改良電休克治療（MECT）后精神分裂癥患者譫妄發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展

陸仁鳳，朱紅姣，許電能

（廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

0 引言

譫妄是一種病因?qū)W上的非特異性的腦氣質(zhì)綜合征，以意識(shí)、注意力、認(rèn)知力和感知力的短暫波動(dòng)性障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。MECT是傳統(tǒng)電休克治療的改進(jìn)，是指在使用靜脈麻醉藥和肌松劑使患者意識(shí)消失后，以一定量電流通過患者頭部導(dǎo)致大腦皮質(zhì)癲癇樣放電治療疾病的一種手段。但在治療過程中也時(shí)常發(fā)生不同程度譫妄狀態(tài)，從而影響患者治療依從性、有效性，嚴(yán)重者可影響疾病預(yù)后。譫妄一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者短期或長期不良結(jié)局，如精神障礙未及時(shí)得到控制導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，認(rèn)知功能、社會(huì)功能下降等，同時(shí)由于譫妄患者的行為與意識(shí)不受控制，容易導(dǎo)致自傷或傷及他人，甚至給患者帶來生命危險(xiǎn)。因此，譫妄的及時(shí)控制與干預(yù)已成為MECT患者安全管理的重要內(nèi)容。故明確譫妄臨床表現(xiàn)口及引發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素尤為必要。

1 MECT譫妄診斷及臨床表現(xiàn)

1.1 譫妄的診斷。西方學(xué)者研究將譫妄定義急性精神混亂，表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知與注意全面損傷。譫妄癥狀表現(xiàn)多樣，受臨床醫(yī)護(hù)人員自身判斷影響。在ICD-9、DSM-Ⅲ中譫妄主要是根據(jù)綜合醫(yī)院精神科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)作出診斷，其中DSM-Ⅲ對(duì)譫妄評(píng)估所用時(shí)間只需5min，具有快速、簡便、信效度高等臨床優(yōu)勢。雖然DSM-Ⅲ-R仍缺乏對(duì)譫妄的現(xiàn)象學(xué)研究，但加了思維紊亂作為譫妄的必須診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。ICD-10推出的研究標(biāo)準(zhǔn)比DSM-Ⅲ-R更廣泛。另外，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）也是一種可靠的評(píng)價(jià)方法，具有較高的可執(zhí)行性。

1.2 MECT后譫妄臨床表現(xiàn)。譫妄是在進(jìn)行無抽搐電休克治療后患者出現(xiàn)的意識(shí)障礙，一般急性出現(xiàn)，病情可逆。由于譫妄可能受年齡、麻醉藥、肌松藥、醫(yī)護(hù)人員癥狀判斷及譫妄診斷工具不同，譫妄的診斷存在差異，但仍然有報(bào)道有較高譫妄的發(fā)生率，王青[2]、李紅[3]報(bào)道MECT治療后蘇醒期出現(xiàn)急性譫妄發(fā)生率分別為21.9%、31.48%。而有研究報(bào)道提示MECT治療期間存在一定的風(fēng)險(xiǎn)事件，其中最常見意識(shí)不清（急性譫妄）[4]。輕者表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定向障礙，不停掙扎摸索，行為不受限制，理解力差，不能應(yīng)答指令，從而出現(xiàn)不同程度的記憶力喪失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)行為沖動(dòng)，言語和行為雜亂無章，甚至將因情緒激動(dòng)、恐懼等出現(xiàn)自傷及傷人行為。如果不予理睬，譫妄可持，譫妄分為躁動(dòng)型、安靜型和混合型，以安靜型最為多見。

臨床根據(jù)譫妄的具體表現(xiàn)分為混合型、低活動(dòng)型、高活動(dòng)型三個(gè)亞型。其中高活動(dòng)型表現(xiàn)為躁動(dòng)、妄想、幻覺、警覺性升高，其發(fā)生率約為25%；低活動(dòng)型則表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)活性下降、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、警覺性下降等，老年患者高發(fā)，發(fā)生率約為50%，這類型不易被臨床確診，且預(yù)后效果差；混合型則表現(xiàn)為上述兩種類型交替發(fā)生。術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、術(shù)后譫妄則表現(xiàn)為圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙，且當(dāng)前并無明確定義區(qū)分，臨床中容易混淆。術(shù)后躁動(dòng)是在麻醉蘇醒期患者出現(xiàn)興奮或躁動(dòng)，不同于麻醉蘇醒，可經(jīng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等改善，持續(xù)時(shí)間短，發(fā)病率為8%-20%，各個(gè)年齡人群均可發(fā)生，尤其是小兒、年輕人的發(fā)病率備受臨床重視。

