急性下肢深靜脈血栓診治臨床體會

王恩來，吳迪

（1 內(nèi)蒙古烏蘭浩特市醫(yī)院胸心血管外科,內(nèi)蒙古 烏蘭浩特；2 內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院婦科，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特）

0 引言

靜脈血栓栓塞是包括深靜脈血栓和肺栓塞在內(nèi)的一種常見且可致命的疾病。下肢深靜脈血栓是僅次于心、腦血管疾病的第三大血管疾病，多發(fā)于下肢血管。下肢深靜脈血栓年發(fā)生率45-117/10 萬人，肺栓塞的年發(fā)生率為28-79/10 萬。急性下肢深靜脈栓塞并發(fā)癥包括肺栓塞、血栓復(fù)發(fā)、血栓形成后綜合征等。肺栓塞的致死率很高。血栓復(fù)發(fā)后，以及血栓形成綜合征將導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，遠(yuǎn)期治療效果差，家庭負(fù)擔(dān)嚴(yán)重等[1]。

1 發(fā)病機(jī)制及疾病分型

下肢深靜脈血栓多發(fā)生于各種制動狀態(tài)。如盆腔大手術(shù)創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折或者長期臥床等情況。近年來研究顯示年齡和性別等因素與血栓形成有關(guān)，如年齡較大者尤其老年人容易發(fā)病，與男性相比，絕經(jīng)期女性發(fā)病率較低，但是妊娠產(chǎn)褥期或服用雌激素類藥物發(fā)病率會明顯升高；肥胖、惡性腫瘤、脫水紅細(xì)胞增多癥、肺部慢性疾病、充血性心力衰竭等也容易發(fā)生下肢靜脈血栓。血流高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷是下肢深靜脈血栓形成的要素。

下肢深靜脈血栓的分型。根據(jù)發(fā)病時間可分為急性期、亞急性期和慢性期。發(fā)病小于14d 屬于急性期；15-30d 屬于亞急性期，慢性期指大于30d 的。按病理解剖部位分型：周圍型：好發(fā)于腓腸肌靜脈叢。中央型：見于髂-股靜脈血栓。混合型：周圍型和中央型血栓向近遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)張而累及全肢。最近根據(jù)管腔閉塞的部位、累及的范圍和再通狀況及血流動力學(xué)改變，提出了新的分類方法 全肢型：病變累及整個下肢靜脈主干，依再通情況分為:I 型：深靜脈主干完全閉塞；II 型：部分再通，其又分IIA：以閉塞為主表現(xiàn)為階段型再通；IIB：以再通為主；III 型：主干支完全再通，但瓣膜遭受破損，血流動力學(xué)轉(zhuǎn)為血流倒流。局限性病變只限于部分靜脈主干。

2 影像學(xué)診斷

下肢靜脈B 超、計算機(jī)斷層掃描、血管成像、數(shù)字血管造影及磁共振血管成像是目前診斷下肢深靜脈血栓主要的影像學(xué)方法。其中超聲檢查無創(chuàng)、敏感性及特異性高，是臨床廣泛應(yīng)用于下肢深靜脈血栓篩查和隨診的首選方法。急診醫(yī)師可以在15min 內(nèi)對近端靜脈進(jìn)行壓縮，超聲檢查具有較好的整體的診斷準(zhǔn)確性，但需要注意的是，診斷準(zhǔn)確性通常取決于操作者。CT 血管成像對肺栓塞具有較高的診斷準(zhǔn)確率[2]，相對容易操作，故使用較為廣泛，然而患者暴露于電離輻射，并且嚴(yán)重腎功能損害患者禁用造影劑，對于那些超聲不能確定且不能排除下肢深靜脈血栓的患者，磁共振血管成像可能是一種有價值的替代檢查。靜脈造影檢查是下肢深靜脈血栓的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可以有效判斷血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)枝循環(huán)的情況，但其缺點是侵入性和造影劑過敏、腎毒性等。

3 下肢深靜脈血栓的治療

3.1 傳統(tǒng)治療

3.1.1 抗凝治療

是下肢深靜脈血栓的基礎(chǔ)治療，對于降低肺栓塞和下肢靜脈血栓并發(fā)率是安全有效的。然而單純的抗凝并不能有效清除血栓，恢復(fù)靜脈通暢。殘余的血栓可能導(dǎo)致慢性靜脈阻塞以及瓣膜功能障礙和反流，這些并發(fā)癥甚至可以導(dǎo)致靜脈高壓，最終可以導(dǎo)致血栓形成綜合征。

3.1.2 系統(tǒng)溶栓

常用的溶栓藥物是尿激酶、鏈激酶和rt-PA 等，其療效明顯優(yōu)于抗凝治療，并且能較好的保護(hù)遠(yuǎn)端靜脈瓣膜，但由于溶栓藥物只會溶解可接觸到的血栓，對于血栓導(dǎo)致的閉塞性血管因藥物無法穿透血凝塊，導(dǎo)致無法使閉塞性血管恢復(fù)通暢。除此之外，系統(tǒng)溶栓具有較大的風(fēng)險，如出血,這些都表明系統(tǒng)溶栓法的局限性[3]。

