動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液過氧化物酶2水平與預(yù)后的關(guān)系

方錦才 安海龍 楊欣剛 張佳克

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是指動(dòng)脈瘤破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔[1]。aSAH發(fā)病較急，預(yù)后較差，常并發(fā)腦水腫、遲發(fā)性腦缺血及癲癇等[2,3]。研究表明20%～50%的重癥aSAH可在手術(shù)或介入治療中獲益，但其余aSAH患者，即使采取積極治療，預(yù)后仍較差[4]。因此，進(jìn)行有效的術(shù)前評(píng)估，對(duì)于臨床醫(yī)生采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄渭霸u(píng)估患者預(yù)后均有重要意義。Hunt-Hess分級(jí)及WFNS分級(jí)均無(wú)法在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估aSAH患者預(yù)后，因此，需探尋敏感度和特異性更高的指標(biāo)對(duì)aSAH患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[4]。過氧化物酶2(peroxisome 2，Prx2)是抗氧化蛋白超家族中的一員，廣泛存在于原核及真核生物體內(nèi)[5]。Prx2有清除氧自由基及抗炎的作用，可保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損傷[6]。目前，已有研究表明Prx2與缺血性腦卒中、畢克病、帕金森病及阿爾茨海默病有關(guān)，但關(guān)于其與aSAH的關(guān)系還未可知[7～9]。因此，筆者開展本研究，以期探討Prx2與aSAH患者預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

1.一般資料：選擇2016年8月～2019年1月在武警海警總隊(duì)醫(yī)院就診的93例aSAH患者作為研究對(duì)象。所有入組患者均根據(jù)《中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范(2016年)》診斷及治療[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡18～80歲。(2)經(jīng)CT動(dòng)脈造影或數(shù)字減影血管造影檢查確診為aSAH。(3)患者直系親屬簽署了知情同意書。(4)患者于發(fā)病12h內(nèi)接受手術(shù)或介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。(2)因感染、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的SAH。(3)嚴(yán)重凝血功能障礙，血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.4或有明顯出血征象者。(4)妊娠期或哺乳期女性。(5)合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等臟器功能障礙者。(6)既往有SAH、腦卒中及其他神經(jīng)功能疾病者。(7)生命體征不穩(wěn)定者。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.資料收集：收集患者年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓病史、高脂血癥史、糖尿病史、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤直徑、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、腦血管痙攣(大腦中動(dòng)脈平均流速>120 cm/s，且同側(cè)Lindegaard指數(shù)≥3)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、治療方式[開顱夾閉術(shù)(手術(shù))、血管內(nèi)介入術(shù)(介入)]及格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score，GCS)等資料。

3.腦脊液Prx2水平檢測(cè)：采用腰椎穿刺采集aSAH發(fā)病12h內(nèi)患者腦脊液，并在4℃環(huán)境下，3000r/min，離心10min，離心后提取上層清液。采用ELISA雙抗夾心法檢測(cè)aSAH患者腦脊液中Prx2水平。Prx2試劑盒購(gòu)自南京恒渡醫(yī)療技術(shù)有限公司，批號(hào)為HD39879。

4.預(yù)后隨訪及預(yù)后結(jié)局評(píng)判：采用門診、電話及視頻等方式對(duì)aSAH患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，每月隨訪1次，隨訪起始時(shí)間為2016年9月10日，截止時(shí)間為2019年4月25日，了解患者的恢復(fù)情況并進(jìn)行改良Rankin量表(mRS)評(píng)分。采用mRS評(píng)分評(píng)價(jià)aSAH患者發(fā)病治療后3個(gè)月預(yù)后情況。mRS評(píng)分1分：癥狀輕微，無(wú)明顯殘疾，可獨(dú)自完成日常活動(dòng)；2分：輕度殘疾，能獨(dú)自料理日常生活，但不能完全從事發(fā)病前的活動(dòng)；3分：中度殘疾，可獨(dú)自行走，但其他復(fù)雜日?；顒?dòng)需他人幫助；4分：重度殘疾，不能獨(dú)自行走，且其他日常活動(dòng)需他人照拂；5分：嚴(yán)重殘疾，患者持續(xù)臥床，大小便失禁，需持續(xù)床旁護(hù)理；6分：患者死亡。預(yù)后良好患者mRS評(píng)分為0～2分，預(yù)后不良患者mRS評(píng)分為3～6分[11]。

