介入治療小兒肝移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄的護理

徐祁新，劉媛

（1.中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院器官移植病區(qū),廣東 廣州;2.中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院護理部,廣東 廣州）

0 引言

肝移植是治療兒童終末期肝病唯一有效手段。肝移植術(shù)后肝靜脈、下腔靜脈狹窄少見，是肝移植術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，在活體肝移植和兒童減體積或劈離式肝移植中約占2%-9%[1]。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，對于移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄患兒，球囊擴張術(shù)(percutaneous translum inal angioplasty，PTA )是安全有效的治療方法[2]。筆者對5 例肝移植術(shù)后并發(fā)肝靜脈和下腔靜脈狹窄的患兒臨床資料進行分析總結(jié)，對該并發(fā)癥護理經(jīng)驗探討報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2017 年6 月至2019 年6 月共完成 79 例兒童肝移植，共有5 例患兒在肝移植術(shù)后63-770d 經(jīng)血管造影確診為肝靜脈和下腔靜脈狹窄后行PTA，發(fā)病中位數(shù)149d，發(fā)病率6.3 %；5 例患兒中原位肝移植1 例，活體肝移植2 例，劈離式肝移植2 例；男4 例，女1 例；年齡：11-71 個月。疾病臨床表現(xiàn)為：納差、腹水、肝脾腫大、會陰部及下肢水腫、轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素升高、凝血功能異常[3-4]。本組患兒腹水4 例，會陰部水腫1 例，下肢水腫2 例，出現(xiàn)肝功能異常5 例。

1.2 手術(shù)經(jīng)過

患兒仰臥DSA 檢查床，全麻顯效后，選擇右頸靜脈穿刺入路，置入6F 導管鞘、5F-KMP 導管及導絲，行下腔靜脈造影和肝靜脈造影以確定狹窄部位并測量受累血管的直徑；進行兩端狹窄靜脈壓力測定 (下腔靜脈或肝靜脈與右心房間壓力差);如肝靜脈吻合口或下腔靜脈有明顯狹窄，狹窄程度＞70%和/或壓力梯度＞5 mmHg，行球囊擴張治療。選擇大于正常血管直徑10%～20%的球囊導管進行擴張，進行兩次擴張（每次2 分鐘），直至狹窄切跡消失。完成后進行新的壓力梯度測量，了解狹窄擴張情況有無改善。如果狹窄兩端壓力梯度＜5mmHg，殘余狹窄＜30%則表示PTA 成功，術(shù)畢返病房。

1.3 結(jié)果

5 例患兒PTA 介入治療后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，其中2 例分別在術(shù)后131d 和112d 復發(fā)后再次介入治療，均恢復良好出院。

2 護理

2.1 病情觀察

肝移植術(shù)后并發(fā)肝靜脈和下腔靜脈狹窄可能與手術(shù)因素有關(guān)（包括縫合太緊引起血管腔狹窄、管徑大小匹配不良 、腔靜脈過長導致扭曲成角），供肝過大壓迫腔靜脈造成狹窄、吻合口內(nèi)膜增生與纖維組織瘢痕生成[5]；活體肝移植患兒由于供肝過小，術(shù)后服用免疫抑制劑后腹腔粘連較難形成造成血管的扭轉(zhuǎn)[6]。C-Y Kim[7]認為肝靜脈狹窄和下腔靜脈狹窄的癥狀和體征可能因狹窄程度不同而不同，所以護理過程中我們要：（1）密切觀察生命體征、肝功能指標的變化；嚴重腹水的患兒可影響呼吸，注意監(jiān)測血樣飽和度；（2）觀察腹圍、腿圍、體重、腹水的變化，定標尺定稱晨起空腹測量，測量時輔助患兒平躺于病床年齡較小患兒給予安撫奶嘴，待患兒平穩(wěn)呼吸后，用皮尺以肚臍為起點繞腹部1 周。首次測量時用黑色油性筆做好標記以便下次在同一位置測量；準確監(jiān)測腹圍變化，評估腹脹程度。本組2 例患兒因嚴重腹水留置腹腔引流管，應每班觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量；（3）準確記錄24h 出入量，特別是尿量。使用尿不濕的寶寶指導患兒家屬使用同牌子同碼數(shù)尿片，病房準備固定的精密電子秤計算尿量；（4）皮膚護理，對于腹水、水腫的患兒適當增加翻身次數(shù)及注意動作輕柔；每班檢查骶尾部皮膚，必要時可用美皮康預防壓瘡。本組對2 例出現(xiàn)下肢水腫患兒，用大被單卷成圓柱形圍成鳥巢狀，抱患兒睡于鳥巢中讓患兒下肢依附在鳥巢上抬高下肢，既利于靜脈回流又可滿足患兒安全感。

2.2 術(shù)前護理

（1）心理護理，用簡單易懂的語言告知患兒家屬移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄的原因、介入治療的目的，手術(shù)的可行性、安全性。消除家屬的顧慮，鼓勵家屬樂觀積極面對疾病及配合治療。（2）術(shù)前準備：①完成血常規(guī)、肝腎功能及凝血時間等實驗室檢查、造影劑過敏試驗及各項影像學資料齊全；術(shù)前半小時測量患兒血壓及心率并記錄。②術(shù)前禁食禁飲 6 h，可適量靜脈滴注5%葡萄糖防止低血糖。③穿刺部位皮膚準備，術(shù)日晨清潔患兒頸部皮膚。

