施杞教授另辟蹊徑以“熱毒致痹”立論認(rèn)識(shí)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

荊凱，張英杰，王上增★

（1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州）

0 引言

施杞教授為上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，石氏傷科主要傳人之一，其對(duì)于慢性筋骨疾病研究頗深，施老推崇中醫(yī)熱愛(ài)中醫(yī)，卻從不故步自封，強(qiáng)調(diào)“繼承不泥古、創(chuàng)新不離宗”，不僅用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)揭開(kāi)慢性筋骨病微觀機(jī)理、揭開(kāi)中醫(yī)藥具體發(fā)揮作用的神秘面紗，將“中醫(yī)神秘的黑箱變成了透明的白箱”，就傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)而言其亦通?！傲肀脔鑿健币元?dú)到視角重新編排認(rèn)識(shí)。在吾師王上增教授作為“第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床培養(yǎng)人才”拜師施杞教授并隨其學(xué)習(xí)總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，施杞教授以其幾十余載中醫(yī)思維診治RA的立論非常具有反常態(tài)的代表性，尤其對(duì)于RA急性活動(dòng)期診治，強(qiáng)調(diào)熱毒致痹而非“風(fēng)濕熱痰瘀”立論，前期以其“熱毒致痹”論診治RA取得肯定的臨床療效，現(xiàn)就施老“熱毒致痹”立論思想作一采擷，以望有助于臨床RA優(yōu)化診治，更望交流指正以促新。

1 首言“毒”之病因特性

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)概言“毒”乃為具有強(qiáng)烈致病性的一種邪氣。在《素問(wèn)·五常政大論》有載：“太陰在泉，熱毒不生，太陽(yáng)在泉，燥毒不生”，其所言“毒邪”并非單獨(dú)存在，而往往附屬于“五運(yùn)六氣”，五運(yùn)六氣作為“運(yùn)氣”學(xué)說(shuō)中心內(nèi)容，講求從運(yùn)與氣之間觀察“生治”與“承制”關(guān)系，也即氣候自身的“物候規(guī)律”變化與疾病發(fā)生的關(guān)系，由此窺見(jiàn)“毒”之所生所源當(dāng)有規(guī)律可尋，這也為以“運(yùn)氣推演”學(xué)說(shuō)治療“毒邪”所致病證提供了理論支撐依據(jù)[1]；清代醫(yī)家尤在涇云：“毒者邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”，無(wú)獨(dú)有偶，王冰在《金匱要略心典》中言：“毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為”，此二者所言概同理同意，以此為觀，“毒”乃諸多內(nèi)外病邪不解持續(xù)發(fā)酵滯留而生，邪極盛便生毒、化毒，“毒”邪與生之病邪性質(zhì)實(shí)為同類(lèi)，但其程度表現(xiàn)儼然加劇，如此而言似乎更符合RA尤其急性活動(dòng)期臨床表現(xiàn)?！岸尽弊鳛楦刂翱蓮耐鈦?lái)亦可內(nèi)生。外來(lái)客毒常與六淫癘氣為伍，毒附于邪并隨邪而入；內(nèi)源之毒則更多由臟腑功能失調(diào)而致“風(fēng)、火、痰、瘀”等病理因素釀生而成，并可持續(xù)存在于疾病發(fā)展演變過(guò)程中，這一定程度上就體現(xiàn)出起病緩慢而病情復(fù)雜、病勢(shì)纏綿的特點(diǎn)，治療也極為困難，這與RA特點(diǎn)亦是符合的，又如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言的其他自身免疫疾病，包括強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，往往亦是病情錯(cuò)綜復(fù)雜、纏綿難愈，治療頗為棘手，亦多屬兼“毒”為患所致[2]。

2 “毒”致痹學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)

當(dāng)前，著實(shí)而言，痹病學(xué)學(xué)科的發(fā)展是有進(jìn)步，但是明顯存在不愿打破或從未想著打破的牢籠囹圄，習(xí)慣以痹證的一級(jí)病名籠統(tǒng)概括甚或代替二級(jí)、三級(jí)具體疾病，不得不言，這在某種程度上禁錮了對(duì)痹病更深入的探討。當(dāng)前已公認(rèn)RA準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)當(dāng)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹證”中的“尪痹”，但對(duì)RA（尪痹）的病因病機(jī)的描述并不那么深刻，明顯停留在“表觀”，如國(guó)家中醫(yī)管理局所出臺(tái)的“尪痹”中醫(yī)診療方案中尚沿用“風(fēng)寒濕邪襲于關(guān)節(jié)筋骨、氣血痹阻”這一傳統(tǒng)病機(jī)，依舊游于傳統(tǒng)一級(jí)痹證的構(gòu)架內(nèi)，基于此病因病機(jī)的治則大法大體限于“祛風(fēng)散寒、除濕清熱、活血通絡(luò)”。如若細(xì)思，當(dāng)前教材、指南所言病機(jī)似乎為了迎合學(xué)術(shù)或者為保證醫(yī)者不犯學(xué)術(shù)錯(cuò)誤，所幸也少有人去觸碰既定“天條”，基于當(dāng)前病機(jī)立論，臨床診治收效是肯定的，但是否為最佳理論指導(dǎo)下的最佳治療方案有待商榷。試想，僅把“風(fēng)寒濕熱”歸屬為RA的病因，與其他病理機(jī)制所致的關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕免疫組織疾病相比，為何RA具有如此顯著的纏綿難愈特質(zhì)？為何骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞、血管炎繼發(fā)病變?cè)赗A中有相當(dāng)突出的表現(xiàn)？