結(jié) 果

1.兩組基線資料比較：93例aSAH患者，年齡22～64歲，平均年齡44.13±9.22歲，其中，男性37例，女性56例。根據(jù)患者預(yù)后結(jié)局將其分為預(yù)后良好組(n=44)和預(yù)后不良組(n=49)。兩組在年齡、性別、BMI、動(dòng)脈瘤位置、高脂血癥、糖尿病治療方式方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在高血壓、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、CRP、腦血管痙攣、GCS評(píng)分及動(dòng)脈瘤直徑方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.兩組腦脊液Prx2水平比較：預(yù)后不良組腦脊液Prx2水平為7.77±3.28，高于預(yù)后良好組(3.18±0.71)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.567，P=0.000)。

表1 兩組基線資料比較

3.腦脊液Prx2評(píng)價(jià)aSAH患者預(yù)后的效能：腦脊液Prx2評(píng)價(jià)aSAH患者預(yù)后的ROC AUC為0.983(95% CI：0.932～0.999)，最大約登指數(shù)為0.916，其所對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)帱c(diǎn)、敏感度和特異性分別為4.10、93.88%和97.73%(圖1)。

圖1 腦脊液Prx2評(píng)價(jià)aSAH患者預(yù)后的ROC曲線

4.影響aSAH患者預(yù)后的相關(guān)因素：以CRP、GCS評(píng)分及腦脊液Prx2評(píng)價(jià)aSAH患者預(yù)后的最佳截?cái)帱c(diǎn)為界，將其轉(zhuǎn)換為二分類變量。將CRP(≤5.49mg/L=0，>5.49mg/L=1)、Hunt-Hess分級(jí)(Ⅰ～Ⅲ=0，Ⅳ～Ⅴ=1)、Fisher分級(jí)(Ⅰ～Ⅱ=0，Ⅲ～Ⅳ=1)、動(dòng)脈瘤直徑(≤1cm=0，>1cm=1)、腦血管痙攣(否=0，是=1)、高血壓(否=0，是=1)、GCS評(píng)分(≤8分=0，>8分=1)及腦脊液Prx2(≤4.10=0，>4.10=1)作為自變量，將aSAH患者預(yù)后(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)作為因變量，納入標(biāo)準(zhǔn)α≤0.1，納入二元Logistic回歸分析，aSAH患者Hunt-Hess分級(jí)(OR=8.244，95% CI：2.091～32.502，P=0.003)、Fisher分級(jí)(OR=1.453，95% CI：1.019～2.073，P=0.039)、動(dòng)脈瘤直徑(OR=8.701，95% CI：2.175～13.813，P=0.002)、腦血管痙攣(OR=3.528，95% CI：1.501～5.023，P=0.004)及腦脊液Prx2水平(OR=6.778，95% CI：2.733～12.366，P=0.005)與其預(yù)后密切相關(guān)(P<0.05，表2)。

表2 影響aSAH患者預(yù)后的相關(guān)因素

討 論

aSAH對(duì)機(jī)體是一個(gè)應(yīng)激因素，當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，腦病變區(qū)域?qū)?huì)產(chǎn)生大量自由基，在此條件下，腦神經(jīng)元會(huì)受到氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而機(jī)體會(huì)發(fā)生各種變化，如腦水腫、癲癇、遲發(fā)性腦缺血等，甚至?xí)l(fā)生腦死亡[12～15]。有基礎(chǔ)研究證實(shí)Prx1在腦出血大鼠模型中特異性表達(dá)，其分布與疾病狀態(tài)及病變部位有關(guān)，主要起保護(hù)腦神經(jīng)元的作用[16]。Prx2在神經(jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞中高表達(dá)，可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖周期保護(hù)腦細(xì)胞免受氧化應(yīng)激損傷，此外，還可降低放、化療的敏感度[17]。但關(guān)于Prx2在aSAH中的表達(dá)情況及其與預(yù)后的關(guān)系還未闡明。

