徐學功治療冠心病合并焦慮抑郁驗方薈萃

王亦非，徐學功

（1.河南中醫(yī)藥大學附屬鄭州市中醫(yī)院研究生工作部，河南 鄭州；2.河南省鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州）

0 引言

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化引起的管腔閉塞或狹窄，而致心肌缺血、缺氧或者壞死，造成心肌代謝的供需失衡，它是威脅人類健康的首要疾病之一[1]。病因?qū)W研究證實，在冠心病發(fā)病過程中，焦慮抑郁成為影響心血管疾病預后的獨立危險因素[2]，國外文獻報道發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中合并焦慮抑郁發(fā)病率約為17%-47%[3]。中醫(yī)屬“胸痹”、“郁病”范疇，臨床多以心前區(qū)不適且伴有胸悶、興趣減退、喜怒善哭等特征。

心主血脈哪一方面的異常，均會引起另一方的異常，體現(xiàn)了兩者的病理互損關系。心主神明，肝主舒泄，情志活動與此兩者密切相關?！堆κ厢t(yī)案 求臟病》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏了?！苯鷱堝a純也認為“肝氣能上達，故能助心氣之宣通了?！币虼擞襞瓊危问栊?，肝郁氣滯化火，灼津成痰，氣滯或痰濁使血行失暢，致氣滯血瘀，痰瘀交阻發(fā)為胸痹心痛[4]。徐學功教授根據(jù)病人患病特點，將其分為肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、肝郁脾虛、氣虛血瘀四種證型，又因冠心病合并焦慮抑郁多有眠差的特點，導師在治療此病方面強調(diào)辨證論治的同時注意顧護患者睡眠情況?，F(xiàn)總結(jié)病案如下，以供同道參考。

1 病例

1.1 案1

孫某，女，56歲，2018年9月21日初診?；颊咭浴靶孛{疼痛半年余”為主訴來診，半年余前患者因心胸憋悶去外院就診，查冠脈CTA確診為“冠心病”，堅持服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片，此后患者常覺胸脅疼痛，息怒、善太息，飲食欠佳，睡眠較差，大小便尚可，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。辨證為肝氣郁結(jié)，治以疏肝解郁。導師予以柴胡疏干散加減治療。處方：柴胡25g，香附12g，川芎 15g，陳皮 15g，白芍 12g，枳殼 10g，甘草 6g，生龍骨 30g，生牡蠣30g，隨癥治之，用藥2周基本改善。

按：方中以柴胡功善疏肝解郁，用以為君。香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣止痛，二藥相合，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯，并增行氣活血止痛之效，共為臣藥。陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。生龍骨、生牡蠣調(diào)節(jié)人體陰陽平衡之氣。諸藥相合，共奏疏肝行氣、活血止痛之功。

肝主疏泄，性喜條達，其經(jīng)脈布脅肋循少腹。若情志不遂，則木失條達，則致肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利，因而見胸脅疼痛、胸悶。肝失疏泄，則情志抑郁易怒、善太息；脈弦為肝郁不舒之征[5]。肝氣郁結(jié)，經(jīng)脈不利，氣郁血瘀，不通則痛，故胸脅疼痛。木郁土壅，氣機失舒，故善太息。此類患者就診時一般認為是心絞痛發(fā)作，由于缺乏對冠狀動脈性心臟病的準確認識，常常胸悶后便心慌恐懼，唯恐延誤病機，此類病人胸悶有一明顯特點，胸悶發(fā)作后，外出游玩或運動后緩解，因此在治療過程中，適當?shù)募膊≈R普及也很重要。

1.2 案2

王某，男，62歲，以“胸痛2月余”為主訴于2018年11月初診，患者2月前勞累后出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，入院檢查確診為冠心病，患者因抗拒西藥，堅持服用丹參滴丸，效果一般。癥見：患者胸痛、胸悶，痛有定處，伴心悸失眠，急躁易怒，大小便可，納差，舌暗紅，脈弦緊。辨證為氣滯血瘀，治以行氣活血，導師予血府逐瘀湯加減治療。處方：桃仁12g，紅花9g，當歸9g，生地黃9g，川芎5g，赤芍6g，牛膝 9g，桔梗 5g，柴胡 3g，枳殼 6g，甘草 6g，生牡蠣 15g，生龍骨15g，隨癥治之，用藥10天后基本改善。

按：方中以桃仁活血祛瘀為君藥。當歸、紅花、赤芍、牛膝、川芎增強君藥祛瘀之功，同為臣藥，其中牛膝且能通血脈，引瘀血下行；柴胡疏肝理氣，升達清陽；桔梗開宣肺氣，載藥上行入胸中，合枳殼一升一降，開胸行氣，使氣行則血行；生地黃涼血清熱以除瘀熱，合當歸又滋養(yǎng)陰血，使祛瘀而不傷正，俱為佐藥。生龍骨、生牡蠣調(diào)和陰陽之氣[6]，甘草調(diào)和諸藥為使。各藥配伍，使血活氣行，瘀化熱清，肝氣舒暢，諸證自愈。