有言“風(fēng)寒濕熱”久聚則“痰瘀凝聚、腐筋灼骨”而破壞骨質(zhì)，似乎差強(qiáng)人意，“筋骨痰瘀凝聚”病理狀態(tài)表現(xiàn)更容易在外傷所致疾患中找到痕跡，然，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段排除細(xì)菌誘發(fā)化膿感染，外傷所致病變的病理狀態(tài)下并不出現(xiàn)“腐筋灼骨”，如此推演，“風(fēng)寒濕襲、痹阻氣血”理論似乎只能用來(lái)對(duì)“痹證”整體共性致病因素作出解釋?zhuān)⒉荒軐?duì)RA（尪痹）作為二級(jí)疾病的主要病機(jī)特點(diǎn)作出合理細(xì)分。

然，施杞教授據(jù)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)典，強(qiáng)調(diào)“毒”邪是致痹的主要原因，也是其纏綿頑固難治的根源。當(dāng)然，這不是嘩眾取寵標(biāo)新立異，更不是憑空發(fā)揮對(duì)既定理論全盤(pán)推翻。在《千金要方》中載：“熱毒流于四肢，則歷節(jié)腫痛”；同樣，《外臺(tái)秘要》有言：“風(fēng)寒暑濕之毒因虛所致”；《諸病源候論》亦言：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足則熱，赤腫疼痛”。日本學(xué)者，漢方醫(yī)學(xué)代表吉益東洞[3]在《藥徵》中亦記載：“凡病，雖千狀萬(wàn)態(tài)，悉歸一毒，故其治也，但去其毒則病已”，于文中常涉及病因?qū)W上因“毒”致病，格外重視毒邪致病，并主張以毒攻毒，且不論以毒攻毒是否最佳方案，但其因毒致病論確有理論依據(jù)。施杞教授認(rèn)為無(wú)論外來(lái)客毒抑或內(nèi)源之毒，“毒”乃是關(guān)節(jié)筋骨病變的關(guān)鍵。

3 “熱毒”致痹特點(diǎn)

“熱毒”具有熱邪共有的“火”、“炎”特性，“熱毒致痹”則亦以熱象偏重為表現(xiàn)，尤其急性期癥見(jiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、伴見(jiàn)熱性全身癥狀如持續(xù)存在低熱、口干而渴、咽干疼痛、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生化亦呈現(xiàn)血沉加快、類(lèi)風(fēng)濕因子滴度升高等，同時(shí)發(fā)病迅速劇烈，種種臨床特征與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所言熱勢(shì)急迫、熱極生毒、熱蘊(yùn)為毒的熱毒致病理論相符合[4]。其又言，定要心中把控?zé)岫局斑^(guò)甚則傷及正氣，進(jìn)而機(jī)體呈現(xiàn)神疲乏力表現(xiàn)，也正是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所言“壯火食氣”。實(shí)際臨床中有些類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在急性活動(dòng)期可有關(guān)節(jié)怕冷表現(xiàn)，據(jù)施老學(xué)術(shù)思想，應(yīng)當(dāng)歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所言“陽(yáng)氣內(nèi)郁”，概因“熱毒”痹阻致陽(yáng)氣內(nèi)郁而不達(dá)關(guān)節(jié)。若誤認(rèn)為本身即為寒證，實(shí)為不妥，基于此，熱毒得祛，氣血重歸流通則“寒象”自除，此論則與胡蔭奇[5]所論有不謀而合之勢(shì)?；谑├稀盁岫颈浴闭摚扒鍩峤舛尽敝瓌t大法應(yīng)貫穿于RA治療全程，更是急性期活動(dòng)期治療關(guān)鍵，采取“解毒瀉毒”之截?cái)喾ㄖΥ炱滗h芒，阻斷熱毒演變趨勢(shì)以便病情得到速控。

4 “熱毒致痹”立論論治急性活動(dòng)期RA之法

4.1 論治總綱

觀施老用藥，其強(qiáng)調(diào)“祛毒以通痹”為主而非廣泛所采取的“利濕活血祛瘀”。對(duì)于RA尤其急性活動(dòng)期論治通常選方不外乎四妙散、羌活勝濕湯、獨(dú)活寄生湯等諸如此類(lèi)，然此些選方皆基于“風(fēng)寒濕熱痹阻氣血”立論，多半圄于既有理論框架。而施老更多以清瘟敗毒飲、仙方活命飲、四妙勇安湯、五味消毒飲、黃連解毒湯等類(lèi)古方為主遣方用藥，其言大寒解毒之劑先平甚者，則諸經(jīng)之火毒自無(wú)不安。

