前交通動(dòng)脈瘤破裂的急診介入栓塞治療（附36例報(bào)告）

馮巍，商?hào)|升，胡丙宇，袁喜平

（松原吉林油田醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 松原 138006）

0 引言

目前絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在臨床上的發(fā)現(xiàn)原因是動(dòng)脈瘤破裂，形成了典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)CT影像判斷后，進(jìn)一步進(jìn)行血管檢查，繼而明確動(dòng)脈瘤破裂的診斷。前交通動(dòng)脈瘤破裂在臨床上較常見(jiàn)。因?yàn)榍敖煌▌?dòng)脈復(fù)合體的相對(duì)復(fù)雜性，以及瘤體處于相對(duì)遠(yuǎn)心端，使得介入栓塞治療有一定的難度。我們回顧分析了我科收治的36例前交通動(dòng)脈瘤破裂并采用急診介入栓塞治療方法的病人，并進(jìn)行總結(jié)和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性研究我院2017年1月1日至2018年12月31日收治的36例前交通動(dòng)脈瘤破裂并采用急診介入栓塞治療方法的病人，本組男13例，女23例。年齡47-72歲，平均（53.16±8.18）歲。全部病例均經(jīng)頭顱CT或頭顱CTA檢查。明確蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂臨床診斷。

1.1.1 出血形式：?jiǎn)渭冎刖W(wǎng)膜下腔出血24例（66.66%），合并血腫5例（13.89%），蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血7例（19.44%）。

1.1.2 Hunt-Hass分級(jí)：I級(jí)11例（30.56%），II級(jí)12例（33.33%），III級(jí)10例（27.78%），IV級(jí)3例（8.33%）。

1.2 治療方法。36例病人經(jīng)CT明確為蛛網(wǎng)膜下腔出血后，立即行頭CTA檢查，明確前交通動(dòng)脈瘤診斷后，急診全麻下行介入栓塞術(shù)。如判斷術(shù)中需應(yīng)用支架輔助則頓服阿斯匹林及氯吡格雷各300 mg。術(shù)中采用Seldinger穿刺法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺。將導(dǎo)引導(dǎo)管置入優(yōu)勢(shì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，視具體情況決定是否應(yīng)用中間導(dǎo)管。微導(dǎo)絲攜微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤（如需置入支架則先行支架導(dǎo)管進(jìn)入載瘤動(dòng)脈）。自微導(dǎo)管相繼置入相應(yīng)規(guī)格的彈簧圈，將動(dòng)脈瘤栓塞。視術(shù)中具體情況決定支架釋放時(shí)間。術(shù)后常規(guī)腰大池引流、降顱壓、抗凝、抗血小板、神經(jīng)保護(hù)、控制血壓等治療。

2 結(jié)果

36例病人致密栓塞18例，大部分栓塞16例，部分栓塞2例，使用支架輔助8例。因合并急性腦積水行腦室外引流4例。合并腦梗死3例。死亡5例，死亡原因?yàn)閯?dòng)脈瘤再破裂1例，肺炎2例，顱內(nèi)感染1例，腦出血導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭1例。復(fù)發(fā)6例。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血具有高病死率、高致殘率的特點(diǎn)。近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)對(duì)于已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤建議早期干預(yù)[1-3]。對(duì)于破裂的前交通動(dòng)脈瘤，除手術(shù)難度外，出血后病情較重，合并癥較多也是一個(gè)特點(diǎn)。本組病例Hunt-Hass分級(jí)為3、4級(jí)13例。高Hunt-Hass分級(jí)也預(yù)示著預(yù)后不良的可能性較大。

3.1 關(guān)于栓塞的程度。毋容置疑，動(dòng)脈瘤的致密栓塞對(duì)于防止術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義。力求致密栓塞是每個(gè)術(shù)者對(duì)于動(dòng)脈瘤介入手術(shù)的要求。但需視具體情況而言。對(duì)于已破裂的前交通動(dòng)脈瘤，特別是寬頸動(dòng)脈瘤，瘤頸處的彈簧圈的塑形相對(duì)困難。如追求致密完全栓塞，則需行支架輔助治療。支架的置入對(duì)于急診動(dòng)脈瘤治療來(lái)說(shuō)有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閯?dòng)脈瘤已發(fā)生破裂，術(shù)前不能對(duì)病人口服足量的雙抗藥物。術(shù)中支架置入主要依靠替羅非斑。這樣術(shù)后血栓形成的機(jī)率相對(duì)較大。因此我們認(rèn)為，對(duì)于已破裂的前交通動(dòng)脈瘤。介入術(shù)中不必強(qiáng)求完全栓塞。如術(shù)后復(fù)發(fā)，可二期手術(shù)解決。本組病人復(fù)發(fā)6例均為未完全致密栓塞的病人，但病人生命得以挽救，二期手術(shù)效果亦滿意。