此證為胸部瘀血內(nèi)阻，氣機郁滯所致。胸部瘀血阻滯，不通則痛，故胸脅痛，痛有定處，如針刺，郁滯日久，肝氣不疏，則急躁易怒；氣血郁而化熱，擾動心神，故內(nèi)熱煩悶，心悸失眠，脈弦緊為瘀血之像。在治療此證時應注意氣血同治，以活血化瘀藥物為主，加以行氣之品，氣行則血行?；钛⑿袣馑幬镉忠缀膫幯室佑灭B(yǎng)血扶正之品[7]。另要升降同用，入胸中化瘀血，引血破血行瘀。若胸中痛甚者，可加丹參、田七活血止痛；若見氣滯胸悶者，加瓜蔞、薤白以理氣寬胸。

1.3 案3

王某 ，女，56歲，2019年3月24日以“驚悸失眠半年”為主訴來診，半年前患者因心肌梗死入院治療，經(jīng)介入治療后好轉(zhuǎn)出院，后患者間斷出現(xiàn)心慌、胸悶、驚悸，心情低落，情志抑郁，失眠多夢，膽怯易驚，納差，大小便尚可，舌苔白膩微黃，脈弦滑。辨證為肝郁脾虛，治以疏肝健脾，導師予溫膽湯加減治療。處方：清半夏6g，竹茹 6g，枳實 6g，橘皮 9g，白茯苓 5g，甘草 3g，珍珠母 5g，酸棗仁5g，遠志5g，隨癥治之，用藥半月余基本改善。

按：溫膽湯為《三因極一病證方論》中名方，臨床應用較多，但在治療此類疾病時，導師認為君藥應為竹茹，竹茹味甘，性微寒，功善清痰除煩。以半夏燥濕化痰，通降陽明為臣藥，陳皮理氣化痰，宣暢上焦，枳實行氣導滯，降泄下焦，茯苓滲濕健脾，使?jié)袢ザ挡簧?；佐以生姜、大棗調(diào)理中焦，甘草益氣和中，以珍珠母重鎮(zhèn)定驚[8]，以酸棗仁、遠志寧心安神，調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝健脾之功，使膽氣無滯，三焦通暢，元氣順達，中精之府復其柔和之性，則諸證可愈。

適應本證的患者，多因素體膽氣不足，后情志抑郁，而致肝失疏泄，脾失健運。肝屬木，喜疏泄而而抑郁，故常太息。脾屬土，主運化。木可疏土，土助木疏，肝膽疏泄失常，因而情志不暢，精神抑郁[9]。肝氣犯脾，脾氣虛弱，不能運化水谷，則膽怯易驚，失眠多夢。導致認為在治療冠心病時因詳細了解病人性格特點，如若患者本就膽小怕事，則盡量在告知病情嚴重程度時與家屬交流，以免造成莫大的心理負擔，而變生他病。

1.4 案4

李某，男，53歲，2019年4月11以“胸悶氣短2月余”為主訴來診，患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，活動后出現(xiàn)胸痛癥狀，常覺疲乏，頭暈、懶言，語聲低微，興趣減退，情緒低落，不愛運動，面色淡暗大小便正常，納差，舌淡暗，有瘀斑。既往冠心病病史2年。辨證為氣虛血瘀，治以益氣活血。導師予補心氣湯加減治療。處方：黃芪12g，人參3g，紅花10g，石菖蒲10g，薤白9g。

按：方中黃芪用量最大，為君藥，有時可用到20g，為此方的特點，加用人參增強補氣作用。紅花，辛、溫，歸心、肝經(jīng)，活血通經(jīng)，石菖蒲疏散開達，氣味芳香，其性走竄，入心經(jīng)，開心竅。薤白具有行氣導滯的功效，藥理提示薤白提取物可明顯降低血清過氧化脂質(zhì)，抗血小板凝集，境地動脈脂質(zhì)斑塊的作用[10]。幾種藥物聯(lián)合應用共起益氣活血之效。

胸痹多見于老年人。中老年人的生理特點是氣血漸衰，若此時內(nèi)傷七情，會更加損害患者心氣?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，氣虛推動血液無力，而致血液運行不暢，其多表現(xiàn)為氣虛與血瘀的雙重癥狀，而常常表現(xiàn)為神疲乏力、氣短懶言、胸悶、胸痛、心悸。在治療此證型的患者時，應注意告知患者保持心情舒暢，注意培養(yǎng)樂觀的情緒，精神愉快，則氣血和暢，有利于改善氣虛血瘀體質(zhì)[11]。

2 結(jié)語

冠心病合并焦慮抑郁，病位在心、肝、脾。情志病初起以氣機郁滯為主，氣機郁滯，首責于肝。由于心肝脾三藏在人體生理活動與心理活動中發(fā)揮重要作用，故情志內(nèi)傷多與此有關。焦慮抑郁與冠心病的關系是相互影響，故在治療冠心病過程中，注意調(diào)節(jié)、疏導患者得情緒問題會起到事半功倍的效果。