缺血性卒中急性期靜脈溶栓后抗血小板聚集藥物使用的研究進(jìn)展

趙鳳蘭

（吉林省松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 松原 138000）

0 引言

在中國(guó)，急性缺血性中風(fēng)是最常見的疾病，其發(fā)病率，發(fā)病率和負(fù)擔(dān)都很高，并且隨著老年人數(shù)量的增加，近年來它的發(fā)病率一直在穩(wěn)定增長(zhǎng)。健康和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。靜脈溶栓治療是目前臨床上用于治療缺血性腦卒中的最有效方法，最佳的溶栓治療時(shí)間是在發(fā)病后的4.5 h內(nèi)，院內(nèi)時(shí)間（door-to-needle time，DNT）則在1 h，把握時(shí)間是搶救的關(guān)鍵。按診斷流程對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并開始治療，縮短院前時(shí)間（onset-to-door time，ODT）和DNT是改進(jìn)腦卒中綠色通道的主要措施[7-9]。目前，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)院的DNA檢測(cè)時(shí)間超過1小時(shí)，這影響了靜脈溶栓治療的有效性和嚴(yán)重患者的預(yù)后[10]。我們的診所根據(jù)實(shí)際情況改進(jìn)了綠色導(dǎo)管和溶栓過程，有效縮短了DNA，提高了治療效果。該報(bào)告如下。對(duì)于腦卒中疾病來說，其屬于臨床中常見的疾病之一，其發(fā)生的原因就是因?yàn)槟X組織局部動(dòng)脈血流關(guān)注突然減少或者完全中斷，從而導(dǎo)致氧氣、血液以及糖的供給阻斷或者受到限制。同時(shí)該疾病也是癲癇、血管性癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要誘發(fā)因素。現(xiàn)如今，隨著我國(guó)人口老齡化情況的加重，該疾病的發(fā)生率也在不斷的提升，為了能夠提高該疾病的臨床治療效果，應(yīng)合理用藥，積極治療，所以，本文總結(jié)了不同抗血小板聚集藥物的具體作用機(jī)制和給藥方式，希望能夠?yàn)榕R床工作者提供參考。

1 抗血小板聚集藥物的分類和作用機(jī)制

如今臨床使用范圍比較廣泛的抗血小板聚集藥物主要為：①環(huán)氧合酶抑制劑：其中主要包括阿司匹林，通過對(duì)環(huán)氧化酶的抑制，使血小板中花生四烯酸的在轉(zhuǎn)化成為血栓烷的過程受到抑制；②二磷酸腺苷受體拮抗劑：其中主要包括氯吡格雷、噻氯匹啶，二磷酸腺苷通過與其他特異性受體進(jìn)行結(jié)合，將血小板表面中的纖維蛋白原受體活化，而后與纖維蛋白原進(jìn)行結(jié)合，最終導(dǎo)致血小板Ⅰ期聚集，同時(shí)，血小板經(jīng)過活化后，或再次釋放出二磷酸腺苷，形成血小板Ⅱ期聚集，通過二磷酸腺苷受體拮抗劑則能夠有效的抑制血小板Ⅰ期和Ⅱ期聚集；③磷酸二酯酶抑制劑：潘生?。p嘧達(dá)莫），其主要就是利用抑制磷酸二酯酶提高環(huán)磷酸腺苷的水平，從而達(dá)到抑制血小板聚集的目的。

2 抗血小板凝聚藥物防治缺血性卒中急性期靜脈溶栓后臨床研究

2.1 阿司匹林。阿司匹林屬于臨床中常用的一種強(qiáng)效抗血小板聚集藥物，也是防治缺血性腦卒中的主要使用藥物之一。該藥物被應(yīng)用于抗血小板的臨床治療中歷時(shí)悠久，其也使目前臨床醫(yī)學(xué)中證據(jù)最多的一種藥物，而且該藥物無論是成本，還是效益均為抗血小板凝聚的最大藥物。于20世紀(jì)70年代起，全球范圍內(nèi)，已經(jīng)高達(dá)30萬以上的患者參加了有關(guān)該藥物的臨床研究，通過研究結(jié)果正式[1]，正確服用阿司匹林可以有效的防治缺血性腦卒中，并降低疾病的死亡率與發(fā)病率。雖然阿司匹林是臨床中抗血小板聚集應(yīng)用最為廣泛的一種藥物，但是其自身也存在一定的缺陷，比如阿司匹林抵抗，也就是在正常服用阿司匹林的基礎(chǔ)上，仍然有可能發(fā)生心腦血管疾病。抵抗極有可能在開始服藥時(shí)發(fā)生，也有可能在服用一段時(shí)候后發(fā)生，一旦發(fā)生抵抗的患者，也會(huì)提高其出血的幾率。

