基于“八期理論”連方治療多囊卵巢綜合征不孕經(jīng)驗(yàn)分享

王蘊(yùn)含，連方

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，山東 濟(jì)南）

0 引言

連方教授現(xiàn)任山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生殖與遺傳中心主任醫(yī)師，為二級(jí)教授、博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，創(chuàng)建了全國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)首家獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)開(kāi)展人類輔助生殖技術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心。連方教授投身于婦科及生殖領(lǐng)域，專注于臨床、教學(xué)、科研工作長(zhǎng)達(dá)30余年，長(zhǎng)于中西醫(yī)結(jié)合診療婦科及生殖醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病。通過(guò)將臨床實(shí)踐與理論知識(shí)的緊密結(jié)合、不斷創(chuàng)新，在繼承“補(bǔ)腎調(diào)周法”的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出“八期理論”這一臨床治療理論及實(shí)踐方法。

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）為常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一，與內(nèi)分泌、代謝及遺傳等多種因素關(guān)系密切，與女性，特別是青春期及育齡期女性關(guān)系密切，近年來(lái)發(fā)病率呈一直呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。有研究統(tǒng)計(jì)，PCOS發(fā)病率高達(dá)18%[1]，其臨床表現(xiàn)以月經(jīng)不調(diào)、生殖功能障礙、高雄激素血癥（Hyperan-drogenism，HA） 、胰島素抵抗（ Insulin Resistance，IR）及糖脂代謝異常為著[2]。目前對(duì)于PCOS的關(guān)鍵病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚未得到明確結(jié)論。中醫(yī)古籍中雖然并未找尋到此病名的蹤跡，但通過(guò)綜合其臨床表現(xiàn)、病理特征等要點(diǎn)，可將其歸屬于“不孕”、“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”等范疇，從中汲取理論依據(jù)及經(jīng)典醫(yī)案等中的精華。根據(jù)女性既往的妊娠情況，可將不孕癥分為原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕。前者是指女子與配偶有正常性生活，同居1年未避孕而未孕者，其中從未有過(guò)妊娠者；后者則是指曾有過(guò)妊娠，未避孕而又1年未孕者[3]。不孕癥的診療涉及婚姻、家庭（甚至夫婦雙方家庭）及社會(huì)等多個(gè)領(lǐng)域，在政治、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等多方面影響下，越來(lái)越成為了現(xiàn)代中、西醫(yī)學(xué)，尤其是我國(guó)婦科及生殖領(lǐng)域需要面對(duì)的臨床疑難病癥之一?，F(xiàn)代研究顯示，補(bǔ)腎調(diào)周法平衡陰陽(yáng)，在改善女性生殖功能與內(nèi)分泌代謝方面的改善，療效卓然[4]。

1 “月經(jīng)八期”理論基礎(chǔ)

連方教授師承于南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授處，夏桂成教授博采其辭,乃擇可觀，于前人的理論及診療方案的基礎(chǔ)上提出“心-腎-子宮軸”理論[5]，以腎為主，心與腎相交合，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與子宮相關(guān)聯(lián)，才能有效地推動(dòng)正常的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化活動(dòng)，形成整套的女性調(diào)周系統(tǒng)，通過(guò)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化而達(dá)到平衡月經(jīng)周期的目的。夏桂成教授認(rèn)為——PCOS發(fā)病主要責(zé)于經(jīng)后期，關(guān)注的焦點(diǎn)應(yīng)聚焦于經(jīng)后期的陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)失常，“氤氳”之期腎陽(yáng)不足，腎陰癸水難以轉(zhuǎn)化達(dá)“重陰”，卵巢呈多囊樣改變，使得卵泡難以正常發(fā)育至成熟。提出腎虛為本病之本，治療當(dāng)重點(diǎn)著力于燮理陰陽(yáng)，補(bǔ)腎調(diào)周[6]。

