》中記載：“酒疸之因，其人以酒為事……兼以膏粱厚味，互相蒸釀，則酒疸成之”，形象地指出了酒疸病因及其證候表現(xiàn)。

2 中醫(yī)病因

脂肪肝的病因多復雜，主要有酒食不當、勞逸失度、情志不調(diào)、久病體虛、先天稟賦不足等幾個方面，發(fā)生本病的機理，主要為肝脾腎受損，痰、濕、濁、瘀、熱蘊結(jié)肝體而發(fā)病[5-6]。常見病因多見于以下幾類：

（1）飲食失調(diào)

飲食因素是脂肪肝發(fā)病的關鍵因素之一，“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，系于內(nèi)則膏豐滿”。食而失運，水谷精微供過于求，堆積皮外則成肥胖，膏脂滯于肝，發(fā)生此病。

（2）過度飲酒

酒，其氣剽悍、性烈。古時醫(yī)家多認為，酒乃濕熱有毒之品。若飲酒過度，釀生濕熱毒邪，傷及脾胃肝膽，中焦或肝膽氣機壅塞阻滯，血運不暢，血絡瘀阻，久而久之，氣滯、痰濕、血瘀、酒毒等諸邪交結(jié)于脅下而發(fā)為此病。

（3）情志失調(diào)

肝主疏泄，肝具有疏調(diào)暢全身氣機的作用。肝臟性喜調(diào)達舒暢，而惡抑郁?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。意之為肝疏泄之功能，與水谷精微正化密切相關。肝失疏泄，脂濁、痰濕才得以內(nèi)生。情志內(nèi)傷，肝疏泄失常，肝郁而乘脾，則脾健運失調(diào)，水谷失于輸布，精微難以轉(zhuǎn)運，變?yōu)樘抵瑴诟?，阻滯氣機，血行不暢，最終肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)，閉阻肝脈，形成肝脹、積聚、肝癖等病證。

（4）勞逸失度

《溫熱經(jīng)緯》日：“過逸則脾滯，脾氣滯則少健運，則飲停濕聚矣”。肝主藏血、主筋，久坐久臥、好逸惡勞，飽食終日，缺少運動，均可致肝脾疏泄運化失常，氣血運行不暢，使痰、濕、瘀互結(jié)，導致脂濁等病理產(chǎn)物容易堆積體內(nèi)，積于肝而發(fā)此病。

（5）體質(zhì)因素

《丹溪心法》曰：“凡肥人多痰乃氣虛也”。肥人多為痰濕體質(zhì)，而肥甘厚膩易生痰濕，痰濕困脾，阻遏氣機，清陽不升，脾陽不振，脾氣受損，脾失運化，濕邪痰濁留滯于肋下，而導致脂肪肝的形成?；颊唧w質(zhì)因素不容忽視，尤其是痰濕體質(zhì)更易發(fā)病。

（6）久病體虛

久病體虛，正氣虧損，傷及脾腎，脾腎虧虛。疾病久治而難愈也可遷延至肝臟，腎為人體先天之本，脾胃為后天之本，脾主運化，腎主氣化。肝臟病則會影響脾胃的運行轉(zhuǎn)化功能及腎臟的蒸騰氣化功能，加之脾腎虧虛，而致體內(nèi)津液不得運化、輸布，聚積體內(nèi)形成痰飲，濕濁，氣血運行障礙，最后痰濕、瘀血蘊結(jié)于肝臟，終致疾病產(chǎn)生。

3 中醫(yī)病機

脂肪肝的形成被認為由以上多種因素所導致，但它的基本病理變化為起肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，濕濁痰瘀結(jié)于肝臟。病變部位主要在肝、脾、腎。而體陰而用陽”是肝臟的主要生理特性。若肝體損傷，肝無以用，則不能疏泄條達氣機，從而滋生濕邪、痰濁、淤血、邪毒等病理產(chǎn)物，則會更加損傷肝體，如此不斷反復。若脾氣不足，失于運化，腎氣虧虛，不能蒸化，氣不行則水停，水濕痰飲化生，久則積熱生瘀，最終導致濕、痰、濁、瘀、熱等諸邪交互博結(jié)，繼而傷肝。總之，各種病因如過食或偏食厚味肥甘，少動多坐，體型肥胖，或久病虛弱、脾胃虧耗，或焦慮抑郁日久等引起肝脾腎三臟功能失調(diào)，肝失疏泄、脾運不健、腎失氣化致痰濕等濁邪內(nèi)生，氣滯瘀停，久則化熱，最終氣濕痰瘀熱相互搏結(jié)，阻滯肝脈，積于脅下，則會發(fā)為此病。脂肪肝的病理性質(zhì)則為濕、痰、瘀、熱多相互為因，錯雜同病，而它們既是本病的病理產(chǎn)物，亦是本病的致病因素。它們交互博結(jié)，阻塞氣機，又影響血行，如此循環(huán)往復，纏綿難解。

