從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度探討橋本甲狀腺炎的發(fā)生及病例舉隅

劉雨凡，牟淑敏

（1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT），亦稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis），目前被認(rèn)為是臨床最常見(jiàn)的自身免疫性疾?。ˋITD），也是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一[1]，它的發(fā)生是遺傳、環(huán)境、免疫等多重因素綜合作用的結(jié)果[2]。其發(fā)病基礎(chǔ)為甲狀腺自身抗體的形成，淋巴細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)，局部產(chǎn)生纖維化[3]。臨床以檢驗(yàn)血清中存在高滴度的過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）與甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）為其最有價(jià)值的診斷指標(biāo)。目前西醫(yī)替代治療療效不甚理想，中醫(yī)辨證施治，治病求本，治療優(yōu)勢(shì)明顯。本綜述從體質(zhì)學(xué)角度對(duì)橋本甲狀腺炎的證治規(guī)律進(jìn)行探討。

1 橋本甲狀腺炎的發(fā)生

1.1 歷代中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有對(duì)HT病名的確切記載，但隨著對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和中醫(yī)學(xué)古籍的對(duì)應(yīng)分析，現(xiàn)可把其歸屬在中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇[4]?！肚f子·德充符》里首次出現(xiàn)了“癭”的病名，而“癭病”一名首見(jiàn)于《諸病源候論·癭候》?！妒?jì)總錄·癭瘤門(mén)》記載：“婦人多有之，緣患有甚于男子也”。說(shuō)明已初步認(rèn)識(shí)到本病女性發(fā)病率高于男性，原因與女性情志不舒者較多有關(guān)?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方》有言：“大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，說(shuō)明已認(rèn)識(shí)到癭病的發(fā)生多患于氣血的凝滯。明代陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》明確指出了癭瘤的形成原因和治法方藥，且沿用至今。綜上所述，盡管本病的中醫(yī)病名尚缺乏統(tǒng)一的、特征性的共識(shí)，但歷代醫(yī)家已有了較為全面的認(rèn)識(shí)。

1.2 從體質(zhì)學(xué)論病因病機(jī)

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[5]以人體體質(zhì)為研究的切入點(diǎn)，可以揭示生命與健康的本質(zhì)問(wèn)題，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究?jī)?yōu)先發(fā)展的領(lǐng)域[6]。其分為4個(gè)基本原理：體質(zhì)過(guò)程論、心身構(gòu)成論、環(huán)境制約論、稟賦遺傳論。王琦[7]提出了體質(zhì)九分法，即平和質(zhì)和八種病理體質(zhì)（包括陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)）等9種基本體質(zhì)類(lèi)型。通過(guò)理論分析和臨床病例總結(jié)，氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)的人與癭病的發(fā)生的關(guān)系最為密切：氣郁之人常情志不遂，容易阻礙肝脈，進(jìn)而使得肝氣郁結(jié)后疏泄失常、津液無(wú)法正常敷布后生為痰飲，痰飲搏結(jié)于頸部，易發(fā)生癭??；痰濕之人多形體肥胖，由于體內(nèi)水液內(nèi)停出現(xiàn)痰濕凝聚于頸部，易發(fā)生癭??；血瘀之人由于全身血行遲緩不暢，血脈瘀滯，脈絡(luò)不通滯于頸部，易發(fā)生癭病。這三種體質(zhì)可單一表現(xiàn)在人體中，也可通過(guò)五臟的相生相克產(chǎn)生相互聯(lián)系、轉(zhuǎn)化的作用，兩種或三種體質(zhì)并存，皆為癭病的發(fā)生提供了條件。

2 詳論三種體質(zhì)及病例舉隅

2.1 氣郁質(zhì)

氣郁質(zhì)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有精神憂(yōu)郁脆弱，喜嘆息，敏感多疑，這種體質(zhì)者，以女性最為多見(jiàn)，性格易多愁善感，氣量狹小。病位多責(zé)之肝，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，使得臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行暢通，升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，從而維持全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體等機(jī)體活動(dòng)有序進(jìn)行，氣能行津，氣行則津布，此種體質(zhì)的人素體氣郁，常情志不疏，阻礙肝脈、使得肝的疏泄作用失常、肝氣郁結(jié)，氣滯則津停，進(jìn)而孽生痰飲水濕等病理產(chǎn)物，壅結(jié)于頸前形成癭病。

典型病例

患者張某，女，45歲。2018年05月06日初診。半年前患者查體時(shí)確診甲狀腺結(jié)節(jié)，后服用夏枯草顆粒治療。診見(jiàn)：頸部腫脹不舒，胸悶喜嘆息，情志抑郁，乏力，偶有頭痛，頭部血管性狹窄史十余年，常經(jīng)行腹痛，眠差易醒，醒時(shí)煩躁，納可，大便時(shí)干時(shí)稀。甲狀腺功能示：FT3、FT4、TSH均正常，TPOAb 273.4 IU/mL，TGAb 162.6IU/mL。查體可見(jiàn)：甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)地軟無(wú)壓痛，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。處方：柴胡9g 白芍9g當(dāng)歸 9g 茯苓9g炒白術(shù)12g夏枯草15g熟地黃12 川芎9g牡丹皮9g 焦梔子9g 炙甘草6g。10劑。15日復(fù)診：頸部不舒消失，情緒改善，乏力減輕，未見(jiàn)頭痛，睡眠改善，大便質(zhì)可。調(diào)方繼服2周后復(fù)查甲功指標(biāo)均降低接近正常指標(biāo)，甲狀腺腫大不明顯。囑暢情志，適飲食，定期復(fù)查。

