健脾化濕藥在眩暈病的臨床運(yùn)用

董鈺甜，劉春瑩

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng)）

1 中西醫(yī)眩暈的研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究常認(rèn)為眩暈為癥狀的一種，不認(rèn)定為病名，眩暈是個(gè)人自覺頭暈、眼花、眼前發(fā)黑等，個(gè)人與周圍環(huán)境的共存感分離，出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)的暈亂感。根據(jù)眩暈癥狀的差異分為：周圍性眩暈，是由于內(nèi)耳迷路或前庭部以及前庭神經(jīng)顱外段病變引起，包括急性迷路炎、梅尼埃病等；中樞性眩暈，是指前庭神經(jīng)核、腦干、小腦和大腦顳葉病變引起的眩暈。眩暈病的發(fā)病原因常歸結(jié)于：耳石癥、梅尼埃病、腦部缺血改變、腦出血、頸部病變、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、藥物或毒物中毒、炎性脫髓鞘疾病等[1]。

中醫(yī)藥對(duì)于眩暈病根據(jù)其表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)患者自覺頭暈眼花，眼前發(fā)黑，視物顛倒旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)輕者閉目休息可緩解，嚴(yán)重者如受舟船晃蕩之苦，無(wú)法站立，

不穩(wěn)跌欲倒，甚者則有惡心、嘔吐、面色蒼白、汗出、跌倒等癥狀。

歷史沿革中關(guān)于眩暈病因的討論多有肝風(fēng)所動(dòng)、髓海不足、血虛、外邪等多種原因，漢代張仲景認(rèn)為“其人苦冒?！钡淖钪匾∫?yàn)樘碉嬎鶖_。

金元時(shí)期朱丹溪認(rèn)為“無(wú)痰不作?！?，《丹溪治法心要》卷二‘痰第十九’云：“痰入在舍，而拒其神，神不得而歸焉?！标P(guān)于痰飲的施治又云：“實(shí)脾土，燥脾濕，是治痰之本法也”[2]。

2 中醫(yī)對(duì)眩暈的論治

致眩暈發(fā)病的因素有多種，在此著重探討痰飲致病以及健脾化濕的運(yùn)用。脾在五臟屬土，應(yīng)長(zhǎng)夏之季，易受濕邪所擾，濕邪黏膩易阻滯氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)受阻之后，則血、津液運(yùn)行不暢，就容易釀生為痰，痰濕客于中焦，又反作用妨礙氣機(jī)升降。故痰濕中阻，氣血不行，不達(dá)頭竅，腦竅失養(yǎng)，神無(wú)所附，神明不安，眩暈錯(cuò)亂。痰飲致病阻礙中焦的氣機(jī)調(diào)暢，亦使其他官職之臟失職，故往往有伴隨癥狀，痰邪黏滯重著常伴有頭重昏蒙，阻滯中焦，導(dǎo)致氣機(jī)不通，因而胸悶、惡心，痰飲作祟，擾亂于胃，易嘔吐痰涎、飲食不佳，痰邪阻氣血，蒙蔽清竅，常伴多寐，中焦不清，升降失常，反映于舌脈即有舌苔白膩或厚，脈濡滑或滑數(shù)。

