中醫(yī)治療下肢靜脈性潰瘍的研究進(jìn)展

鄧志江 馮志

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南昌330002）

下肢靜脈性潰瘍（Venous Leg Ulcer,VLU）是慢性下肢深靜脈瓣膜功能障礙、淺表靜脈曲張和下肢靜脈血栓發(fā)展至終末期的表現(xiàn)，中醫(yī)稱為“臁瘡”，俗稱“老爛腿”。據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)VLU 發(fā)病率為1.5%～3.0%，年齡超過80 歲人群發(fā)病率達(dá)4%～5%，男性患病幾率較女性要高[1]。VLU 常見病變部位于為小腿中下段前內(nèi)側(cè)面，通常稱為足靴區(qū)，其次是外踝、內(nèi)踝和足背區(qū)[2]。下肢靜脈性潰瘍多愈合緩慢，容易復(fù)發(fā)，是臨床常見疾病。中醫(yī)學(xué)在臁瘡治療方面有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，并取得了顯著的效果。現(xiàn)從病因病機(jī)、辨證及中醫(yī)內(nèi)外治法等方面對(duì)下肢靜脈性潰瘍的中醫(yī)研究進(jìn)展介紹如下：

1 病因病機(jī)

目前最新第九版《中醫(yī)外科學(xué)》指出臁瘡病因病機(jī)多由負(fù)重或久站而致下肢筋脈縱弛不收，脈管膨出，瘀毒停滯脈絡(luò)，郁久化熱，腐肉形成；或毒邪通過破潰皮膚侵入，濕熱之毒下注而成，創(chuàng)口久經(jīng)不愈，“腐肉不去，新肉不長(zhǎng)”。趙一霖等[3]認(rèn)為本病主要是由于氣滯、血瘀，導(dǎo)致濕熱毒邪或血瘀之邪停于下肢脈絡(luò)，致使皮膚破潰而發(fā)病。張建強(qiáng)等[4]從氣虛、濕濁、瘀血、熱毒四個(gè)方面闡述了該病的病因病機(jī)。

2 辨證方法

2.1 分型辨證 周蕾[5]在對(duì)氣虛血瘀型下肢慢性潰瘍的治療研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合內(nèi)治與外治法治療，可以使?jié)儎?chuàng)面完全愈合。張夢(mèng)羽[6]將下肢慢性潰瘍分為氣血虧虛型、濕熱型和血瘀型進(jìn)行辨證治療。通過八綱辨證對(duì)下肢慢性潰瘍從血瘀、濕熱、氣虛證入手進(jìn)行治療較為普遍[7]。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，四畔辨證[8]在中醫(yī)臁瘡辨證治療中具有優(yōu)越性，將本病分為氣滯血瘀、濕熱下注、寒濕阻絡(luò)及氣血虛弱四型。

2.2 分期辨證 臁瘡不同時(shí)期具有不同的臨床特點(diǎn)，符合中醫(yī)學(xué)同病異治治療原則。徐旭英[9]教授將本病分為急性期、慢性緩解期、慢性遷延期，是目前有代表性的分期方法。她巧妙使用蒲公英、黃柏清利濕熱，牛膝、赤芍活血引經(jīng)治療急性期臁瘡初期；慢性緩解期是濕熱毒邪減退，主要以活血溫經(jīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，常使用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等加減；慢性遷延期是毒邪蘊(yùn)久耗傷氣血，致使?jié)冞w延日久不愈，故常用黨參、懷山藥、牛膝、茯苓、白術(shù)、生黃芪、桂枝、雞血藤加減以健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)氣活血。唐漢鈞將臁瘡分為急性感染期及慢性愈合期2 個(gè)時(shí)期，通過臨床病案分析，治療效果滿意[10]。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1 分型治法 陳奎銘[11]結(jié)合王小平教授經(jīng)驗(yàn)，選脈管炎方（黨參、白術(shù)、白芍、黃芪、莪術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、丹參、當(dāng)歸、黃柏）治療氣滯血瘀型臁瘡臨床患者，促進(jìn)了潰瘍?nèi)庋拷M織形成。濕熱下注型患者主要因濕熱毒盛，導(dǎo)致氣血瘀滯，常使用活血、清熱、祛濕藥物治療[12]，或者采用萆薢滲濕湯，治以清濕熱為主，濕熱祛除，氣血自然通暢[13]。寒濕阻絡(luò)型指寒濕停于肌腠經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血痹阻，以益氣養(yǎng)血方除寒濕治療[14]。氣血虛弱型指氣血虛弱，導(dǎo)致氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，致使脈絡(luò)潰爛發(fā)病，馬書平等[15]采用歸芪通脈湯補(bǔ)氣活血通脈治療，結(jié)果表明歸芪通脈湯可以很好改善氣血虛弱型臁瘡患者西醫(yī)治療后組織營(yíng)養(yǎng)障礙問題。

3.2 分期治法 徐杰男[16]根據(jù)名醫(yī)唐漢鈞教授經(jīng)驗(yàn)，下肢潰瘍急性感染期采用萆薢解毒湯、四妙丸加減治療，主要使用萆薢、生黃芪、皂角刺扶正祛邪；慢性愈合期采用六君子湯或八珍湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減以補(bǔ)益氣血，生肌收口。李卓等[17]針對(duì)下肢臁瘡，早期用蒲公英、黃柏、紫花地丁等清熱利濕，潰瘍中期用當(dāng)歸、丹參、澤蘭活血化瘀，潰瘍后期用黃芪、石斛、淫羊藿益氣扶正治療，臨床效果顯著。