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，圍術(shù)期患者的譫妄發(fā)生率約在10-60%，而重癥監(jiān)護(hù)病房的譫妄發(fā)生率可高達(dá)87%，臨床分析其發(fā)生主要與手術(shù)類型、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、患者年齡等相關(guān)。

2 譫妄對(duì)預(yù)后的影響

譫妄會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者ICU滯留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間延長，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用增加，且會(huì)增加患者術(shù)后死亡率。盡管譫妄癥狀可以在住院期間得到改善，但可能會(huì)影響患者的長期認(rèn)知功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

3 譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3.1 抗精神藥物因素。一些抗精神病類藥物也可誘發(fā)譫妄的發(fā)生。而引起譫妄的常見因素包括多藥聯(lián)合運(yùn)用、中毒等[5]。其中三環(huán)抗抑郁藥若聯(lián)合中樞性抗膽堿能藥物阿托品可能會(huì)引起精神錯(cuò)亂，繼而增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另外苯二氮卓類藥物也可產(chǎn)生記憶、定向障礙，其機(jī)理可能為抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞所致。

3.2 麻醉劑及肌肉松弛劑的因素。隨著丙泊酚、依托咪酯等麻醉藥品的廣泛應(yīng)用，使得無抽搐電休克治療成為一項(xiàng)安全性較高物理治療手段的同時(shí)也容易因麻醉藥物使用不當(dāng)造成不良事件。不同藥物產(chǎn)生的毒副反應(yīng)也各不相同，有學(xué)者研究認(rèn)為，麻醉藥中丙泊酚對(duì)近事記憶力的損害更大，而依托咪酯將增加急性譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如將丙泊酚及依托咪酯聯(lián)合使用，可有效減少譫妄、惡心嘔吐、分泌物過多的發(fā)生[6-7]。

3.3 低氧血癥因素。低氧血癥與譫妄的發(fā)生具有顯著的相關(guān)性。在無抽搐電休克治療后，其神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的氧化代謝過程可能仍然處于異常的狀態(tài)，導(dǎo)致低氧血癥，誘發(fā)譫妄。

3.4 情緒因素。治療時(shí)患者由于進(jìn)入陌生環(huán)境，容易產(chǎn)生緊張、恐懼，興奮等情緒，會(huì)導(dǎo)致其應(yīng)激狀態(tài)加重，進(jìn)而造成腎上腺素及去甲腎上腺素水平上升，血流加快，耗氧量增加，去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調(diào)，引起電腦異常興奮，最終誘發(fā)譫妄。

3.5 患者自身機(jī)體因素。一些精神疾病患者在長期患病的過程中，受行為異常、興奮躁動(dòng)、自理能力下降等病理因素的影響，將會(huì)破壞其機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)；其次如長時(shí)間未攝入食物，將會(huì)導(dǎo)致低血糖，而血糖、血細(xì)胞等指標(biāo)與精神科患者譫妄發(fā)生密切相關(guān)，尤其是中性粒細(xì)胞分類增高以及紅細(xì)胞壓積等機(jī)體因素影響力更大。

4 譫妄病理生理機(jī)制

4.1 膽堿能缺陷機(jī)制。關(guān)于譫妄的病理生理機(jī)制臨床尚未明確，臨床多認(rèn)為中樞膽堿能缺陷是其發(fā)生的主要病理機(jī)制，中樞中乙酰膽堿在感知覺、注意力、意識(shí)穿入中起著重要的調(diào)節(jié)作用。解剖上，膽堿能通路具有廣泛聯(lián)系，從腦橋中腦、基底前腦透射到紋狀體中間神經(jīng)元，最終透射在大腦皮質(zhì)。譫妄患者功能、結(jié)構(gòu)的神經(jīng)影像資料顯示，膽堿能通路異常。血清抗膽堿能活性水平影響著譫妄發(fā)生，隨著血清抗膽堿能活性水平升高，譫妄病情程度惡化加重。乙酰膽堿主要有乙酰輔酶與膽堿之間相互作用而形成，其中乙酰輔酶主要產(chǎn)生與糖酵解中的三羧酸循環(huán)中，該通路中任何一個(gè)過程出現(xiàn)問題，都會(huì)對(duì)血漿膽堿能水平產(chǎn)生不良影響。腦缺血缺氧、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低血糖等情況均會(huì)對(duì)三羧酸循環(huán)產(chǎn)生影響，而抑制乙酰輔酶合成量，導(dǎo)致譫妄發(fā)生。老年人體內(nèi)乙酰膽堿合成細(xì)胞數(shù)量下降，腦內(nèi)氧化代謝水平下降，最終減少腦內(nèi)乙酰膽堿合成，增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

