5+3模式培養(yǎng)的全科醫(yī)生主導(dǎo)下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療改革實(shí)踐研究

郭發(fā)剛，孫甫，程興華，李亞軍（通訊作者★）

（1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/西安醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2.留壩縣玉皇廟鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，陜西 留壩）

0 引言

為解決看病難看病貴這一問題，自2010年起國(guó)家通過農(nóng)村免費(fèi)訂單定向培養(yǎng)的方式為基層輸送高素質(zhì)的5+3全科醫(yī)生[1,2]，從而增強(qiáng)基層醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，吸引患者回歸基層，開啟三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療資源利用模式。目前首批通過5+3培養(yǎng)的全科醫(yī)生已經(jīng)回到基層的工作崗位，但目前尚無(wú)5+3培養(yǎng)的全科醫(yī)生在回歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作后，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療改革情況的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本文以陜西省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在擁有5+3全科醫(yī)生前后同時(shí)期的患者數(shù)量進(jìn)行對(duì)比研究，并探討影響全科醫(yī)生引導(dǎo)基層醫(yī)療改革的因素，為強(qiáng)基層的政策及全科醫(yī)生的培養(yǎng)提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 資料及方法

1.1資料

通過HIS系統(tǒng)調(diào)取陜西省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自2018年01月01日至2018年06月30日無(wú)5+3全科醫(yī)生工作時(shí)門診患者數(shù)量以及2019年01月01日至2019年06月30日，有5+3全科醫(yī)生陜西省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。訪談20位既往不在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診患者其回歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的原因。本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

對(duì)照組2018年1月-6月，為無(wú)5+3全科醫(yī)生參與的傳統(tǒng)診療及管理運(yùn)作：醫(yī)院由1名經(jīng)過全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的中醫(yī)主治醫(yī)師，3名大專畢業(yè)實(shí)習(xí)生及4名護(hù)士參與運(yùn)作，沒有人員獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效。觀察組2019年1月-6月，為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在原有醫(yī)療基礎(chǔ)上按照5+3全科醫(yī)生要求做如下調(diào)整：制定人員獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效考核管理辦法、以老百姓需求為導(dǎo)向的藥品供應(yīng)的藥房整頓、無(wú)資質(zhì)人員全部退出醫(yī)療一線、開展門診、隨訪入戶雙線健康知識(shí)宣教、對(duì)不涉及生命體征的輕型慢性病急性并發(fā)癥開展救治。

2 結(jié)果

2.1兩年的就診人數(shù)對(duì)比

2019年1-6月鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月總就診人數(shù)、慢性病就診人數(shù)明顯高于2018年同期數(shù)據(jù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0）。見表1。

2.2兩年的業(yè)務(wù)收入對(duì)比

2019年1-6月鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月總收入、藥品費(fèi)、診療費(fèi)明顯高出2018年同期數(shù)據(jù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0）。藥占比在兩年的同期數(shù)據(jù)對(duì)比中基本相同，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

2.3對(duì)20名既往2018年無(wú)就診患者進(jìn)行過去未在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診原因及現(xiàn)在回到該醫(yī)院就診原因如下：1）未就診原因：缺乏高技術(shù)水平的醫(yī)生（8人提及）、交通不便（5人提及）、藥品不齊全（4人提及）、醫(yī)療設(shè)備落后（3人提及）。2）回歸就診原因：擁有高素質(zhì)全科醫(yī)生（12人提及）、周圍病友宣傳（2人提及）、藥品供應(yīng)齊全（4人提及）、服務(wù)體驗(yàn)好（1人提及）、服務(wù)具有可持續(xù)性（1人提及）。見表1。

3 討論

患者回歸基層是三級(jí)轉(zhuǎn)診制度得以實(shí)施的基本保障[3]，促使其回歸基層首先需要處理好其在基層無(wú)法滿足的服務(wù)需求。本研究發(fā)現(xiàn)，既往患者越過基層首診前往上級(jí)醫(yī)院就診原因主要因素有基層衛(wèi)生技術(shù)落后，其次是患者因交通不便，致使留守老人生病后子女會(huì)選擇將老人帶到其工作地就醫(yī)。另外慢病患者在上級(jí)醫(yī)院就診后，專家制定的用藥方案，在基層沒有藥品保障以及隨訪不能與上級(jí)專家同水平，致使患者逐漸對(duì)基層醫(yī)療失去信心。

