宮頸上皮內(nèi)瘤變診療進展

李玲

（崇左市人民醫(yī)院 婦科，廣西 崇左 532100）

0 引言

宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與宮頸浸潤癌有關(guān)的一組癌前病變，其瘤變級別上分類可分為高級和低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變，兩者性質(zhì)相同，但病情程度不一[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變可發(fā)展為宮頸癌具有但也是具有可逆性。據(jù)數(shù)據(jù)顯示[2]，近年來宮頸癌的發(fā)病年齡越來越趨向年輕化，育齡女性（年齡＜35歲）約占宮頸癌患者8%，CIN進展為宮頸癌約要8-10年。因此，CIN的診療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早期發(fā)現(xiàn)CIN，能有效防止演變?yōu)閷m頸癌，現(xiàn)就CIN診療進展依相關(guān)文獻綜述如下。

1 CIN機制與病因

CIN發(fā)病機制主要為子宮頸鱗狀上皮內(nèi)發(fā)生病變，鱗狀上皮不典型增生細胞保持分化能力，又具有異型性[3]，即宮頸不典型增生，鏡下特點為：①染色質(zhì)增多、粗大；②核分裂增加；③細胞核大小形態(tài)不一且增大；④細胞極性發(fā)生紊亂，甚至消失；⑤核漿比例增大。

據(jù)細胞皮累范圍及異型程度，宮頸不典型增生分為三級：①輕度不典型增生（CINI）：細胞異型性輕，異常增生細胞主要集中在上皮層下1/3，中、表層細胞無異常增生細胞。②中度不典型增生（CINⅡ）：細胞異型性明顯，異常增生細胞未累及表層，主要集中于上皮層下2/3。③原位癌或重度不典型增生（CNⅢ）：細胞異型性較為顯著，異常增生細胞累計上皮層2/3以上或全層。

據(jù)報道[4]CIN的病因與高危危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持續(xù)感染密切相關(guān)，其中，70%CIN患者感染HPV16和HPV18型。

2 CIN診斷

2.1 液基溥層細胞學檢查（TCT）。TCT是相對于傳統(tǒng)細胞學檢查技術(shù)而言的，它是利用液基薄層細胞檢查系統(tǒng)進行細胞學的診斷分類，大大減少了因涂片不滿意或細胞不足引起的誤差[4-5]；制片質(zhì)量比傳統(tǒng)細胞學檢查好，明顯提高了準確率。目前采用巴氏涂片對宮頸進行細胞學檢測大大減少臨床中宮頸癌患病率，可是制作巴氏涂片標本時，細胞易堆積影響觀察效果，故在臨床上的應(yīng)用已明顯受限。有研究[5]對 TCT與DNA定量細胞學篩查宮頸癌陽性率進行比較，研究表明，與TCT相比，DNA定量細胞學檢查陽性率更高，兩者聯(lián)合檢查顯著提高宮頸癌篩查準確率。首次感染HPV一般為一過性的，但持續(xù)感染HPV顯著增加宮頸癌前病變或浸潤癌的風險。據(jù)相關(guān)研究HPV聯(lián)合TCT檢測宮頸癌比兩者單一檢測更有效，顯著提高宮頸病變的確診率[6]。

2.2 陰道鏡檢查。陰道鏡通過放大圖像技術(shù)，將宮頸、陰道黏膜放大，能清楚顯示宮頸表面情況，利用醋酸染色或者碘試法進行染色對宮頸鱗狀上皮特征進行觀察。當前陰道鏡檢查已成為CIN篩查的重要輔助手段之一，但其因易受外界因素以及臨床醫(yī)生經(jīng)驗的影響，出現(xiàn)誤診漏診現(xiàn)象；因此當陰道鏡檢測結(jié)果圖像異?；虿粷M意時，建議采用組織病理學進行檢查。HPV檢測、TCT聯(lián)合陰道鏡檢查，不僅可以互相補充，還可以顯著減少漏診率[7]。

2.3 組織病理學檢查。目前確診宮頸病變最可靠的方法是采用宮頸組織病理學檢查[8]。宮頸組織病理學檢查主要是在陰道鏡輔助對宮頸內(nèi)多點進行活檢或采用宮頸錐切取材進行病理學檢查，其對減少過度診治以及治療不足起到至關(guān)重要的作用。因陰道鏡活檢受視野條件限制會出現(xiàn)漏診誤診的現(xiàn)象，但宮頸環(huán)形大部切除術(shù)有效的解決了這一問題。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡下病變電切術(shù)（TCRC）在臨床中越來越廣泛得到應(yīng)用。與傳統(tǒng)環(huán)形電切術(shù)（LEEP）相比，TCRC可以有效減少對術(shù)中出血量[9]，具有診斷和治療的雙重作用。

2.4 分子生物學診斷。隨著對分子學研究不斷加深，各個細胞信號通路與腫瘤相關(guān)性逐漸得到證實。P13K/PKB信號通路被證實在大分子物質(zhì)合成、細胞代謝、增殖以及凋亡中起到重要作用。異常活化的P13K/PKB通路與腫瘤、心血管疾病等很多疾病有直接或者間接相關(guān)性，據(jù)報道[10]大多數(shù)的宮頸癌患者均能檢測出P-PKB表達異常，并且P-PKB的陽性表達率是呈遞增趨勢的，提示P-PKB可能與宮頸癌發(fā)生發(fā)展具有直接相關(guān)性，PKB可作為檢測CIN及宮頸癌的重要參考指標之一。