4.2 用藥心驗(yàn)

4.2.1 遣用蟲(chóng)蛇、藤類(lèi)藥物

蟲(chóng)蛇類(lèi)藥具備蟲(chóng)類(lèi)“靈動(dòng)迅速”特點(diǎn)及追拔沉混氣血之邪的特性，走竄搜剔性強(qiáng)[6]，正如古籍《臨證指南醫(yī)案》中所載“風(fēng)濕客于經(jīng)絡(luò)……，豈區(qū)區(qū)湯散可效……”，主張邪之留經(jīng)絡(luò)，必以搜剔之動(dòng)藥以攻通邪結(jié)。施老對(duì)于病程日久、急性活動(dòng)期發(fā)作RA，常于大寒解毒之劑中加入全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、地龍、烏梢蛇、露蜂房等以攻“毒結(jié)”。因藤類(lèi)藥具備“舒展蔓延”特性，亦具走經(jīng)絡(luò)而通結(jié)散阻，對(duì)于毒邪入絡(luò)而結(jié)，施杞教授則多在蟲(chóng)蛇靈動(dòng)機(jī)敏之藥主攻“毒結(jié)”同時(shí)加入藤類(lèi)藥以助通“毒結(jié)”，雖其不具備直接解毒之功，概取其性。

4.2.2 重用石膏、生地之類(lèi)

施杞教授對(duì)于RA，尤其急性活動(dòng)期，通常重用石膏與生地黃（30～60g），取其大寒沉降清熱涼血之效以直接對(duì)抗“熱毒”。上個(gè)世紀(jì)已有學(xué)者[7]主張遣方用藥重用石膏治療“熱性痹”，收效甚捷；而生地黃有激素樣作用，但無(wú)激素樣副作用，常用于風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病治療[8]。

4.2.3 不舍顧護(hù)胃氣之本

對(duì)于RA論治，因其病程日久，施老在保證治療總綱原則下，遣方用藥不忘顧護(hù)脾胃之本；其言首先清熱解毒藥物大多苦寒傷胃，另其擅用蟲(chóng)蛇類(lèi)藥，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為多損傷脾胃，故其臨證用藥常加用白術(shù)、黃芪、黨參、神曲、谷芽等顧護(hù)脾胃以固本；又言脾胃功能強(qiáng)弱與痹病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有密切的關(guān)系，胃氣又在藥物療效發(fā)揮中扮演著重要角色。

4.2.4 熱性藥物酌加乃不可少

施老以“熱毒致痹”立論，“清熱解毒”為大法，但其臨證用藥極具“反常態(tài)”。其言“熱毒痹”總以熱毒征象為主，然《內(nèi)經(jīng)》云：“痹者，閉也”，施杞教授通常根據(jù)熱象的輕重，適當(dāng)配伍諸如川烏、草烏或細(xì)辛之類(lèi)通痹之熱性藥物，概其基于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“陰陽(yáng)互根互用”理念，雖表觀反常，但其療效確為甚好，且未見(jiàn)明顯弊端。

4.2.5 臨證宣透之品不可少

臨證若RA患者在急性活動(dòng)期伴見(jiàn)關(guān)節(jié)怕冷表現(xiàn)，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)實(shí)四肢”、若陽(yáng)氣郁遏不達(dá)四肢則涼，辯證為“陽(yáng)氣內(nèi)郁”，施老通常取四逆散所主“陽(yáng)郁厥逆”之意，并酌加銀花、連翹與升麻，取其“透熱轉(zhuǎn)氣”之功。

5 小結(jié)

當(dāng)前，大多教科用書(shū)、臨床指南方案只是突出了痹證作為一級(jí)病種的共性規(guī)律及理法方藥共性運(yùn)用，而對(duì)于RA（尪痹）這一二級(jí)疾病的特征性規(guī)律和相應(yīng)理法方藥的論述實(shí)為不妥，并不符合“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”發(fā)展趨勢(shì)，這在某種程度上為RA的精準(zhǔn)理解診治留下了“空白窗”。大多的我們停留于“風(fēng)濕熱痰瘀”致痹淺層，更沒(méi)有跳出“祛風(fēng)散寒、除濕清熱、活血通絡(luò)”這一經(jīng)典診治總綱，誠(chéng)然這可以保證我們不犯學(xué)術(shù)錯(cuò)誤，但我們更要突破牢籠囹圄以達(dá)最佳診治。雖有學(xué)者[9]也已推“毒邪”立論，但似乎“寡不敵眾”，有必要對(duì)既定“天條”推敲考量。施杞教授另辟“熱毒致痹”立論不可不謂一種具有合理性的創(chuàng)新。即使“熱毒致痹”立論有待繼續(xù)探討，需要更多學(xué)者驗(yàn)證考究，就當(dāng)前零星學(xué)者提出的“熱毒、濕毒、風(fēng)毒、瘀毒”[10]不同“毒邪”具體性質(zhì)而言，姑且“尪毒”做總的概括未嘗不可試。