鹽溶膠治療儀的審評要點(diǎn)分析

杜華月，錢湧，吳莉，張潔茹

（1. 江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證審評中心，江蘇 南京 210000；2. 江蘇省醫(yī)療器械檢驗(yàn)所，江蘇 南京 210000）

0 引言

近年來由于空氣污染、室內(nèi)裝修等原因?qū)е碌暮粑到y(tǒng)疾病不斷增多，傳統(tǒng)的藥物治療方法取得了較好的療效。本文介紹一種鹽溶膠治療儀（以下簡稱鹽療儀），是利用非藥物療法的醫(yī)療器械，從鹽療法的由來、鹽療儀的國內(nèi)注冊現(xiàn)狀、鹽療儀的國內(nèi)審評現(xiàn)狀及審評關(guān)注點(diǎn)等方面作一闡述。

1 鹽療法概述

巖鹽氣溶膠療法簡稱鹽療法，是一種利用天然礦物巖鹽治療呼吸系統(tǒng)疾病的非藥物性方法，近年來越來越受關(guān)注。該療法起源于19世紀(jì)，波蘭人偶然發(fā)現(xiàn)鹽礦工得氣管和肺部疾病的很少，于是撰書描述了鹽顆粒的治療作用。后來，人們發(fā)現(xiàn)了第一個(gè)鹽療區(qū)，鹽療法的有效性進(jìn)一步得到確認(rèn)。此后，歐洲尤其是俄羅斯等國，通過模擬洞穴建立“鹽房”，成為對呼吸系統(tǒng)疾病及過敏性疾病比較普遍采用的療法。我國 在1995 年開始引進(jìn)該療法，采購國外進(jìn)口設(shè)備，先后在國內(nèi)部分省市醫(yī)院投入臨床使用，用于氣管、肺部疾病及耳鼻喉器官疾病的治療[1]。

鹽療法的工作原理，是通過鹽霧發(fā)生器將巖鹽磨成直徑為1-5 μm的氣溶膠狀顆粒噴灑至鹽療室內(nèi)，患者在鹽療室內(nèi)每天1 h自由呼吸，那些微小顆粒就可深入到呼吸道的深部。研究表明，干性氣溶膠鹽帶有很高的負(fù)電性，能有效改善微循環(huán)，在呼吸道形成局部的高滲狀態(tài)，消除和減輕呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的水腫，從而減少氣道分泌物，促進(jìn)支氣管引流和抗炎作用。氣溶膠鹽中的氯離子能增加β2受體的興奮性，加快呼吸道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)廓清作用，改善患者肺功能[2]。

目前公開發(fā)表的臨床文獻(xiàn)中，鹽療法覆蓋的適應(yīng)癥主要包括：各類皮膚疾病，如擴(kuò)散性神經(jīng)性皮炎、過敏性皮炎、濕疹、牛皮癬等；耳鼻喉疾病，如過敏性鼻炎及血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎等；兒童和成人哮喘病、慢性支氣管炎等；用于治療肺部疾病[3]。

2 鹽療儀注冊現(xiàn)狀

雖然臨床文獻(xiàn)中的適應(yīng)癥覆蓋面很廣，但是目前已經(jīng)在國內(nèi)注冊上市的鹽溶膠治療儀（以下簡稱鹽療儀），適用范圍僅是其中的一部分。根據(jù)國家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)庫中的檢索結(jié)果，目前境內(nèi)已上市鹽療儀共三張注冊證，獲批的適用范圍包括：①該產(chǎn)品可產(chǎn)生并向治療室供給干燥氣溶膠鹽霧，臨床供 4-16人使用，用以治療呼吸器官疾病（AEROMED Closed Corporation生產(chǎn)的干鹽氣溶膠治療儀，進(jìn)口注冊證號(hào)：國械注進(jìn)20152213513）；②該產(chǎn)品可產(chǎn)生干燥的鹽氣溶膠，用以輔助治療呼吸器官疾病（南京寬誠科技有限公司生產(chǎn)的鹽溶膠治療儀，注冊證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20192090954）；③配合本公司提供的專用巖鹽配料使用，該產(chǎn)品可產(chǎn)生巖鹽氣溶膠，用以治療呼吸系統(tǒng)疾?。ńK春帆生物科技有限公司生產(chǎn)的巖鹽氣溶膠治療儀，注冊證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20202090097）。