2.2 潘生丁（雙嘧達(dá)莫）。潘生丁屬于磷酸二酯酶抑制劑，其具有抑制血小板聚集的作用，而使用濃度為50 μg/mL的潘生丁則能夠有效的抑制血小板的釋放，也正是因?yàn)槿绱耍浔粡V泛的應(yīng)用于瓣膜置換術(shù)、心臟手術(shù)中，能夠有效地避免血栓栓塞的形成。在臨床中研究阿司匹林和潘生丁用于缺血性腦卒中治療的效果，臨床療效差異不明顯，而將二者聯(lián)合使用，則療效要優(yōu)于單獨(dú)用藥者，這也就說明，阿司匹林與潘生丁具有明顯的協(xié)同作用，但是潘生丁容易引發(fā)患者出現(xiàn)頭痛等不良反應(yīng)。

2.3 氯吡格雷。氯吡格雷屬于第二代二磷酸腺苷受體拮抗劑，其在臨床應(yīng)用中，與塞氯吡啶的作用相似，具體為，其與血小板膜表面的二磷酸腺苷受體進(jìn)行結(jié)合，進(jìn)而抑制糖蛋白和纖維蛋白原的結(jié)合，從而有效的抑制血小板的聚集[2]。該藥物與阿司匹林有比較大的區(qū)別，其能夠抑制二磷酸腺苷所誘導(dǎo)的血小板Ⅰ期和Ⅱ期的聚集，而且同時(shí)具有解聚的作用，能夠與紅細(xì)胞膜進(jìn)行結(jié)合，從而對(duì)紅細(xì)胞具有的變性能力產(chǎn)生影響。

2.4 噻氯吡啶。塞氯吡啶也屬于二磷酸腺苷受體拮抗劑，能夠?qū)Χ姿嵯佘?、花生四烯酸、凝血酶、膠原、血小板活化因子以及腎上腺素所有待的血小板聚集產(chǎn)生抑制的作用，有相關(guān)的臨床研究表明[3]，塞氯吡啶在應(yīng)用于臨床治療缺血性卒中的療效由于阿司匹林，但是不良反應(yīng)的發(fā)生率卻高于阿司匹林，且該藥物的價(jià)格也比較昂貴，故在臨床中，通常將塞氯吡啶作為抗血小板聚集的備用藥物。

3 缺血性卒中急性期靜脈溶栓后抗血小板聚集藥物選擇和使用劑量

3.1 缺血性卒中急性期靜脈溶栓后抗血小板聚集藥物的選擇。在急性缺血性卒中的急性期患者中，通常選擇150-300 mg的阿司匹林作為抗血小板聚集的首選藥物。而對(duì)于發(fā)作短暫性缺血、輕型卒中或者出現(xiàn)癥狀性的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄者則可以在短期內(nèi)聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷。而對(duì)于已經(jīng)接受靜脈溶栓的患者，在目前的臨床研究中[4]，尚無有效證據(jù)支持序貫采用氯吡格雷。對(duì)于ST段升高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征且已經(jīng)接受溶栓的患者，為氯吡格雷應(yīng)用于溶栓患者中的具體指征，同時(shí)也可以聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行聯(lián)合使用。

3.2 缺血性卒中急性期靜脈溶栓后抗血小板聚集藥物的使用劑量。在相關(guān)的缺血性卒中臨床治療指南中，均未明確規(guī)定阿司匹林的具體使用劑量，主要的原因使因?yàn)?，在患者進(jìn)行過溶栓后使用劑量比較大的阿司匹林容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)SCIH的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究中表明，為患者在早期使用300 mg的阿司匹林會(huì)增加患者出現(xiàn)SCIH的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，雖然相關(guān)的研究中說明，應(yīng)在為患者溶栓后的90 min內(nèi)為患者通過靜脈給藥的方式使用阿司匹林，但是SCIH風(fēng)險(xiǎn)仍然會(huì)對(duì)患者溶栓后使用大量阿司匹林形成顧慮。

現(xiàn)如今，依舊尚無良好設(shè)計(jì)患者溶栓后阿司匹林的不同使用劑量，所以，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)該按照患者個(gè)體實(shí)際情況，使用不同劑量的阿司匹林。

4 總結(jié)與展望

現(xiàn)階段，在相關(guān)的缺血性卒中急性期靜脈溶栓后抗血小板聚集藥物的臨床使用原則中，仍無明確的醫(yī)學(xué)證據(jù)規(guī)范藥物的具體使用時(shí)間、使用計(jì)量以及藥物的類型，所以，應(yīng)根據(jù)實(shí)際的臨床研究來進(jìn)行設(shè)計(jì)，以此解決該類問題，在這其中，尤其要注意的就是阿司匹林藥物的具體使用時(shí)間，最好可以在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，在排除心源性栓塞、高齡、梗死體積比較大、病情危重、昏迷、溶栓前服用抗凝劑以及溶栓時(shí)間晚的原因的基礎(chǔ)上，合理的降低阿司匹林藥物的給用藥量，改善給藥方式，并在具體給藥之前，通過CT檢查的方式，排除已經(jīng)發(fā)生的SICH，這樣就有可能獲取到不一樣的結(jié)果。

在如今缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的指南依舊推薦在為患者進(jìn)行靜脈溶栓后24 h內(nèi)使用阿司匹林藥物，并在使用藥物時(shí)，嚴(yán)格遵守相關(guān)的原則。