方選逍遙散加減，方中柴胡疏肝解郁，白芍與當(dāng)歸養(yǎng)血斂陰，二者與柴胡同用柔肝緩急；肝病多傳脾，故用茯苓、炒白術(shù)和炙甘草健脾益氣；夏枯草清肝火散郁結(jié)，熟地、川芎養(yǎng)血活血緩解頭痛，牡丹皮、焦梔子清熱除煩。全方肝脾同調(diào)，氣血兼顧，共奏調(diào)肝養(yǎng)血健脾之功。

2.2 痰濕質(zhì)

痰濕體質(zhì)是指人體的氣血津液運(yùn)化失調(diào)，水濕停聚成痰蘊(yùn)于機(jī)體，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有胸悶，痰多，身重不爽，易困倦，體形偏肥胖，喜食肥甘厚膩，口粘膩或發(fā)甜，舌體胖大。病位多責(zé)之脾，脾主運(yùn)化，脾氣將水飲運(yùn)化為津液，并將其吸收并轉(zhuǎn)輸?shù)饺砥鞴?。脾氣健運(yùn)則津液化生之源充足，得以正常輸布，形體官竅得到濡養(yǎng)；脾失健運(yùn)，則津液輸布障礙產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，壅結(jié)于頸前形成癭病。

典型病例

患者劉某，女，25歲。2018年8月20日初診。患者確診橋本甲狀腺炎5年余，口服賽治、硒酵母片治療。診見(jiàn)：乏力，偶有心慌，平素怕冷，情緒煩躁，嗜肥甘，大便黏膩不爽。甲狀腺功能示：FT3、FT4、TSH均正常，TPOAb 166.5 IU/mL，TGAb 98.6IU/mL。查體見(jiàn)：甲狀腺腫大不明顯，舌胖苔紅，脈弦滑。處方：黃芪30g麥冬15g五味子9g柴胡9g香附9g夏枯草15g茯苓15g澤瀉15g豬苓15g桂枝12g半枝蓮15g金銀花30g清半夏6g厚樸9g炙甘草9g。14劑。復(fù)診：服藥后不再怕冷，諸癥均有緩解，近期睡眠稍差，上方減澤瀉、豬苓，加桑葚30g桑葉15g太子參g15炒白芍9g，再服14劑后復(fù)查甲功均恢復(fù)正常指標(biāo)。囑控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)，定期復(fù)查。

方選生脈散合五苓散加減，方中黃芪、麥冬和五味子健脾益氣，柴胡、香附疏肝，夏枯草化痰散結(jié)，茯苓、豬苓、澤瀉利濕化痰，桂枝溫陽(yáng)化氣，半枝蓮配伍金銀花清熱解毒，清半夏配伍厚樸，炙甘草益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥。全方益氣解毒，利濕溫陽(yáng)，療效甚好。

2.3 血瘀質(zhì)

血瘀體質(zhì)是指人體血液運(yùn)行不暢，或體內(nèi)出血無(wú)法消散而成瘀血，阻滯于體內(nèi)的體質(zhì)，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有面色晦暗，皮膚易色素沉著或有紫斑，口唇紫暗，舌質(zhì)青紫或有瘀斑，女子月經(jīng)不調(diào)。病位可責(zé)之肝脾腎。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行，氣滯則血瘀；脾統(tǒng)血，五臟六腑之血，全賴(lài)脾氣的統(tǒng)攝，脾失健運(yùn)，氣衰則固攝作用失職，血逸脈外成瘀血；腎主臟腑的氣化，腎氣為五臟陰陽(yáng)之本，腎氣虛衰則腎調(diào)控機(jī)體氣血津液的代謝作用失職，皆可痰瘀互結(jié)產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，壅結(jié)于頸前形成癭病。

典型病例

患者孫某，女，58歲。2018年7月19日初診。患者平素頭痛，日久不愈，近日胸悶不舒。診見(jiàn)：患者胸部刺痛，連及頸部，口渴不欲飲，急躁易怒，失眠多夢(mèng)，納可，二便調(diào)。甲狀腺功能示：FT3、FT4、TSH均正常，TPOAb 203.8 IU/mL，TGAb321.6IU/mL。查體見(jiàn)：甲狀腺無(wú)腫大，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈澀。處方：桃紅各12g川芎9g赤芍6g生地黃9g桔梗9g枳殼9g半枝蓮9g穿山龍6g全蝎6g醋鱉甲9g炙甘草9g。14劑。復(fù)診：服藥后胸部、頸部刺痛基本消失，情緒可，睡眠改善。上方繼服14劑查甲功示恢復(fù)正常指標(biāo)。囑改善生活方式，增強(qiáng)體質(zhì)，定期復(fù)查。

方選血府逐瘀湯加減，桃仁、紅花活血散瘀，川芎、赤芍助桃紅祛瘀止痛，生地黃滋陰養(yǎng)血，桔梗、枳殼理氣行滯，半枝蓮活血散結(jié)，穿山龍、全蝎活血通絡(luò)，醋鱉甲補(bǔ)陰活血，炙甘草益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥。全方活血止痛，消散瘀血以化解甲狀腺的炎癥。

綜上所述，體質(zhì)影響了HT 疾病的發(fā)生，氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)和血瘀質(zhì)的人更易患本病。近年來(lái)HT在臨床上的發(fā)病率顯著增高，該病已對(duì)人們的身心健康造成了危害，嚴(yán)重影響到人們學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量。中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)時(shí)間久遠(yuǎn)，從整體觀念出發(fā)，根據(jù)臟腑關(guān)系辨證施治，治療方法多元化，已取得較好的治療效果。但由于HT 的病因病機(jī)和辨證分型眾多，導(dǎo)致臨床難以準(zhǔn)確把握和對(duì)照，因此，從體質(zhì)學(xué)角度對(duì)其辨證分型，因人施治，有利于本病的個(gè)體化診療，以更好地指導(dǎo)HT的治療。