中西醫(yī)結(jié)合治療早產(chǎn)對降低低出生體重兒的研究

文多花，董完秀，鄧志艷，唐沙玲

（1. 桂林市婦幼保健院 產(chǎn)科，廣西 桂林 541002；2. 桂林市婦幼保健院 中醫(yī)科，廣西 桂林 541002）

0 引言

體重是衡量新生兒健康的重要指標(biāo)，如新生兒體重低于2500克則為低出生體重兒，如新生兒體重低于1500克則為極低出生體重兒。低出生體重兒由于呼吸系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生后很容易感染各種疾病，嚴(yán)重情況下會影響其智力發(fā)展，甚至?xí)?dǎo)致新生兒死亡。由此對于極低出生體重兒而言，具有更高的病死風(fēng)險。目前低出生體重兒已經(jīng)成為了全世界共同面對的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，其不僅會降低人口健康素質(zhì)，同時也會對社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成制約，以及給家庭也會造成巨大的傷害。所以如何降低低出生體重兒發(fā)生率，是目前醫(yī)學(xué)研究中尤為重要的內(nèi)容。導(dǎo)致低出生體重兒發(fā)生原因有很多，如產(chǎn)婦營養(yǎng)不良、臍帶和胎盤因素、胎盤早破、早產(chǎn)都是常見的成因，其中早產(chǎn)是主要的一項因素。而為了預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生，就需要加強(qiáng)對產(chǎn)婦的保胎治療?，F(xiàn)就近年來國內(nèi)外對低出生體重兒發(fā)生率、早產(chǎn)和西醫(yī)保胎治療，中西醫(yī)結(jié)合保胎治療等方面主動干預(yù)防治早產(chǎn)，延長孕周，降低低出生體重兒的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 早產(chǎn)

早產(chǎn)是產(chǎn)科中一種常見的并發(fā)癥，在產(chǎn)科具有非常高的發(fā)生率。一般妊娠小于37周，但大于28周的分娩者就可以稱之為早產(chǎn)。胎兒在母體內(nèi)周期的長短與胎兒的發(fā)育是直接的關(guān)系，所以胎兒出生孕周越小，那么體重越輕，發(fā)育越不完善，這對于新生兒預(yù)后會造成較大的影響。由此可見，早產(chǎn)與低出生體重兒發(fā)生率也有著直接的關(guān)系。因此，在預(yù)防和降低低出生體重兒發(fā)生率方面，預(yù)防產(chǎn)婦早產(chǎn)的發(fā)生就成為了關(guān)鍵。對于早產(chǎn)，需要做到及時預(yù)測、及時篩查，這對于及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)，進(jìn)而進(jìn)行及時干預(yù)具有重要的意義。而對于有早產(chǎn)傾向的產(chǎn)婦則需要進(jìn)行及時有效的預(yù)防和治療，如科學(xué)合理的保胎治療在延長產(chǎn)婦孕周方面就發(fā)揮著重要的作用。

1.1 早產(chǎn)的高危因素[7]。早產(chǎn)是導(dǎo)致低出生體重兒發(fā)生的重要因素，而為了預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生，也需要對導(dǎo)致發(fā)生早產(chǎn)的因素有所了解，這更有利于對早產(chǎn)的準(zhǔn)確預(yù)測和針對性干預(yù)。

1.1.1 多胎妊娠：多胎妊娠就是影響產(chǎn)婦早產(chǎn)的重要因素。近年來，在輔助生育技術(shù)水平不斷提升背景下，多胎妊娠率也在不斷增加。Harper等在研究中就對1271例多胎孕婦展開了研究，研究結(jié)果顯示其中有66.5%的孕婦發(fā)生早產(chǎn)，且有22.7%的孕婦發(fā)生低出生體重兒，由此可見，多胎妊娠下容易增加早產(chǎn)及低出生體重兒的風(fēng)險。對1271例多胎孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)的發(fā)生率高達(dá)66.5%，早產(chǎn)低體重兒的發(fā)生率為22.7%，多胎妊娠明顯增加了早產(chǎn)低體重兒的發(fā)生率[8]。薛玉杰通過對早產(chǎn)低體重兒的統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，在早產(chǎn)低體重兒中，有11.6%為多胎妊娠，多胎妊娠主要以雙胞胎為主[9]。由此可見，早產(chǎn)的發(fā)生與產(chǎn)婦多胎妊娠有很大的關(guān)系。