本研究通過比較aSAH不同預(yù)后患者腦脊液Prx2水平，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組腦脊液Prx2水平高于預(yù)后良好組，該結(jié)果表明腦脊液Prx2水平可能與aSAH病情進(jìn)展有關(guān)，可反映aSAH患者預(yù)后結(jié)局。為證實(shí)上述猜想，筆者構(gòu)建了腦脊液Prx2診斷aSAH患者預(yù)后結(jié)局的ROC曲線，結(jié)果顯示其AUC為0.983，且敏感度和特異性均較高，該結(jié)果說(shuō)明腦脊液Prx2水平對(duì)aSAH患者預(yù)后結(jié)局的判斷有較高效能。筆者進(jìn)一步采用Logistic回歸分析與aSAH患者預(yù)后可能有關(guān)的因素，結(jié)果顯示aSAH患者Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤直徑、腦血管痙攣與其預(yù)后密切相關(guān)，與已報(bào)道文獻(xiàn)結(jié)果一致[18～20]。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)腦脊液Prx2水平與aSAH患者關(guān)系密切。

aSAH發(fā)生后，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔會(huì)引發(fā)急性腦積水、腦脊液流出道梗阻等，進(jìn)而顱內(nèi)壓升高，致使腦血流量減小，最終導(dǎo)致腦水腫，誘發(fā)遲發(fā)性腦缺血[21]。在上述病理生理過程中，氧化應(yīng)激及腦神經(jīng)元細(xì)胞代謝均會(huì)產(chǎn)生大量過氧化氫及羥自由基，誘發(fā)DNA斷裂、蛋白交聯(lián)及脂質(zhì)過氧化等，最終促使腦神經(jīng)元細(xì)胞死亡[22]。Prx2是硫醇特異性抗氧化蛋白中的一種，在機(jī)體內(nèi)主要以同源二聚體的形式存在，主要表達(dá)于腦組織中的小膠質(zhì)細(xì)胞，可發(fā)揮抗氧化作用[23]。研究表明，Prx2具有較強(qiáng)的清除過氧化氫的能力，可保護(hù)細(xì)胞及組織免受氧化應(yīng)激損傷[24]。此外，Prx2還可以抑制Ras-ERK-Nf-κB信號(hào)通路及抑制細(xì)胞衰老等[25]。近年來(lái)，有基礎(chǔ)研究表明aSAH可通過TLR4/MyD88/Nf-κB信號(hào)通路激活腦小膠質(zhì)細(xì)胞，當(dāng)小膠質(zhì)細(xì)胞被激活后會(huì)裂解紅細(xì)胞及受損神經(jīng)元細(xì)胞，使其釋放Prx2[26]。因此，筆者推測(cè)Prx2在aSAH病理生理過程中發(fā)揮重要作用，檢測(cè)腦脊液Prx2水平有助于了解aSAH病理生理機(jī)制及患者預(yù)后，但Prx2與aSAH疾病進(jìn)展的關(guān)系仍有待于進(jìn)一步開展基礎(chǔ)研究證實(shí)。

本研究尚存在一定不足，由于人員及經(jīng)費(fèi)限制，僅選擇了1名醫(yī)生進(jìn)行預(yù)后隨訪，對(duì)預(yù)后結(jié)果的判斷可能存在主觀偏倚，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果；其次，未動(dòng)態(tài)觀察患者腦脊液Prx2水平變化。此外，本研究為單中心研究，樣本量有限，且無(wú)類似研究進(jìn)行參考，無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算該研究所需樣本量。

綜上所述，腦脊液Prx2水平與aSAH疾病進(jìn)展存在一定關(guān)聯(lián)，檢測(cè)aSAH患者腦脊液Prx2水平有助于了解其預(yù)后。本研究下一步將動(dòng)態(tài)觀察aSAH患者腦脊液Prx2水平動(dòng)態(tài)變化，旨在為aSAH患者治療及預(yù)后評(píng)估提供更多參考。