3.1.3 血栓切除術(shù)

血栓切除術(shù)主要適用于中央型下肢深靜脈血栓，且病程在48h 內(nèi)的患者。經(jīng)股總靜脈取出髂靜脈血栓，用橡皮驅(qū)血帶及用手?jǐn)D壓等順行取栓清除腘靜脈血栓，血栓切除術(shù)后靜脈再形成血栓的發(fā)生率高，也不可能通過手術(shù)技術(shù)來維持靜脈瓣膜功能，以保證適當(dāng)?shù)撵o脈通暢。

3.2 腔內(nèi)治療

3.2.1 導(dǎo)管直接溶栓技術(shù)

導(dǎo)管直接溶栓可分為順行和逆行溶栓。順行溶栓：導(dǎo)管順著靜脈血流的方向接觸血栓，對深靜脈瓣膜的損傷小，穿刺插管部位有患側(cè)腘靜脈、股靜脈、脛后、脛前、小隱和大隱靜脈，患側(cè)腘靜脈穿刺點最為常見[4]；逆行溶栓：導(dǎo)管逆著靜脈血流的方向接觸血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管，但這可能易造成深靜脈瓣膜的損傷，故一般推薦順行溶栓為首選的方式，兩種途徑介入治療急性下肢深靜脈血栓可以獲得相似的臨床效果，但治療過程中會出現(xiàn)出血或嚴(yán)重的凝血指標(biāo)異常，應(yīng)立即停止溶栓。此外患者每兩到三天要進(jìn)行靜脈造影，直至治療結(jié)束為止。導(dǎo)管直接溶栓法對于下肢深靜脈血栓患者的使用可以有以下幾個優(yōu)點:可達(dá)到局部較高的溶栓藥物濃度；避免藥物通過血管周圍的側(cè)枝而繞過血栓；減少藥物劑量；減少出血并發(fā)癥。直接溶栓技術(shù)治療可增加靜脈通暢率及降低下肢深靜脈血栓血管并發(fā)癥的發(fā)生率。但是這種技術(shù)仍然存在出血風(fēng)險。

3.2.2 下腔靜脈濾器植入術(shù)

下腔靜脈濾器植入術(shù)適用于具有絕對抗凝禁忌證患者，對于可經(jīng)抗凝治療的近端下肢深靜脈血栓或肺栓塞患者不建議使用，但臨床上通常脫離指征而盲目應(yīng)用于下腔靜脈濾器植入術(shù)所帶來的并發(fā)癥，使得植入濾器的適應(yīng)證頗受爭議。

3.2.3 經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)

經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)是指經(jīng)皮導(dǎo)管機(jī)械裝置的使用，主要采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理來分裂、浸漬和（或）吸入血栓，從而達(dá)到血栓清除的目的。這項技術(shù)優(yōu)點是手術(shù)操作時間縮短，血栓可部分甚至完全清除，療效明確，不需要使用溶栓性藥物，出血等并發(fā)癥減少。目前常用的裝置可分為機(jī)械旋切血栓清除裝置、流體動力血栓清除裝置、超聲消融裝置系統(tǒng)等[5,6]。

3.2.4 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)，術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)狹窄或阻塞性病變的患者，可以采用球囊血管成形術(shù)和支架植入治療球囊，可根據(jù)狹窄的部位和長度選擇合適的規(guī)格，若發(fā)現(xiàn)局部明顯狹窄，可行支架植入術(shù)，國內(nèi)對髂靜脈的病變建議使用直徑為12mm 的球囊導(dǎo)管支架，支架推薦使用直徑12-14mm 的自膨式支架。對除外髂-下腔靜脈交界處的病變，支架以病變部位為中心置入，其近端不入下腔靜脈，對中、重度髂-股靜脈狹窄，靜脈狹窄大于50%的病變，同時采用球囊擴(kuò)張和支架置入來保持髂- 股靜脈通暢已成為專家共識。采用球囊擴(kuò)張和支架置入?yún)f(xié)助腔內(nèi)技術(shù)能改善血管的狹窄部位，加大血管通暢度，減少不良事件，其臨床療效顯著提高，但也有報道稱置入支架后的長期通暢性不容忽視，其原因是長時間髂動脈波動造成支架疲勞以及支架植入后的血管內(nèi)膜增生。

4 小結(jié)

綜上所述，下肢深靜脈血栓的準(zhǔn)確診斷以及有效治療極其重要，應(yīng)根據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，精確評估血栓的范圍和栓齡。下肢深靜脈血栓的治療已經(jīng)由過去單一使用抗凝治療逐漸轉(zhuǎn)向置管溶栓、機(jī)械性血栓清除、球囊支架成形術(shù)等多種腔內(nèi)技術(shù)的綜合應(yīng)用，綜合利用多種治療技術(shù)制定最優(yōu)方案，以達(dá)到最佳的臨床療效，同時進(jìn)行大樣本前瞻性臨床研究，總結(jié)出安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實用的個體化臨床治療方案[7,8]。