1.1.2 胎膜早破：胎膜早破與產(chǎn)婦早產(chǎn)之間也有很大的關(guān)聯(lián)，當(dāng)產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生破裂，就很容易導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生，胎膜早破越早，孕周就越短，進(jìn)而就會導(dǎo)致低出生體重兒的發(fā)生[10]。

1.2 早產(chǎn)的預(yù)測方法。早產(chǎn)可以通過預(yù)測進(jìn)行及早干預(yù)，進(jìn)而降低早產(chǎn)發(fā)生率。主要方法有陰道超聲測量宮頸長度及陰道分泌物胎兒纖連蛋白監(jiān)測。

1.2.1 臨床評估：①早產(chǎn)預(yù)測中對產(chǎn)婦的臨床評估十分重要，臨床評估內(nèi)容包括了解產(chǎn)婦是否存在用藥史、孕產(chǎn)史、手術(shù)史，是否為多胎妊娠，是否存在胎膜早破風(fēng)險等。②癥狀和體征。為了預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險，還需要對產(chǎn)婦的癥狀、體征進(jìn)行評估，如詳細(xì)詢問患者是否存在盆地壓迫感、下腹緊縮感、腰骶部疼痛、陰道分泌物異常等癥狀和體征。③查體：臨床評估中還包括對產(chǎn)婦生命體征的監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括了解產(chǎn)婦子宮情況、胎兒情況、胎膜情況、宮頸情況。

1.2.2 經(jīng)陰道超聲宮頸長度測定：宮頸長度與早產(chǎn)有緊密的聯(lián)系，如產(chǎn)婦出現(xiàn)宮頸縮短情況，那么其發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險就更大。所以在預(yù)測早產(chǎn)中，可以通過測定宮頸長度判斷是否存在早產(chǎn)風(fēng)險[13]。妊娠24周前宮頸長度＜25 mm，或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產(chǎn)風(fēng)險增大、尤其對宮頸長度＜15 mm和＞30 mm的陽性和陰性預(yù)測價值更大[14]。如產(chǎn)婦既往存在早產(chǎn)史，為提高測定準(zhǔn)確性，可以建議產(chǎn)婦進(jìn)行序貫的經(jīng)陰道宮頸長度測定。

1.2.3 胎兒纖維黏連蛋白（fFN），fFN監(jiān)測在預(yù)測早產(chǎn)方面也發(fā)揮著重要的作用。通過監(jiān)測產(chǎn)婦分泌物fFN，可以對產(chǎn)婦早產(chǎn)風(fēng)險進(jìn)行評估，進(jìn)而為產(chǎn)婦進(jìn)行及時有效的干預(yù)。一般產(chǎn)婦在孕18-34周時，宮頸陰道部的分泌較少，分泌物濃度會在產(chǎn)婦接近足月時增加。如產(chǎn)婦在22周后宮頸陰道部的fFN濃度增加，那么就可以考慮是否存在自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險。陰道分泌物fFN監(jiān)測具有非常高的準(zhǔn)確率，如預(yù)測未來1周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險的準(zhǔn)確率為99.5%，預(yù)測2周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險準(zhǔn)確率為99.2%[15]?！?016年昆士蘭臨床指南 ：早產(chǎn)臨產(chǎn)與分娩》中，也對fFN定量檢測的作用與價值進(jìn)行了明確，fFN定量檢測相比定性檢測具有更大的優(yōu)勢。如fFN定量檢測結(jié)果在0-9 ng/mL之間，那么產(chǎn)婦在兩周內(nèi)的早產(chǎn)發(fā)生率可以預(yù)測小于2%，針對這一檢測結(jié)果，只需要對孕婦實施常規(guī)保健即可。如fFN定量檢測結(jié)果在10-49 ng/mL之間，那么產(chǎn)婦在兩周內(nèi)的早產(chǎn)發(fā)生率可以預(yù)測小于2%，但需要要求孕婦定期隨診。