4 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外科學(xué)歷史上最具影響的學(xué)術(shù)流派可分為三大派，明清時(shí)期正宗派陳實(shí)功提出外科治療尤以調(diào)理脾胃為要，認(rèn)為脾胃盛，則氣血亦盛，故不發(fā)??；全生派王維德提出治療注重辨別陰陽(yáng)，巧妙運(yùn)用消法與托法治療陽(yáng)實(shí)之證與陰虛之證，并且反對(duì)一切手術(shù)治療；心得派高秉鈞提出外科發(fā)病主要源于內(nèi)傷，注重治療內(nèi)證。中醫(yī)外治法在臁瘡治療方面取得了不錯(cuò)的成績(jī)，比如“藥浴、針刺、藥熏、藥?kù)?、外敷、藥侵、艾灸”等，取得了較好的療效。

4.1 膏藥外敷法 又稱敷貼法，指將藥物研為細(xì)末，與液體混合調(diào)和成糊狀，就是通常所說的藥膏。何偉等[18]采集30 例臁瘡患者的臨床資料，經(jīng)過對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)生肌愈瘍膏能產(chǎn)生更多的羥脯氨酸，使?jié)兏菀子?。劉明躍等[19]用濕潤(rùn)燒傷膏合托毒生肌方治療氣虛血瘀型臁瘡患者，結(jié)果表明濕潤(rùn)燒傷膏合托毒生肌方治療能明顯縮小氣虛血瘀型臁瘡患者潰瘍面積，并且可以緩解患者神疲乏力、潰瘍周圍疼痛癥狀，且無毒副作用。

4.2 溻漬療法 相當(dāng)于現(xiàn)代常用的濕敷法，有兩種方法：一種是將患者創(chuàng)面浸泡在藥液中，另一種是將浸有藥液紗布或者棉絮敷于患處。王娜[20]治療60 例臁瘡患者，治療組30 組采用外科經(jīng)驗(yàn)方芩礬湯溻漬治療，對(duì)照組采用外科清創(chuàng)換藥治療，結(jié)果表明芩礬湯溻漬治療組的愈合程度、愈合時(shí)間及安全性等明顯優(yōu)于外科清創(chuàng)換藥組。鄭碩等[21]通過辨證論治中藥濕敷瘡面治療臁瘡患者，濕熱瘀阻證用清熱化瘀煎外敷（主要成分為黃柏、土茯苓、連翹、蒲公英、桃仁、蛤蟆草等），氣虛血瘀證用生肌散外敷（自制劑，主要成分為生黃芪、花粉、炙甘草、赤芍、血竭等），臨床效果明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療。楊曉等[22]應(yīng)用紫朱軟膏外敷治療臁瘡，結(jié)果表明紫朱軟膏能使患者疼痛、腫脹、瘙癢感減輕，潰瘍面積縮小≥25%。

4.3 熏洗療法 熏洗法是把中藥煎成湯劑，淋洗、熏蒸和浸浴患處的方法。胡璇[23]采用淤積性皮炎洗劑（主要含有薏苡仁、桃仁、杏仁、郁李仁、茯苓皮、白鮮皮、桑白皮、大腹皮等）熏洗臁瘡創(chuàng)面，8 周后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組效果占優(yōu)。馬紅云等[24]采用康復(fù)新液熏洗法治療臁瘡患者，結(jié)果表明中藥熏洗法治療可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，提升臨床療效。趙計(jì)軒[25]應(yīng)用瘡瘍外洗方治療臁瘡患者，發(fā)現(xiàn)效果優(yōu)于使用生長(zhǎng)因子治療者。

4.4 針刺療法 古代人稱為刺絡(luò)療法，一般分為兩種方法。一種是在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，將毫針刺入經(jīng)絡(luò)主要穴位，以達(dá)到治療疾病的效果。胡宗海[26]在口服中藥基礎(chǔ)上，采用針刺三陰交、足三里、腎俞、懸鐘治療糖尿病足，結(jié)果總有效率較單純口服中藥組高出16.6%。馬樹梅等[27]通過散刺創(chuàng)面周圍穴位治療氣虛血瘀型臁瘡患者，結(jié)果總有效率達(dá)91.43%。另外一種方法是根據(jù)“宛陳則除之”“血實(shí)宜決之”的治療原則，用三棱針或者普通針刺，刺于循經(jīng)絡(luò)脈，使脈管毒瘀排出體外，以獲得治療效果。胡芷君[28]在臁瘡潰瘍創(chuàng)面、周圍及循經(jīng)絡(luò)脈曲張明顯處點(diǎn)刺放血，發(fā)現(xiàn)潰瘍?nèi)菀子锨也灰讖?fù)發(fā)，這種方法不僅可以加快創(chuàng)面愈合，使體內(nèi)毒瘀排出，縮短愈合時(shí)間，并且有利于潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)。

5 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)下肢靜脈性潰瘍病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不斷深入，辨證論治不斷完善。中醫(yī)外治特色治療較內(nèi)治突出，但內(nèi)治療效確切，并且可達(dá)到治愈效果。內(nèi)治、外治及內(nèi)外治法的不斷改善及創(chuàng)新，無疑是當(dāng)今臁瘡患者的福音。通過分析病因病機(jī)，辨證論治（分型、分期），選擇不同的治療方案，從而達(dá)到縮短潰瘍愈合時(shí)間、排除病因、消除癥狀，可以減輕患者痛苦，降低復(fù)發(fā)概率，不管是術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)還是不能耐受手術(shù)等臨床較為棘手問題，都可得到解決。然而，當(dāng)前下肢靜脈性潰瘍的病因病機(jī)處于不斷變化中，相應(yīng)的治療方法也有待于我們進(jìn)一步探索。