本病總屬本虛標實，脾腎虧虛為本，濕、痰、濁、瘀、熱等為標。當本病發(fā)展變化時，可以發(fā)生虛實、氣血的病機變化。病性早期以實為主，至后期則以虛實夾雜為多。若患者其自身素來脾胃虛弱，易為酒食所傷，脾失健運，脾胃不能正常運行，其精微輸布失調(diào)，水濕濁邪化生，郁而化熱，則虛可變?yōu)閷崳蝗魸裉禎釤嶂皟?nèi)生，過勞過逸或情志失調(diào)，多因素作用，傷及脾胃，則實可變?yōu)樘摚商撝袏A實之證。在本病初發(fā)時，當屬病為氣分，主要以氣機失調(diào)為證機概要；疾病繼續(xù)進一步發(fā)展，氣停濕阻，日久化熱，可見濕熱內(nèi)生；病到后期，傷及于腎，不能蒸騰氣化，濕濁痰邪不能得消，氣機壅塞而致血瘀內(nèi)停，濕痰濁瘀積于肝臟，當為病在血分肝脾腎三臟功能失調(diào)，各種病理因素共同作用，而形成了本病。此時肝脾腎三臟虧虛，運化功能更差，濕、痰、濁、熱、瘀幾者錯雜為患，壅結(jié)更甚，故為本虛標實。

4 辨證論治

葉松教授經(jīng)過多年臨床觀察和經(jīng)驗總結(jié)，根據(jù)脂肪肝的臨床表現(xiàn)及體征特點，多從以下幾種證型論治：

（1）肝郁脾虛證

右脅部脹滿疼痛，每因情緒緊張、抑郁或煩躁惱怒誘發(fā)，噯氣食少，腹脹，便溏，腹痛欲瀉，乏力，胸悶，善太息。舌淡，邊齒痕，苔薄白或膩，脈弦細。證為肝氣不舒，橫逆犯脾，不能運化。治以疏肝解郁，健脾益氣。

方用逍遙散或柴胡疏肝散加減。藥物：當歸、茯苓、白術、白芍、柴胡、佛手、香櫞、延胡索、炙甘草。

（2）濕濁內(nèi)停證

右脅部脹滿，身體多胖，頭身肢體困重，精神倦怠懶動，脘腹痞滿或悶，惡心，小便少，大便溏。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。證為脾運不健，濕濁內(nèi)阻。治以健運脾胃，祛濕化濁。方用二陳平胃散加減。藥物：茯苓、白術、蒼術、薏苡仁、澤瀉、干姜、陳皮、厚樸、大腹皮、甘草。

（3）濕熱蘊結(jié)證

右脅肋脹痛，或灼痛，惡心嘔吐，納食欠佳，脘腹脹滿，肢體困重，煩熱口渴，飲水不多，或身目發(fā)黃，小便短少黃赤，泄瀉腹痛或便秘、大便不爽。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。證為濕熱蘊結(jié)，肝膽失疏，絡脈失和。治以調(diào)和肝脾，清熱化濕。方用龍膽瀉肝湯合茵陳五苓散加減。藥物：黃芩、茵陳、山梔、龍膽草、車前子、生地、澤瀉、竹茹、茯苓、豬苓、白術、半夏、陳皮、柴胡、夏枯草、川楝子。

（4）痰瘀互結(jié)證

右脅肋隱痛或刺痛，固定不移，納食欠佳，胸脘痞悶，面色晦暗黎黑，面頸部、胸臂或見血痣赤縷。舌暗有瘀點，苔膩，脈弦滑或澀。證屬痰氣交阻，血脈瘀滯。治以活血化瘀，祛痰散結(jié)。方用膈下逐瘀湯合二陳湯加減。藥物：桃仁、牡丹皮、赤芍、川楝子、生地、玄參、延胡索、川芎、當歸、香附、陳皮、半夏、茯苓、牡蠣、莪術、瓜蔞仁、炙甘草。