2 保胎治療

2.1 西醫(yī)保胎治療。西醫(yī)保胎治療主要是抑制宮縮治療，主要有以下藥物：

（1）阿托西班就是常用的保胎治療藥物，其屬于縮宮素的類似物，用藥后可以與子宮平滑肌上的縮宮素受體進(jìn)行競爭結(jié)合，進(jìn)而達(dá)到松弛子宮平滑肌的作用。阿托西班的用藥方法為靜脈滴注治療，起始劑量6.75 mg/min，后續(xù)計量為18 mg控制在3 h內(nèi)，最后以6 mg每小時的速度靜脈滴注治療，持續(xù)45 h。不良反應(yīng)輕微。但是費用昂貴，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。

（2）鹽酸利托君也是一種常用的保胎治療藥物，用藥后，藥物可與β2 腎上腺素能受體結(jié)合，進(jìn)而提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，以及對肌球蛋白輕鏈激酶活化起到抑制作用，進(jìn)而就可以達(dá)到抑制平滑肌收縮的目的。鹽酸利托君用藥方法為靜脈滴注，初始計量為50-100 μg/min，后續(xù)可逐漸增加計量，但最大劑量需要控制在350 μg/min內(nèi)。鹽酸利托君過程中也會出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，如心動過速、血糖升高、低血鉀等。曾銀等[16]人研究表明，使用鹽酸利托君保胎治療可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)胸悶，心悸、惡心等不良反應(yīng)，在晚期保胎中存在爭議。

（3）鈣通道阻滯劑。硝苯地平就是一種常用的鈣通道阻滯劑，用藥后，通過抑制鈣離子的重吸收，就可以達(dá)到抑制子宮平滑肌收縮的作用。用藥方法為口服用藥，起始劑量為20 mg，每天3-4 次，劑量可以根據(jù)患者宮縮情況進(jìn)行實時調(diào)整。

（4）前列腺素合成酶抑制劑在抑制宮縮方面也發(fā)揮著重要的作用，可以對早產(chǎn)起到預(yù)防和控制的作用，這是因為該藥物的應(yīng)用可以有效減少或抑制前列腺釋放，從而抑制宮縮。

（5）硫酸鎂。在降低早產(chǎn)發(fā)生率方面也發(fā)揮著重要的作用，其屬于一種胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑，應(yīng)用該藥物可以避免早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱，或降低風(fēng)險程度，一般＜32周的早產(chǎn)孕婦可以應(yīng)用該藥物進(jìn)行干預(yù)。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合保胎治療。目前西醫(yī)治療，阿托西班治療費用昂貴，孕婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。鹽酸利托君治療副作用較大：母胎心率增快，心肌耗氧量增加，血糖升高，血鉀低、水鈉潴留，嚴(yán)重引起心衰、肺水腫。硫酸鎂不能長時間使用。中西醫(yī)結(jié)合保胎治療可以減少西藥的使用量，使用時間及副作用。中醫(yī)認(rèn)為早產(chǎn)屬于中醫(yī)“小產(chǎn)”范疇?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“五月成形名小產(chǎn)，未成形象墮胎言?！薄短ギa(chǎn)心法》主張“三月以前，宜養(yǎng)脾胃。四月以后，宜壯腰腎補血氣，佐以清熱”本病多由于腎氣虛弱、氣血不足、熱病損傷、跌仆閃挫，而致沖任不足，胎結(jié)不實，胎元不固，發(fā)為小產(chǎn)。治療上我們采用固腎養(yǎng)血為主，自擬安胎方：熟地15 g，白芍20 g，山藥15 g，太子參10 g，杜仲15 g，續(xù)斷20 g，桑寄生15 g，菟絲子30 g，女貞子15 g，升麻6 g，黃芩6 g，炙甘草6 g。伴陰道流血者，加苧麻根20 g，桑葉10 g。予日一副，日3次內(nèi)服。