2.3 術(shù)后的護理

2.3.1 病情觀察

（1）生命體征的觀察：注意監(jiān)測血氧飽和度、呼吸的變化，警惕有無出現(xiàn)氣胸、血胸等表現(xiàn)。（2）基礎護理，術(shù)后協(xié)助頭頸部制動 6 h，允許1 名家屬陪同，保持患兒情緒穩(wěn)定，避免頭部劇烈晃動、大聲哭鬧可誘發(fā)穿刺點出血。如年齡較小的患兒出現(xiàn)情緒不穩(wěn)給予安撫奶嘴。（3）皮膚的護理，長時間使用紙尿褲可能會導致肛周皮膚潮紅進而導致皮膚損傷增加患兒痛苦，本組3 例穿紙尿褲的患兒介入術(shù)后返病房時出現(xiàn)肛周皮膚潮紅，所以患兒返病房后護士應檢查肛周皮膚是否潮紅并協(xié)助清潔更換新的紙尿褲。（4）監(jiān)測體重、腹脹、水腫消退情況，術(shù)后每日晨起稱體重、Q8h 測腹圍、量兩側(cè)腿圍、準確記錄尿量；評估腹脹、水腫情況有無較前好轉(zhuǎn)。本組2 例明顯腹水、1 例會陰部水腫、2 例下肢水腫的患兒介入治療術(shù)后均明顯消退。（5）腹腔引流管的護理：①教會患兒家屬妥善固定引流管的方法，注意管道勿折疊，扭曲，牽拉，受壓；②無菌操作 進行引流袋更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，引流管口敷料滲液及時更換避免感染；③觀察引流液的量，性質(zhì)，顏色，并記錄。本組2 例停留腹腔引流管患兒術(shù)后腹腔引流液均較前減少，術(shù)后1 周拔除引流管。

2.3.2 穿刺點的護理

（1）穿刺點的觀察 因PTA 治療肝移植后肝靜脈和下腔靜脈狹窄的患兒常規(guī)采取右頸靜脈穿刺入路[2]，每班觀察右頸內(nèi)深靜脈穿刺點有無紅腫、滲血。術(shù)后返病房予深靜脈換藥，常規(guī)換成分隔膜接頭減少導管與外界相通的機會。（2）預防感染 因患兒肝移植后長期口服抗排斥藥，免疫功能低下容易發(fā)生感染[8]，術(shù)后常規(guī)應用抗生素，預防穿刺位感染。深靜脈管道拔除后，予并壓迫止血，穿刺點用無菌紗布與3M 透明敷料粘貼，嚴密觀察敷料有無滲血。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察

PTA 治療肝移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄的并發(fā)癥少見 ，輕微并發(fā)癥包括暫時性低血壓和心律失常，發(fā)生率約 10%，球囊阻塞下腔靜脈引起回心血減少，容易導致患兒血壓偏低；介入治療術(shù)中導絲進入右心房可引起心房顫動[1]。所以術(shù)后嚴密觀察患兒生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧不止，血壓偏低和心率值異常，應及時報告醫(yī)生。

2.3.4 用藥的護理

介入治療后常規(guī)給予肝素靜脈泵入2～3 天及口服華法林鈉片抗凝治療?？鼓委熥钪饕娘L險是出血所以用藥期間注意患兒有無牙齦出血及皮膚瘀點、瘀斑[9]。特別是華法林鈉片患兒出院后還需繼續(xù)口服3-6 個月，發(fā)藥時嚴格執(zhí)行三查七對，加強患兒家屬安全用藥的健康宣教。

2.3.5 飲食指導

介入治療后 24h 內(nèi)禁食有渣，油膩的食物，由于患兒服用抗凝藥物應指導勿進食粗糙堅硬過熱的食物，少量多次飲水，奶粉喂養(yǎng)患兒予定時定量喂養(yǎng)，防止因一次大量進水、進食而增加不良刺激，保持大便通暢[10]，防止誘發(fā)出血。

2.4 延續(xù)性護理

連續(xù)性護理是通過一系列的行動設計用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護[11]。由于PTA 治療小兒肝靜脈和下腔靜脈狹窄容易再狹窄，所以要定期復查彩色多普勒超聲監(jiān)測靜脈血流情況。其中2 例復發(fā)的患兒就是隨訪發(fā)現(xiàn)腹圍增大，肝功能異常行PTA 治療。所以出院時和家長強調(diào)按時復診，正確服用抗凝藥物及免疫抑制劑的重要性，如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)不明原因的哭鬧、食欲減退、腹圍增大、黃疸、大便顏色異常等，及時聯(lián)系主管教授。每月進行電話、微信隨訪，建立小兒“心肝寶貝”微信群，并邀請患兒家屬加入，讓寶媽們積極線上互動，及時和醫(yī)生護士反饋患兒情況，提高護理服務滿意度。

3 小結(jié)

經(jīng)頸靜脈球囊擴張術(shù)是治療肝移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄的一種微創(chuàng)、有效、安全的方法[1-7]。做好細致的病情觀察，充分的術(shù)前準備、合理的營養(yǎng)支持、加強用藥指導及做好并發(fā)癥的觀察、穿刺口的護理、重視患兒出院后的延續(xù)性護理對提高兒童肝移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈狹窄治療成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生、加快患兒的康復至關(guān)重要。