腎藏精、主生殖，為人體的先天之本。如若腎精充足，腎氣充盛，沖任充盈到一定程度，則使體內(nèi)出現(xiàn)了一種精微物質(zhì)，男女皆有，此為“天癸”，可以促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖功能?！端貑?wèn)·至真大要論》“諸濕腫滿皆屬于脾”，脾為人體的后天之本，是氣血的生化之源。如果脾失健運(yùn)，影響到水液化生及其傳輸?shù)墓δ軙r(shí)，如果脾的傳輸功能受損，則致水液積聚而致水濕生痰?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨》：“五臟之病,雖俱能生痰,然無(wú)不由乎脾生。蓋脾主濕,濕動(dòng)則生痰,故痰之化,無(wú)不在脾；而痰之本，無(wú)不在腎”。PCOS所致不孕癥病人，素體多肥胖，痰濕瘀阻沖任胞脈，氣血瘀滯。從痰的生成而言，其責(zé)在脾、腎兩臟。脾腎功能失調(diào)，腎虛為核心，痰濕為其進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。朱丹溪在《丹溪心法·中風(fēng)》中首次將”肥白人多痰濕”作為觀點(diǎn)提出，并行進(jìn)一步的闡述，而恰恰有研究則闡述了胰島素抵抗及代謝紊亂，其發(fā)生的病理基礎(chǔ)即為痰濕體質(zhì)，剛好印證了這一理論[7]。連方教授認(rèn)為該病核心在于腎虛，其中多夾有痰濕，臨床治療當(dāng)以注重補(bǔ)腎調(diào)周的同時(shí)，輔以健脾燥濕化痰[8]。

而西醫(yī)學(xué)中對(duì)于女性月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)機(jī)制有著比較明確的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為月經(jīng)周期的節(jié)律性是在大腦皮質(zhì)的控制下，經(jīng)由“下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）”，通過(guò)細(xì)致的反饋調(diào)節(jié)，使得子宮內(nèi)膜在卵巢分泌的性激素作用下發(fā)生周期性變化而實(shí)現(xiàn)的[9]。中、西醫(yī)學(xué)中有關(guān)女性生殖軸的討論，具有一定的相關(guān)性，但這并不是簡(jiǎn)單的生理對(duì)應(yīng)關(guān)系，不能籠統(tǒng)的一概而論，但是實(shí)際上二者之間可以互為參考，相輔相成[10]。

“月經(jīng)八期”植根于夏桂成教授的中藥補(bǔ)腎調(diào)周法，在中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證論治的理論基礎(chǔ)上，以“經(jīng)水出諸腎”、“腎主生殖”及“腎氣-天癸-沖任-胞宮”為依據(jù)，結(jié)合月經(jīng)周期中的人體氣血陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化規(guī)律，與西醫(yī)學(xué)中的HPOA及女性卵巢卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的不同階段相輝映的一種中藥序貫療法。該法具有廣泛的實(shí)用性，既可從大局出發(fā)，系統(tǒng)的以月經(jīng)周期的全程調(diào)治，同時(shí)也可以根據(jù)病情變化，著眼于疾病發(fā)展至半程或者進(jìn)行到某一階段，針對(duì)性的進(jìn)行局部治療，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)周的理念。

2 補(bǔ)腎調(diào)周，分期論治

“八期理論”根據(jù)其不同的生理特點(diǎn)、陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化分為月經(jīng)期、經(jīng)后早期、經(jīng)后中期、經(jīng)后晚期、排卵期、經(jīng)前初期、經(jīng)前中期、經(jīng)前末期[11]。以下將以28天為一個(gè)月經(jīng)周期為例，介紹其分期論治的具體用藥方案。