臨床藥理研究，白芍在保胎治療中就發(fā)揮著重要的作用，有研究應(yīng)用白提取物對小鼠進(jìn)行實驗，研究結(jié)果顯示白芍提取對小鼠離體子宮運動可以產(chǎn)生積極的影響，其中芍藥苷在抑制催產(chǎn)素引起的子宮收縮方面就具有一定的作用。菟絲子總黃酮[17]在調(diào)節(jié)母胎界面內(nèi)分泌、維持免疫網(wǎng)絡(luò)平衡方面也發(fā)揮著重要的作用。川續(xù)斷總生物堿[18]能對妊娠大鼠在體子宮平滑肌收縮進(jìn)行有效抑制，通過降低子宮收縮幅度和張力，可以有效子宮平滑肌情況。對抗025 u/kg催產(chǎn)素誘發(fā)的妊娠大鼠在體子宮收縮幅度和張力的增加，并具有對抗大鼠摘除卵巢后導(dǎo)致的流產(chǎn)作用㈣?？娠@著降低妊娠大鼠子宮的緊張度，使子宮肌松馳。用續(xù)斷水煎劑對家兔進(jìn)行實驗，結(jié)果顯示續(xù)斷水煎劑對離體子宮平滑肌可以起到興奮作用，具體表現(xiàn)為子宮平滑肌張力增加，主要以直收縮狀態(tài)呈現(xiàn)。從川續(xù)斷中提取的化學(xué)成分DA303能顯著抑制未孕和妊娠大鼠離體子宮的自發(fā)收縮活性。

盧瓊[19]采用中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)在流產(chǎn)的研究中顯示：苧麻根、白芍、黃芩等中藥在清熱涼血方面發(fā)揮著重要作用；白術(shù)、黨參則具有補血生化、益氣健脾的功效；杜仲、菟絲子、川斷等重要則具有補腎、健脾的功效，能起到補腎的功效，中醫(yī)補腎健脾結(jié)合西醫(yī)達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。對于先兆流產(chǎn)，采取中西醫(yī)結(jié)合保胎治療，安全有效，不容易出現(xiàn)毒副作用，是保胎治療的理想方法。田永芬[20]研究認(rèn)為，在西醫(yī)組基礎(chǔ)上給予口服中藥湯劑，藥方組成：桑寄生25 g、菟絲子20 g、阿膠、熟地、續(xù)斷、黨參、白術(shù)各15 g、甘草10 g，1劑/d，兩次服用。兩組均以1周為1個療程。結(jié)果顯示，西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合組總有效率分別為77.50%和95.00%，中西醫(yī)結(jié)合組較西醫(yī)組相比總有效率明顯提高，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果證實了中西醫(yī)結(jié)合治療早期先兆流產(chǎn)可改善胚胎發(fā)育情況，并維持其正常發(fā)展，提高臨床治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 結(jié)論

綜上所述，導(dǎo)致低生體重兒發(fā)生的原因與孕婦早產(chǎn)有直接的關(guān)系，對此，如何有效預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生，是降低低出生體重兒發(fā)生率的關(guān)鍵。早產(chǎn)如能夠得到早期預(yù)防和干預(yù)，可以在很大程度上降低發(fā)生率。在早產(chǎn)早期預(yù)防和干預(yù)過程中，單純西醫(yī)治療副作用大，不能長時間使用，中藥具有副作用較少，保胎效果好，同西藥合用能減量減毒增效，更好地改善臨床癥狀和延長孕周，中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠早產(chǎn)較單純西醫(yī)治療優(yōu)勢顯著，臨床上可廣泛采用。目前大部分研究都是單中心、小樣本研究，所以中西醫(yī)結(jié)合治療早產(chǎn)的具體療效仍需通過多中心、大樣本的研究進(jìn)行深入探討。