3 鹽療儀審評現(xiàn)狀

之所以造成上述鹽療儀獲批適用范圍與臨床文獻(xiàn)適應(yīng)癥的差異，主要是因?yàn)獒t(yī)療器械擬上市注冊中臨床資料的要求較高，在沒有已上市同類產(chǎn)品的情況下，要獲得更寬的適用范圍或者說要獲批更多的適應(yīng)癥，必須要進(jìn)行臨床試驗(yàn)。而文獻(xiàn)中涉及的各類皮膚疾病，如果做臨床試驗(yàn)，很難在短時(shí)間內(nèi)獲得顯效或有效，所以目前還沒有已上市鹽療儀是針對皮膚疾病的。即便如此，鑒于該療法為非藥物療法，安全無毒副反應(yīng)，且有一定療效，可以預(yù)期，在今后將會(huì)被臨床推廣[4]。

目前國家局?jǐn)?shù)據(jù)庫中的三張注冊證，一張為進(jìn)口證，兩張為國產(chǎn)證，且均為江蘇的生產(chǎn)企業(yè)，可見鹽療儀在國內(nèi)的注冊數(shù)量既少又不均衡。該產(chǎn)品目前沒有注冊審查指導(dǎo)原則，沒有國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。因此，企業(yè)在申報(bào)注冊過程中急需指導(dǎo)，而技術(shù)審評過程中，器械審評員也只能憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行審評，尺度很難統(tǒng)一。希望此文可以為企業(yè)注冊人員和技術(shù)審評人員提供一些啟發(fā)和參考。

4 鹽療儀審評關(guān)注點(diǎn)

4.1 適用范圍。根據(jù)《醫(yī)療器械分類目錄》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局公告2017年第104號(hào)）（以下簡稱《目錄》），鹽療儀屬于09（物理治療器械）-08（其他物理治療設(shè)備），目前尚無直接對應(yīng)鹽療儀的二級(jí)目錄編碼。

4.2 臨床資料。鹽療儀尚未列入《國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于公布新修訂免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)醫(yī)療器械目錄的通告》（2018年第94號(hào)）中，不可豁免臨床試驗(yàn)。因此，提交注冊時(shí)申請人應(yīng)依據(jù)《國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于發(fā)布醫(yī)療器械臨床評價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則的通告》（2015年第14號(hào)）提交臨床評價(jià)資料，也即同品種評價(jià)。

在將申報(bào)產(chǎn)品與境內(nèi)已上市同類產(chǎn)品進(jìn)行同品種評價(jià)時(shí)，一定要確保兩者工作原理、結(jié)構(gòu)組成、性能指標(biāo)、適用范圍等主要項(xiàng)目均為實(shí)質(zhì)性等同，任何一項(xiàng)差異太大都視為不能等同，即未通過臨床評價(jià)，需進(jìn)行臨床試驗(yàn)。比如，干鹽氣溶膠療法和液體噴射法產(chǎn)生的濕性氣溶膠療法，可認(rèn)為原理不等同；不同生產(chǎn)廠家的鹽療儀可能鹽溶膠濃度差異較大，甚至達(dá)到一到兩個(gè)數(shù)量級(jí)，這種情況一定也是不能等同的；如果申報(bào)產(chǎn)品和對照產(chǎn)品的適應(yīng)癥分別是呼吸器官疾病和皮膚病，也是不等同的。臨床評價(jià)中提供的臨床文獻(xiàn)應(yīng)覆蓋申報(bào)產(chǎn)品的全部適應(yīng)癥，且針對每種適應(yīng)癥均需具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比如，申報(bào)產(chǎn)品是治療呼吸系統(tǒng)疾病的，那么臨床文獻(xiàn)就不能僅僅針對上呼吸道，還應(yīng)包含氣管、支氣管、肺部等下呼吸道。