月經(jīng)期：約為女性月經(jīng)周期的第1-3天，此時(shí)由重陽(yáng)轉(zhuǎn)至陰，治以活血調(diào)經(jīng)，使瘀去新生。經(jīng)后早期：約為女性月經(jīng)周期第4-8天，此時(shí)陰漸長(zhǎng)陽(yáng)漸消，以陰長(zhǎng)為主，治以滋陰養(yǎng)血，以陰佐陰。此兩期相合與西醫(yī)卵泡早期相應(yīng)。經(jīng)后中期：約為女性月經(jīng)周期第9-11天，此時(shí)陰長(zhǎng)水平有所提高，已達(dá)中等度水平，治以滋陰養(yǎng)血，佐以助陽(yáng)，此期與西醫(yī)子宮內(nèi)膜增殖早中期，優(yōu)勢(shì)卵泡前期相應(yīng)。經(jīng)后晚期：約為女性月經(jīng)周期第12-14天，此時(shí)陰長(zhǎng)已達(dá)近重的水平，需大量陽(yáng)為其基礎(chǔ)，治以滋陰助陽(yáng)，陰陽(yáng)同調(diào)，此期與西醫(yī)子宮內(nèi)膜增殖中晚期，優(yōu)勢(shì)卵泡后期，排卵前期相應(yīng)。排卵期：約為女性月經(jīng)周期第15-17天，此時(shí)呈“氤氳”狀氣血活動(dòng)，由重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，治以補(bǔ)腎活血，促新為主，此期與子宮內(nèi)膜增殖晚期，排卵期相應(yīng)。經(jīng)前初期：約為女性月經(jīng)周期第18-20天，此時(shí)排卵后由重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，陰漸消陽(yáng)漸長(zhǎng)，治以補(bǔ)腎助陽(yáng)，喚起陽(yáng)氣，此期與西醫(yī)子宮內(nèi)膜分泌期至胚胎著床“移行期”相應(yīng)，由血體至黃體。經(jīng)前中期：約為女性月經(jīng)周期第21-25天，此時(shí)陽(yáng)長(zhǎng)旺盛，治以補(bǔ)腎佐陽(yáng)，扶助陽(yáng)長(zhǎng)，此期與西醫(yī)子宮內(nèi)膜分泌期，黃體旺盛期相應(yīng)。經(jīng)前末期：約為女性月經(jīng)周期第26-28天，此時(shí)重陽(yáng)維持，血海充盈，治以助陽(yáng)健脾，疏肝理氣，此期與西醫(yī)子宮內(nèi)膜分泌期，黃體旺盛期相應(yīng)。

3 中西合璧，雙管齊下

月經(jīng)期：主要治以活血調(diào)經(jīng)，使瘀去新生，祛瘀為要。選用桃紅四物湯加川牛膝、益母草、澤蘭等。經(jīng)后初期：主要治以養(yǎng)血滋陰，以陰佐陰。選用二至天癸方合啟宮丸方加葛根、桂枝等，配合促排卵藥物。經(jīng)后中期：主要治以養(yǎng)血滋陰，助陽(yáng)為佐。選用二至天癸方合啟宮丸方加川斷、菟絲子、肉蓯蓉等，酌加戊酸雌二醇片、尿促性素注射液。經(jīng)后末期：主要治以滋陰助陽(yáng)，陰陽(yáng)同重。選用二至天癸方合啟宮丸方加紫石英、紫河車、杜仲、川斷、山萸肉等，酌加戊酸雌二醇片、尿促性素注射液。排卵期：主要治以活血補(bǔ)腎，促新為重。選用桂枝茯苓丸方加紅花、香附、川斷、當(dāng)歸、川芎等，酌加絨促性素注射液、GnRH-a。經(jīng)前早期：主要治以補(bǔ)腎助陽(yáng)，喚起陽(yáng)氣。選用參芪壽胎丸方重用杜仲、續(xù)斷，合地屈孕酮。經(jīng)前中期：主要治以補(bǔ)腎助陽(yáng)，維持陽(yáng)長(zhǎng)。選用參芪壽胎丸方合地屈孕酮。經(jīng)前晚期：主要治以助陽(yáng)健脾，疏肝理氣。選用參芪壽胎丸方加柴胡、山藥，合地屈孕酮。