（5）脾腎兩虛證

右脅下隱痛，飲食大減，神倦乏力，腰膝酸軟，夜尿頻多，大便溏泄。舌淡，苔白，脈沉弱。證屬肝積日久，脾腎兩虛。治以補益脾腎，兼以祛邪。方用四君子湯合金匱腎氣丸加減。藥物：人參、白芍、赤芍、茯苓、白術、肉桂、熟地、黨參、茯苓、澤瀉、川芎、延胡索、牡丹皮、炙甘草。

5 典型案例

林某，男，38歲，2019年11月10日初診。患者以右脅肋部脹痛半月就診，1年前體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝，未予治療?，F(xiàn)癥：右脅肋部脹痛，形體偏胖，納呆，惡心厭油，脘腹痞滿，肢體乏力，睡眠欠安，小便黃，大便不爽，氣味臭噦，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。患者自訴偶有飲酒史，量不多，喜食肥甘厚味。輔助檢查：我院門診查肝功能：ALT68U/L，AST44U/L；腹部彩超：中度脂肪肝。中醫(yī)診斷為：肝癖病，辯證屬濕熱蘊結(jié)。西醫(yī)診斷：中度脂肪肝。治以清熱化濕，祛痰散結(jié)。處方：黃芩10g，茵陳15g，山梔10g，龍膽草6g，車前子 15g，生地 10g，澤瀉 10g，茯苓 15g，白術 15g，法半夏 10g，陳皮10g，柴胡 10g，夏枯草 30g，決明子 15g，延胡索 9g，雞內(nèi)金 10g，神曲10g，茯神10g，生甘草6g。水煎，每日1劑，分2次服用。并囑患者飲食控制，清淡飲食，適當運動，放松心情。14劑后，諸癥悉減，患者訴右脅肋部脹痛明顯減輕，精神體力、食欲較前改善，偶有腹脹，無惡心厭油等不適，小便顏色稍黃，大便較前通暢。仍守原方調(diào)治，繼服14劑，煎煮及服用方法同前，復診時諸癥基本已除，復查肝功能提示正常，腹部彩超：輕度脂肪肝。

按：患者平素飲食不節(jié)，過食膏梁厚味，損傷脾胃，致中焦脾胃運化失職，水谷精微不歸正化，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，蘊織成脂膏而過剩，飲食停積，導致“土壅”，故見形體肥胖。脾為中土，久則脾虛無以運化，土虛木乘，則肝氣郁結(jié)，日久氣滯化熱生瘀，且痰濕內(nèi)阻日久又可化生濕熱，熏蒸肝膽，導致“木郁”，肝膽脾胃濕熱內(nèi)生，故可見右脅部脹痛不適，小便黃，大便黏滯不爽，臭噦等癥。痰濕等病理因素日久壅塞氣機，中焦氣滯不行，則可見脘腹痞悶等不適，病情發(fā)展終致痰、濁、濕、熱等邪氣內(nèi)生，積聚于肝臟發(fā)為本病。治當清熱化濕，祛痰散結(jié)。方中龍膽草清瀉肝膽之實火；黃芩、茵陳、梔子、柴胡、夏枯草、決明子清瀉肝膽脾胃之實火；延胡索疏肝行氣止痛；“木郁”則開，肝氣調(diào)達，疏泄有常；茯苓、白術健脾益氣祛濕，祛標實之濕邪，又補脾胃先天之本；半夏、陳皮燥濕化痰；車前子、澤瀉清利濕邪；雞內(nèi)金、神曲健脾開胃，消食除脹，食積得消，“土壅”則疏，則膏脂得化，濁氣得降；濕熱日久傷及陰液，故又用生地清熱滋陰；茯神養(yǎng)心安神；生甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，清解肝熱、化痰祛濕，氣機暢達，濕無所聚，痰無所生，脂去血清，則諸癥自解。藥中病所，效果顯著。另外本病強調(diào)還應注重調(diào)護，要控制飲食，同時適當運動，調(diào)節(jié)情志，以防止病情反復。

6 結(jié)語

脂肪肝在臨床中越來越常見，目前西醫(yī)對脂肪肝尚未收到滿意療效，并無特效治療藥物。因此中醫(yī)學可發(fā)揮優(yōu)勢。葉松教授認為臨床中藥處方，必先明確其病機，強調(diào)辨病辨證相結(jié)合，方可療效顯著。且此疾病診治還需各家更多臨床經(jīng)驗的總結(jié)，為臨床提供更多診療思路。