該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院短期內(nèi)門診數(shù)量明顯較去年同期增長(zhǎng)接近200%。這種患者回歸基層現(xiàn)象說明我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的是成功的，其培養(yǎng)的全科醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平完全可以勝任基層百姓的健康需求。同時(shí)也反應(yīng)出我國(guó)的全科醫(yī)生制度可以為推動(dòng)三級(jí)轉(zhuǎn)診制度打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，適應(yīng)現(xiàn)在基層的醫(yī)療需求現(xiàn)狀。

從業(yè)務(wù)收入看，全科醫(yī)生在服務(wù)患者的同事也為醫(yī)院帶來切實(shí)的經(jīng)濟(jì)收益，這種效應(yīng)可以有效調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者及基層衛(wèi)生人員參與以全科主導(dǎo)的醫(yī)療新型模式改革的積極性。沒有收入增長(zhǎng)的改革會(huì)很難獲得單位同時(shí)及領(lǐng)導(dǎo)者的支持。因此全科醫(yī)生在開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)也要注意單位的經(jīng)濟(jì)效益。這樣才可以為全科醫(yī)生在基層主導(dǎo)醫(yī)療改革贏取更多的話語(yǔ)權(quán)，也為全科醫(yī)生扎根基層鋪墊好待遇保障的基礎(chǔ)。其次滿足患者除醫(yī)療技術(shù)需求以外的藥品、健康知識(shí)、就醫(yī)體驗(yàn)相關(guān)的需求。從而進(jìn)一步加深患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依賴程度，這些都有助于戒除患者無(wú)序就醫(yī)的不良習(xí)慣。

基層醫(yī)療設(shè)備短缺也是制約基層提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要原因，從上表可以看出藥占比在兩年數(shù)據(jù)比較中，并無(wú)明顯差異。這與該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有便攜式血糖儀、心電圖可以使用，余設(shè)備缺少或者無(wú)專業(yè)技術(shù)人員操作，致使業(yè)務(wù)檢驗(yàn)及影像檢查等業(yè)務(wù)無(wú)法開展有關(guān)。因基層自身資金力量有限，其設(shè)備的配備有待國(guó)家進(jìn)一步增加資金投入。

5+3全科醫(yī)生是我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)體制下質(zhì)量最優(yōu)、學(xué)歷最高的基層骨干醫(yī)療人才[4,5]。也是我國(guó)的最經(jīng)濟(jì)、最適宜解決老齡化人口健康養(yǎng)老及慢性病診療的承擔(dān)者。該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在其主導(dǎo)下開展的醫(yī)療改革，可以明顯提升患者對(duì)該醫(yī)院的就診信心并為醫(yī)院發(fā)展帶來經(jīng)濟(jì)收益。這從側(cè)面反映基層醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的滯后不單純由于人才匱乏所致，也與基層落后的管理方式以及醫(yī)療設(shè)備難以保障有關(guān)。同時(shí)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠短時(shí)間內(nèi)讓患者回歸基層也與5+3全科醫(yī)生在基層醫(yī)療中具有話語(yǔ)權(quán)有關(guān)。

因此要想讓全科醫(yī)生下得去、留得住必須賦予其更多的單位改革話語(yǔ)權(quán)[6,7]。否則全科醫(yī)生下沉基層、開展全科醫(yī)療業(yè)務(wù)時(shí)可能會(huì)受到制度的限制甚至是打擊、以及領(lǐng)導(dǎo)者的冷落（安排如公共衛(wèi)生崗位、檢驗(yàn)等非醫(yī)療崗位）、以及其高學(xué)歷威脅同事晉升而受到的排擠。以上現(xiàn)象會(huì)嚴(yán)重打擊5+3全科醫(yī)生在基層發(fā)揮主心骨的積極性、以及投身基層的熱情，同時(shí)也會(huì)催生其逃離基層的決心。這些問題也不得不引起管理者的重視。

總之，5+3全科醫(yī)生主導(dǎo)的基層醫(yī)療衛(wèi)生改革可以提高老百姓對(duì)基層機(jī)構(gòu)的信任度，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展不光在人才的培養(yǎng)，更重要的是在人才的使用和內(nèi)部管理的優(yōu)化，同時(shí)也需要加快硬件設(shè)備的保障。