膽堿能缺陷機(jī)制不僅會(huì)導(dǎo)致乙酰膽堿受損，還會(huì)導(dǎo)致膽堿能突觸損傷，包括突觸前、突觸以及突觸后相關(guān)觸及受體功能異常損傷。腦內(nèi)的煙堿受體與乙酰膽堿相互結(jié)合，而發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體記憶、學(xué)習(xí)、覺醒、認(rèn)知功能。一些麻醉藥物如氧化亞氮、異氟烷等具有抑制突觸后煙堿受體作用，而影響患者的認(rèn)知功能。

雖然多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)可膽堿能缺陷機(jī)制這一問題，但該機(jī)制也存在一些問題，例如臨床上促膽堿能藥物用藥，并不具有改善術(shù)后譫妄的作用效果。分析其可能還受內(nèi)分泌異常、代謝性腦病、氧化代謝、免疫應(yīng)答、神經(jīng)遞質(zhì)失衡與炎性機(jī)制等相關(guān)。

4.2 炎性機(jī)制。機(jī)體受到創(chuàng)傷后，會(huì)出現(xiàn)一系列的炎性反應(yīng)，繼而出現(xiàn)腫瘤壞死因子-ɑ、促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）-1b、等釋放，損傷血腦屏障，促其快速穿過血腦屏障，并進(jìn)入到腦內(nèi)，刺激星型膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致促炎因子釋放，產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，出現(xiàn)譫妄[10]。

4.3 其他作用機(jī)制。主要分為：①氧化應(yīng)激損傷，圍術(shù)期創(chuàng)傷性腦損傷、微栓、腦卒中、低血壓等導(dǎo)致腦缺血，腦內(nèi)氧供量下降，導(dǎo)致氧化代謝不充分，而出現(xiàn)腦功能障礙；②皮質(zhì)醇增加：皮質(zhì)醇是機(jī)體在急性應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的重要激素，糖皮質(zhì)激素或皮質(zhì)醇的過度分泌，會(huì)導(dǎo)致患者情緒與記憶力紊亂。海馬體是機(jī)體學(xué)習(xí)記憶的重要腦區(qū)，其糖皮質(zhì)激素受體豐富，過度的應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮，應(yīng)激技術(shù)、血清皮質(zhì)醇增加，過量的皮質(zhì)醇會(huì)經(jīng)缺血缺氧、低血糖、驚厥、能量衰竭等機(jī)制而導(dǎo)致細(xì)胞死亡，干擾海馬功能。

5 譫妄預(yù)防與治療

30%-40%的術(shù)后譫妄是可以預(yù)防的，具體方法：治療前對(duì)譫妄發(fā)生的高危因素進(jìn)行篩查分析，完善治療管理、治療后的預(yù)后處理，進(jìn)一步改善低氧血癥等。預(yù)防性應(yīng)用小劑量利培酮、奧氮平、氟哌啶醇降低譫妄發(fā)生程度，縮短病情的持續(xù)時(shí)間，但不能預(yù)防其發(fā)生。臨床認(rèn)為一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)積極采取措施治療，首先實(shí)施非藥物治療，加強(qiáng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測分析，治療低血壓、低氧與貧血與感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善患者的睡眠質(zhì)量，常用的治療藥物為奧氮平、利培酮、氯丙嗪等。

6 結(jié)論

綜上所述，譫妄的發(fā)生不僅影響精神障礙患者治療依從性，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且可能會(huì)導(dǎo)致患者跌倒、墜床、傷人或自傷等不良事件的發(fā)生，因此對(duì)譫妄的控制和干預(yù)是無抽搐電休克治療中重要的管理內(nèi)容。國內(nèi)也有精神科學(xué)者探討無抽搐電休克治療后蘇醒期急性譫妄發(fā)生的原因，但相關(guān)文獻(xiàn)研究不多。而且無抽搐電休克治療（MECT）后譫妄的評(píng)估及診斷，受多種因素的干擾，涉及面廣，還存在眾多未知領(lǐng)域，需要進(jìn)一步的研究和探討，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)探討患者治療前藥品使用、電解質(zhì)、年齡等對(duì)譫妄的診斷評(píng)估影響因素，加強(qiáng)譫妄相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，讓護(hù)士了解譫妄臨床特征及預(yù)后。同時(shí)，建立MECT治療后譫妄干預(yù)方案，重視圍治療期譫妄的預(yù)防，最大限度減少譫妄的發(fā)生，提高患者治療依從性。