3 CIN治療

目前臨床中CIN具有多種的治療方案，但在選擇治療方案時，我們應(yīng)該提倡個體化的治療原則，將CIN病變級別及范圍、婚育狀況、經(jīng)濟基礎(chǔ)等多種因素納入考慮范圍。

3.1 觀察隨訪。對于CINI，約60%會自然消退，細胞學檢查結(jié)果在LSIL或者以下的患者，可以考慮僅進行隨訪觀察，不做任何處理。

3.2 藥物治療

3.2.1 中醫(yī)藥治療：在祖國醫(yī)學中，CIN屬“帶下病”范疇，臨床實踐表明中醫(yī)藥治療或者中西醫(yī)結(jié)合可以顯著提高CIN治愈率，特別是對CIN低級別的患者效果佳。

3.2.2 西藥治療：CIN西藥治療有：甲硝唑陰道栓等抗炎藥物；a2b陰道泡騰片、重組人干擾素等局部免疫調(diào)節(jié)劑；以及抗HPV生物蛋白敷料及抗HPV生物蛋白膜等針對HPV感染的藥物，同時臨床中主要采用HPV疫苗進行宮頸癌的預防，但治療性HPV疫苗還處于臨床研究階段[11]。

3.3 物理治療。物理治療主要有冷凍、激光、聚焦和電凝超聲治療。但物理治療的效果受病變級別及范圍的影響，病變級別增高，其治療效果降低。物理治療對病變組織保留效果差，且易干擾病變組織邊緣結(jié)果，因此，對于CINⅡ以上患者物理治療具有一定局限性。物理治療主要適用于病變級別低且處于宮頸外口的患者。物理治療具有傷口愈合快、操作簡單、對于低級別病變患者療效肯定的優(yōu)勢，目前在臨床上應(yīng)有仍然較多。

3.4 手術(shù)治療

3.4.1 宮頸電熱圈環(huán)形切除術(shù)（LEEP）：LEEP主要采用電外科透熱原理的效果進行治療，通過電切環(huán)對病變組織進行切除[11]。在臨床應(yīng)用較多，主要適用于：①細胞學檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常，但陰道檢查結(jié)果不明顯或不滿意的患者；②根據(jù)陰道鏡以及細胞學檢查結(jié)果，懷疑是高度病變的患者；③HPV持續(xù)感染一年以上無隨訪條件或高危型HPV持續(xù)感染，陰道或組織病理學結(jié)果為CINⅠ的者；④病理學檢測結(jié)果為CINⅡ級和CINⅢ的患者；⑤除原位癌外，具有重度不典型增生的CINⅢ患者。LEEP具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、傷口愈合快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，其在門診即可進行手術(shù)，但我們應(yīng)該注意的是LEEP手術(shù)具有一定過度治療率的風險，應(yīng)嚴格按照適應(yīng)癥謹慎采用。

3.4.2 宮頸錐切術(shù)：宮頸錐切術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，常用冷刀錐切，目前在臨床比較多采用LEEP和激光錐切。在出現(xiàn)以下任何一種情況，在臨床中我們都應(yīng)宮頸錐切來進一步確診：①CINⅡ以上的患者；②病變在不在陰道鏡范內(nèi)或病變處于宮頸管內(nèi)的CIN患者；③組織活檢結(jié)果和陰道鏡、細胞學檢查不符的患者；④進行宮頸管搔刮病理檢查，但結(jié)果不能肯定或異常的患者；⑤組織活檢、細胞學、陰道鏡檢查結(jié)果為可疑潤癌的患者；⑥部分Ⅰa期宮頸癌。

3.4.3 全子宮切除術(shù)：一直來認為，子宮切除術(shù)是CINⅢ及宮頸原位癌首選的治療方案，但目前不少學者認為宮頸錐切術(shù)更合理[12]。有研究表明對與全子宮切除術(shù)相比，對CINⅢ及宮頸原位癌的治療，宮頸錐切術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，對有保留子宮愿望的患者是更好治療方法，減少過度治療[12]。目前全子宮切除術(shù)主要適用于對生育無要求的CINⅢ級的患者或合并子宮良性、盆底組織疾病等并愿意進行手術(shù)的患者；或者確診為宮頸原位腺癌或早期浸潤癌的患者。

4 結(jié)論

CIN是已婚女性生殖系統(tǒng)常見的疾病，相關(guān)文獻[13-14]報道CIN發(fā)病的主要是HPV病毒持續(xù)感染、合并宮頸疾病、免疫抑制狀態(tài)等。隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展，子宮頸癌患者的發(fā)生率與死亡率均呈下降均勢，但該病癥發(fā)病年齡逐漸年輕化，子宮頸癌的發(fā)展必然要經(jīng)歷CIN，該過程比較漫長，大約需要8-10年時間，故對CIN的診療很重要。

當前，我國開拓了很多的CIN診療手段和方法：①CIN診斷手段有：TCT檢查、HPV檢測、分子生物學聯(lián)合陰道鏡檢查，對早發(fā)現(xiàn)CIN，降低CIN漏診率和誤診率具有重要作用，據(jù)報道，陰道鏡及分子生物學聯(lián)合檢查準確率最高。②CIN治療方式有：觀察隨訪、藥物治療、物理治療、手術(shù)治療。臨床上應(yīng)依據(jù)病變范圍分級、年齡、健康狀況、生育愿望等因素對CIN患者采取個體化治。

綜上所述，減少宮頸癌發(fā)病率最有效方法及早對CIN進行診療，其對防治宮頸癌發(fā)生具有重要作用，因此，廣大女性，尤其是已婚育齡期婦女，一定要重視婦科的各項體檢，以便早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診斷和治療。