朱丹溪云：實(shí)脾燥濕為治痰之本，確實(shí)言辭精妙，健運(yùn)脾土，提升脾氣，以供運(yùn)化，氣機(jī)得通，化散痰濕，痰濕消散不阻氣機(jī)，前后相用，循環(huán)作用?！兜は畏ㄐ囊肪砣谌恕蔡岬綒馓搳A痰，火上挾痰，故中醫(yī)辨證，不可只言片語(yǔ)，而不顧其他，須從本論治，從標(biāo)入手，顧全兼證。健脾化濕方藥的臨床運(yùn)用在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，蒼術(shù)治濕，上下都可用。蒼術(shù)辛、苦、溫，歸脾經(jīng)、胃經(jīng)和肝經(jīng)，常用于濕阻中焦之證，泄瀉、水腫等；也可用于風(fēng)濕痹阻，腳氣痿躄；蒼術(shù)解表可用于風(fēng)寒夾濕的表證。朱丹溪醫(yī)案一則：一男子四十五歲，一日早起，忽然眼目無(wú)光，看不清事物，急急欲視，片之后刻見人，飲食減少，只能食平時(shí)一半，神情乏力，思慮倦怠，已病五日，脈象緩大，一息四至之上，從濕論治，選用白術(shù)三十克為君藥，黃芪六十克、陳皮二十克為臣藥，附子十克為佐藥，十付藥后效果明顯。此案足以見：脾虛濕阻對(duì)清竅之蒙，須從健脾化濕，佐以祛痰助陽(yáng)之法?；瘽裾哌€有厚樸，歸脾胃、大腸經(jīng)與肺經(jīng)，燥濕消痰的同時(shí)還能下氣除滿，往往與蒼術(shù)相須為用。以及健脾益氣補(bǔ)中焦之白術(shù)，治療脾虛有濕、腹脹水腫、泄瀉等癥效果顯著。更有黨參、黃芪及山藥等藥補(bǔ)脾虛、健運(yùn)中焦。再配與化痰藥陳皮、半夏、瓜蔞等，三者共效，辨證施治，針對(duì)痰飲致眩暈病的治法更是多見。另一則丹溪醫(yī)案載：一男子七十六歲，自訴眼目昏眩而頭重，胸悶、惡心、手足無(wú)力，時(shí)有吐痰連續(xù)，左手脈象散大，脈率緩，右手脈象緩大而寬，左右脈象重按皆呈無(wú)力，飲食稍稍有減少，微渴，大便三四日一行，與黃芪、人參、當(dāng)歸身、芍藥、白術(shù)與陳皮，濃煎作湯，服一年，精力如少壯時(shí)[3]。

可見對(duì)證和對(duì)癥同時(shí)兼顧，頭目暈重因中焦虛弱不運(yùn)而致，其為本，痰濕停留為標(biāo)，以黃芪、人參、黨參和白術(shù)等健脾運(yùn)氣，通過補(bǔ)其本，本固則助祛標(biāo)邪，再以陳皮理氣化痰為佐，治法方藥明了，效果可見。

本人在實(shí)習(xí)期間，亦見病例多人，其中記載一男子五十六歲，形體中等，自訴晨起時(shí)頭暈眼花，站立不穩(wěn)，欲有跌倒之狀，臥于床平躺閉目時(shí)，周圍事物旋轉(zhuǎn)感有所好轉(zhuǎn)，頭部位置改變或者睜眼時(shí)目眩嚴(yán)重，伴惡心干嘔，飲食不佳，平時(shí)大便四到五日一行，小便尚可，觀其面色蒼白，皮膚不溫偏涼，舌質(zhì)淡白，舌苔白膩，脈象濡緩。完善相應(yīng)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果均無(wú)明顯異常。醫(yī)案載：病人平素脾虛，中焦?jié)裥安换?，停留釀生痰飲，夾風(fēng)邪上擾精明之府，治風(fēng)痰多用白附子、天麻、僵蠶等，遂以半夏白術(shù)天麻湯加僵蠶、黨參。囑十四劑，煎湯作服。兩周后回診，自訴當(dāng)天服用癥狀明顯減輕，以后再服用，飲食口味品嘗滋味比之前良好，大便次數(shù)時(shí)間有所縮短，再看其脈象較之前有力，蒼白面色有所改善，此劑效果為佳。

可見眩暈病之脾虛濕，日久成痰，據(jù)丹溪經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)說(shuō)來(lái)，若痰在腸胃間，可用下法而愈，若濕痰，可用蒼術(shù)燥濕、白術(shù)健脾，體現(xiàn)健脾化濕之法；熱痰，則可用黃芩、黃連燥濕清熱，若熱邪深重，可用青黛清熱涼血等；寒痰常用二陳湯加減，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，茯苓利水除濕；風(fēng)痰用南星、白附子等祛風(fēng)伴化痰；老痰可用海浮石降逆化痰、瓜蔞仁祛痰理氣；食痰可用麥芽、神曲之類消食助運(yùn)化，祛濕化痰。