4.3 性能指標(biāo)。鹽療儀產(chǎn)品沒有可以參考執(zhí)行的國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，那么性能指標(biāo)的確定只能依據(jù)臨床使用需要了。目前已上市產(chǎn)品的性能指標(biāo)主要包括：鹽溶膠濃度（一般為分檔可調(diào)，每立方米零點(diǎn)幾到十幾毫克不等）、鹽溶膠彌散度（一般為不大于5μm的鹽溶膠粒子數(shù)，至少應(yīng)占總粒子數(shù)的百分比）、整機(jī)噪聲、輸出速度（如適用）、運(yùn)行時(shí)間、軟件功能（應(yīng)體現(xiàn)說明書中載明的軟件全部臨床功能）等。

上述性能指標(biāo)僅供參考，具體值由注冊申請人制定，且依賴于器械的使用方式及其適應(yīng)癥。比如，對房間噴射鹽溶膠的鹽療儀和單人型戴面罩使用的產(chǎn)品，濃度一定差異很大。再比如，家用鹽療儀和在醫(yī)療機(jī)構(gòu)鹽療房使用的產(chǎn)品，濃度也可能相差較大，因?yàn)辂}溶膠對家具有較強(qiáng)的腐蝕性，所以家用必須要考慮這個(gè)因素，濃度不可太高，但是太低了又影響療效，故應(yīng)綜合考慮。噪聲對于用戶而言越小越好，但是對于制造商而言，噪聲越低對風(fēng)機(jī)的要求就更高，因此也只能進(jìn)行平衡。軟件功能更是因各家附加功能不同而異，審評時(shí)具體意見取決于注冊申請人提供的產(chǎn)品說明書，最終判斷依據(jù)為產(chǎn)品技術(shù)要求中的軟件功能項(xiàng)必須能覆蓋說明書中載明的全部臨床功能[5]。如果鹽療儀具有網(wǎng)絡(luò)連接功能以進(jìn)行電子數(shù)據(jù)交換或遠(yuǎn)程控制，還應(yīng)明確網(wǎng)絡(luò)安全要求，包括數(shù)據(jù)接口：傳輸協(xié)議/存儲(chǔ)格式；用戶訪問控制：用戶身份鑒別方法、用戶類型及權(quán)限。具體可參考《醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)審查指導(dǎo)原則》。鹽療儀若與移動(dòng)計(jì)算終端聯(lián)合使用，還應(yīng)參照《移動(dòng)醫(yī)療器械注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》，明確關(guān)于顯示屏、環(huán)境光抗干擾功能、運(yùn)行環(huán)境開機(jī)自檢功能等要求[6-7]。

4.4 耗材。鹽療儀的療效除了依賴于設(shè)備本身的性能以外，和所用的“鹽”也密切相關(guān)，所以使用的都不是普通食鹽。鹽療儀注冊申請人往往會(huì)宣稱，要保證療效必須和該公司專供的“鹽”（比如某特定產(chǎn)地的巖鹽）配合使用，因此“鹽”就成為了鹽療儀的耗材。但是“鹽”本身不作為醫(yī)療器械管理，因此境內(nèi)已上市鹽療儀的產(chǎn)品組成中均未獲批含“鹽”，而只是允許注冊申請人在產(chǎn)品說明書中明確“必須和本公司提供的鹽配合使用”等字樣。

5 結(jié)論

綜上所述，雖然鹽療儀在國內(nèi)的注冊數(shù)量還比較少，但是由于近年來呼吸系統(tǒng)疾病越來越高發(fā)，且該療法安全無毒副反應(yīng)，必將在今后得到進(jìn)一步推廣。從目前來看，國內(nèi)醫(yī)院原來采購的多為進(jìn)口設(shè)備，采用獨(dú)立的鹽療室進(jìn)行治療，一方面占地面積太大，給醫(yī)院帶來很大負(fù)擔(dān)；另一方面患者排隊(duì)候診，人數(shù)和診療時(shí)段必須達(dá)標(biāo)才能開放鹽療室，導(dǎo)致效率太低，難以滿足我國醫(yī)療現(xiàn)狀。故今后，家用和單人專用型鹽療儀，必將是一個(gè)發(fā)展趨勢。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，可以預(yù)期，不久的將來鹽療儀還可以和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)、人因工程等相結(jié)合，進(jìn)一步便攜化、智能化、人性化，也希望屆時(shí)能有更具體的國行標(biāo)問世，以指導(dǎo)該領(lǐng)域產(chǎn)品的生產(chǎn)和注冊。