3.2 支架應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題。相當(dāng)一部分破裂動(dòng)脈瘤為寬頸，術(shù)前評(píng)估即必須應(yīng)用支架輔助。支架置入需在充分的抗血小板條件下進(jìn)行。但抗血小板機(jī)制一旦啟動(dòng)，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂后的止血工作將變得非常困難。傳統(tǒng)的做法是在術(shù)前口服沖擊量的雙抗藥物：阿斯匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，如病人昏迷，不能服用藥物，則在留置胃管后經(jīng)胃管注入上述劑量藥物。我們采用的方案則是術(shù)前不經(jīng)消化道給藥，原因在于：①經(jīng)消化道給藥，需要起效時(shí)間，與綠色通道的快速進(jìn)行背離。且昏迷病人，即使消化道給藥，患者消化功能弱化，使得藥物起效不充分，很難保證手術(shù)時(shí)藥物起到足量效果。②在動(dòng)脈瘤未得到治愈的條件下，加用大劑量的抗血小板藥物，增加出血風(fēng)險(xiǎn)及出血后果。③一部分術(shù)前評(píng)估需應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞的病人，術(shù)中采用多種技術(shù)組合實(shí)際上并沒(méi)有應(yīng)用支架，如術(shù)中雙微管技術(shù)的應(yīng)用、球囊保護(hù)的應(yīng)用、微導(dǎo)管支撐載瘤動(dòng)脈等技術(shù)都使得最終裸栓完成。因此我們沒(méi)有采用術(shù)前給藥。而是術(shù)中根據(jù)具體情況決定，一旦術(shù)中最終確定必須應(yīng)用支架，則應(yīng)用替羅非班臨時(shí)進(jìn)行抗血小板的治療，按患者體重給予替羅非班持續(xù)靜脈泵入。術(shù)后24小時(shí)替換為傳統(tǒng)雙抗，口服藥物及替羅非班有6-8小時(shí)的橋接時(shí)間，即在口服阿斯匹林、氯吡格雷后，6-8小時(shí)再停止靜脈泵入替羅非班。從臨床效果上看，如術(shù)中能很好的完成支架貼壁，術(shù)后血栓發(fā)生的機(jī)率并沒(méi)有增加。

對(duì)于支架的選擇，每個(gè)術(shù)者有著各自不同的經(jīng)驗(yàn)。支架類型的選擇與動(dòng)脈瘤的大小、載瘤動(dòng)脈的直徑及走行有關(guān)。但對(duì)于急診破裂的動(dòng)脈瘤，需要考慮在未充分抗血小板的情況下的血栓因素，從這個(gè)角度上講，避免相對(duì)的密網(wǎng)支架、采用低致血栓性的激光雕刻支架更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于血管迂曲較重，激光雕刻支架難以完全貼壁的情況下，則需選用金屬編織類型的支架。在支架釋放的過(guò)程中，盡量保證動(dòng)脈瘤內(nèi)已經(jīng)有一定量的彈簧圈盤入。這樣一旦動(dòng)脈瘤破裂，瘤體內(nèi)的彈簧圈會(huì)起到一定的止血作用。支架釋放對(duì)血管的牽拉有可能造成動(dòng)脈瘤的破裂，因此我們?nèi)坎捎孟戎Ъ馨脶尫牛缓笾萌霃椈扇?，再全部釋放?/p>

3.3 高Hunt-Hass分級(jí)病人的治療。Hunt-Hass分級(jí)越高提示病人預(yù)后越差，因此很多學(xué)者提出對(duì)于4、5級(jí)的病人暫不建議手術(shù)治療[4]。從本組病人來(lái)看，死亡5例病人全部屬于3、4級(jí)?；颊呋杳猿潭壬睿崾灸X損害重，單純的介入栓塞解決了動(dòng)脈瘤破裂的問(wèn)題，但蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的一系列腦損害需繼續(xù)治療及恢復(fù)[5]。但不可否認(rèn)，相當(dāng)一部分病人在入院時(shí)屬于Hunt-Hass分級(jí)較高的病例，但隨時(shí)間進(jìn)展，這部分病人意識(shí)恢復(fù)的速度也較快。因此，絕對(duì)的用Hunt-Hass分級(jí)來(lái)作為手術(shù)禁忌證我們認(rèn)為是不可取的。還要結(jié)合患者的具體病情及家屬的意愿而定。

3.4 術(shù)后腦室外引流VS腰大池引流。本組所有病例術(shù)后均采用了引流腦脊液的方法，多數(shù)病人采用了腰大池引流術(shù)。4例因急性腦積水采用了腦室外引流術(shù)。腦室外引流術(shù)適合于顱內(nèi)血量大，腦積水形成，特別是合并腦室內(nèi)積血的病人。其優(yōu)點(diǎn)是引流充分，還可以從引流管直接向腦室內(nèi)注入尿激霉以溶解積血。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)大，感染機(jī)率增加。腰大池引流作為常規(guī)治療，也得到了多數(shù)學(xué)者的肯定[6]。我們一般在栓塞術(shù)后進(jìn)行，因?yàn)榭紤]到術(shù)前腰大池引流可能增加動(dòng)脈瘤再破裂的機(jī)率。

3.5 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂。本組病例4例出現(xiàn)了動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。破裂原因與動(dòng)脈瘤壁菲薄、瘤位置、術(shù)者操作均有關(guān)。前交通動(dòng)脈瘤瘤頂指向多變，術(shù)者需根據(jù)具體情況進(jìn)行微導(dǎo)管塑形。有時(shí)微導(dǎo)管頭端需更小的微調(diào)，甚至需反復(fù)微導(dǎo)管或?qū)Ыz多次塑形。對(duì)于術(shù)中破裂的預(yù)防及處置。我們認(rèn)為一是盡可能應(yīng)用中間導(dǎo)管，增加微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲的操控性；二是一旦微導(dǎo)管刺破動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，不要急于回撤微導(dǎo)管，在瘤外盤幾環(huán)彈簧圈，形成壓迫張力，再回撤微導(dǎo)管，將剩余彈簧圈盤在瘤內(nèi)。使彈簧圈形成啞鈴形狀。這樣能最大程度的減少瘤體出血。

綜上所述，動(dòng)脈瘤早期手術(shù)干預(yù)很重要[7]。盡管急診介入栓塞的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥機(jī)率要高于擇期手術(shù)。但避免的動(dòng)脈瘤在入院后的二次破裂。總體效果比較滿意。急診介入栓塞應(yīng)該成為治療前交通動(dòng)脈瘤破裂的首選方法[8]。