再見一則醫(yī)案：陳某，男，年近三十，平素飲食多厚味，飲酒喜食葷腥，性格多怒，一周前發(fā)作頭暈，眼前陣陣發(fā)黑，脘腹部隱隱發(fā)痛，時(shí)有口渴，不欲飲水，先有醫(yī)者，治風(fēng)為法，合并補(bǔ)血藥施治，未明顯改善癥狀，后半月疼痛逐漸加重，飲食越減，形體逐漸羸弱消瘦，脈象大而實(shí)，遂認(rèn)辨證為飲食痰積在脾胃兩經(jīng)，以半夏十五克、陳皮十五克、黃柏二十克、生甘草十克，蒼術(shù)十克、川芎十克、茯苓十五克、生犀角屑九克、牛膝、木通、芍藥各十五克，研為末，每次服十克，與姜汁共研，用沸水沖服，在飲食前服用，一日三至四次，半月后，頭暈有所緩解，數(shù)脈次數(shù)漸減，疼痛逐漸緩解，再診，去掉犀角，龜板三十克，當(dāng)歸二十克，服用同前。又服用半月余，飲食漸進(jìn)。這是因?yàn)槠剿睾裎叮撤e成痰，氣涌上沖，稍動(dòng)則大怒，頭竅不清，見頭暈發(fā)黑，因痰邪滯留，脾區(qū)腹部疼痛，氣不順，津液不流，口渴或否，先治風(fēng)并補(bǔ)血，并未除其根本，導(dǎo)致癥狀加重，再治究其病因，明確病位，化濕祛痰，再配伍川芎、牛膝、木通等藥通行氣血，再診時(shí)，根據(jù)癥狀合理加減，化濕祛痰偏于溫燥，易損陰液，故二診加龜板、牛膝，滋陰補(bǔ)血，故而漸復(fù)。

健脾化濕運(yùn)中焦治眩暈，亦見于一則蒲輔周醫(yī)案，劉某，男，四十三歲，患陣發(fā)性發(fā)暈、有旋轉(zhuǎn)性眩暈達(dá)六年余，站立不穩(wěn)，近兩年來(lái)癥狀加劇，眩暈的發(fā)作次數(shù)為現(xiàn)在每周發(fā)作二至三四次，且在每次發(fā)作之前，自訴感覺有一股熱氣從小腹上沖至頭頂，隨后發(fā)生周圍景物晃動(dòng)不停，自己身體旋轉(zhuǎn)難立，眼前驟然發(fā)黑，發(fā)作嚴(yán)重重則仆倒，但神志清楚。曾求診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診治為美尼爾氏綜合征，服西藥開始有效，后來(lái)隨時(shí)間漸長(zhǎng)漸無(wú)效，現(xiàn)癥為：頭暈微痛、眼目昏眩，發(fā)作時(shí)耳鳴，伴惡心嘔吐，胸悶煩躁，記憶力顯著減退，甚則有煩躁，心悸，短氣，口苦舌燥，大便干燥秘結(jié)，小便發(fā)黃，晨起吐痰。此人素常吸煙，其他無(wú)特殊嗜好。形體敦厚偏胖，面色發(fā)白不紅潤(rùn)，營(yíng)養(yǎng)中等，左手脈象沉弦，右手細(xì)滑，舌體偏胖，舌質(zhì)正紅，苔薄黃微膩。醫(yī)者云：綜合其癥狀特點(diǎn)，從根本出發(fā)，準(zhǔn)確掌握了病機(jī)和病因，以三因辨證、四診合參、八綱聯(lián)合來(lái)詳細(xì)分析病情，多方面考慮，對(duì)于本例，診斷為眩暈，可見陰虛熱郁夾痰，治宜養(yǎng)陰，清解郁熱和痰火，也就是清解少陽(yáng)之熱，平鎮(zhèn)厥陰之逆氣，瀉下陽(yáng)明之熱，可用溫膽湯加味：三克、竹茹六克、珍珠母（先煎）十五克、夏枯草九克、香附六克、白芍六克。服至三劑時(shí)，眩暈即止，發(fā)作時(shí)癥狀減輕，而后發(fā)作次數(shù)明顯減少。此為熱郁夾痰，溫膽湯解郁、化濕邪、降熱痰，使陰虛漸復(fù)，暈眩自止。

3 論治之本

正如醫(yī)者云：眩暈病中醫(yī)辨證總離不開肝腎，其病位在肝，其本源是腎?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝為厥陰風(fēng)木之臟，肝臟體陰而用陽(yáng)，陽(yáng)氣變動(dòng)則生風(fēng)，雖有外風(fēng)，但內(nèi)因?yàn)槎?，風(fēng)、痰、氣、火各有因素，但健運(yùn)中焦，化濕祛痰飲，為最常見的治法，且脾胃為后天之本，健運(yùn)中焦，如同鞏固身體之基礎(chǔ)，有益于扶助正氣，祛邪安體。