4 醫(yī)案分享

患者，女，33歲，2019年8月5日初診。主訴：月經(jīng)后拖2年，未避孕未再孕3年?；颊呓?年月經(jīng)4-5月一行，月經(jīng)后拖，經(jīng)期5天，量中，色紅，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)（LMP）：2019年5月17日。2015年因計(jì)劃外于孕1+月行人工流產(chǎn)。G1P0A1L0。陰道B超示：雙側(cè)卵巢均探及大于12枚小卵泡，因患者個(gè)人原因未行性激素檢查。形體肥胖，痤瘡，汗毛較多，平素血壓偏高。納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白脈細(xì)。中醫(yī)診斷：不孕癥，月經(jīng)后期，證屬痰濕型；西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥，多囊卵巢綜合征。予：中藥二仙湯加啟宮丸方，加川牛膝15g，烏藥12g，12劑，水煎服，每日1劑；補(bǔ)佳樂(lè)1mg qd，10天；地屈孕酮片10mg bid，10天。2019年8月19日二診：服藥后月經(jīng)來(lái)潮，量可，色紅，無(wú)痛經(jīng)，LMP：2019年8月18日，舌淡苔薄白脈沉細(xì)。予：8月22日起服中藥二至天癸方加啟宮丸方，11劑，水煎服，每日1劑；來(lái)曲唑5mg qd，5天。2019年9月4日三診：LMP：2019年8月18日，查性激素示：促黃體生成素（LH）49.60mIU/mL，雌二醇（E2）：116pg/mL，孕酮（P）：1.13ng/mL，陰道b超示：內(nèi)膜1.03A（mm），左側(cè)見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑為1.75mm，雙側(cè)卵巢均探及大于12枚小卵泡。予：曲普瑞林注射劑（達(dá)必佳）0.2mg ih，st，桂枝茯苓膠囊4粒 tid，1天，9月5日起服中藥參芪壽胎丸方（連方教授經(jīng)驗(yàn)方：在壽胎丸的基礎(chǔ)上化裁而來(lái)，以補(bǔ)腎固沖為要，組成：黨參15g，黃芪 15g，炒白芍 9g、川斷 15g、麩炒白術(shù) 12g、菟絲子 15g、杜仲 15g、桑寄生 15g、醋香附 12g、山藥 15g、阿膠 11g，炙甘草 6g），白芍加至 15g，12劑，水煎服，每日1劑；地屈孕酮片 10mg bid，10天。2019年10月6日四診：停經(jīng)49天，偶有腰膝酸軟，舌淡苔薄白脈滑。查早孕三項(xiàng)示：：雌二醇（E2）410pg/mL，孕酮（P） 13.24ng/mL，人絨毛膜促性腺激素 （β-HCG）30008.00mIU/mL，陰道b超示：早孕（符合6w3d）。予：中藥參芪壽胎丸方杜仲加至18g，川斷加至18g，15劑，水煎服，每日1劑；地屈孕酮片 10mg bid，15天。2019年11月12日五診：腹部b超示：頸部透明層厚約0.16cm，提示：早孕（符合12W）。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上而言，連方教授靈活運(yùn)用“八期理論”，以補(bǔ)腎調(diào)周為治療總則，辨證與辨病有機(jī)結(jié)合，分期進(jìn)行辨證論治。但由于目前對(duì)PCOS的認(rèn)識(shí)尚不充分，此病仍為婦科及生殖醫(yī)學(xué)中的一大疑難病癥。但中醫(yī)中藥的治療對(duì)于此病有其獨(dú)到之處，臨床上以補(bǔ)腎調(diào)周法為確立診療方案的指導(dǎo)思想，辯證分期用藥后取得了明顯的療效。此病責(zé)乎肝、脾、腎三臟，本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，肝郁、瘀血、痰濕為標(biāo)[12]?！鞍似诶碚摗币笪覀冎＿_(dá)變，證治思路以順應(yīng)女性月經(jīng)周期規(guī)律、補(bǔ)養(yǎng)腎精為主，即是在中醫(yī)整體觀念及辨證論治思想的指導(dǎo)下，細(xì)究病情發(fā)展，抽絲剝繭，通過(guò)與月經(jīng)周期中的機(jī)體氣血陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律變化相結(jié)合，對(duì)月經(jīng)周期的全過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)治或者針對(duì)某一局部進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)周，活學(xué)活用以達(dá)到預(yù)防、改善乃至治療PCOS的目的。