老年腦血管病后長(zhǎng)期臥床患者肺炎的臨床表現(xiàn)及防治分析

王萍

（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京）

0 引言

腦血管病是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)多發(fā)疾病，好發(fā)于老年人群，對(duì)其健康造成的威脅較大[1]。腦血管病發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，對(duì)患者健康威脅較大，延誤診治容易引發(fā)多種后遺癥，致殘率、致死率較高[2]。腦血管病患者長(zhǎng)期臥病在床，容易并發(fā)吸入性肺炎，增加臨床治療的難度和死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧性分析我院2018 年12 月至2019 年12 月收治的100 例老年腦血管病后長(zhǎng)期臥床患者，分析其臨床表現(xiàn)并探討防治策略，探討老年腦血管病后長(zhǎng)期臥床患者肺炎的臨床表現(xiàn)及防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2018 年12 月至2019 年12 月收治的100 例老年腦血管病后長(zhǎng)期臥床患者?；颊吣行?9 例，女性31 例，其中年齡62 歲～89 歲，平均年齡（75.3±4.9）歲，臥床時(shí)間1～6 年，平均臥床時(shí)間（3.8±1.3）年。其中41 例患者植物狀態(tài)，59 例肢體部分或完全癱瘓但神志清晰。

1.2 納入與排除

納入：（1）患者臨床上老年腦血管病后長(zhǎng)期臥床，符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病歷完整。（2）患者或其家屬簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺癌、肝癌等腫瘤性疾病的患者。（2）合并肺結(jié)核、肺部病毒性感染的患者。（3）合并精神分裂癥、阿茲海默癥或其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者。（4）合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙需要緊急搶救處理的患者。

1.3 方法

對(duì)納入患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)患者的臨床表現(xiàn)并探討防治策略，對(duì)相關(guān)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療及預(yù)后。定義癥狀、體征消失，體溫、血象恢復(fù)正常，CT 顯示肺部病灶大部分吸收為治愈；癥狀、體征改善，體溫、血象恢復(fù)正常，CT顯示肺部病灶部分吸收為好轉(zhuǎn)；癥狀、體征加重，并發(fā)器官功能障礙搶救無(wú)效為死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

100 例患者中81 例（81.00%）發(fā)熱，43 例（43.00%）咳嗽，68例（68.00%）食欲減退，72 例（72.00%）精神萎靡，58 例（58.00%）不能自主咳痰。患者體重指數(shù)均值為（17.68±1.39）kg/m。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

100 例 患 者 中41 例（41.00%）WBC 升 高，45 例（45.00%）表現(xiàn)為I/II 型呼吸衰竭，74 例（74.00%）培養(yǎng)出革蘭陰性菌，15 例（15.00%）培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性菌，10 例（10.00%）培養(yǎng)出真菌，56 例（56.00%）電解質(zhì)紊亂，16 例（16.00%）貧血?；颊呓碘} 素 原 均 值（2.18±0.39）ug/L。T3 均 值（2.76±0.69）；T4 均值（122.31±25.83）；TSH 均值（5.13±1.49）。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

20 例（20.00%）表現(xiàn)為左側(cè)肺炎，33 例（33.00%）為右側(cè)肺炎，29 例（29.00%）為雙側(cè)肺炎，15 例（15.00%）胸腔積液。

2.4 并發(fā)癥

49 例（49.00%）并發(fā)泌尿系感染，40 例（40.00%）并發(fā)褥瘡，3 例（3.00%）心衰，8 例（8.00%）消化道出血，1 例（1.00%）膿毒性休克并發(fā)癥。

2.5 治療及預(yù)后

所有患者采用4 級(jí)抗生素聯(lián)合氟喹諾酮類聯(lián)合視力，并靜脈滴注化痰藥物促進(jìn)排痰，同時(shí)加強(qiáng)翻身拍背，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣或氣管插管。100 例患者中鼻飼15 例，與無(wú)鼻飼患者住院時(shí)間無(wú)差別。采用能全力營(yíng)養(yǎng)支持。

所有患者進(jìn)行抗感染及對(duì)癥支持處理。其中19 例（19.00%）治愈，66 例（66.00%）好轉(zhuǎn)，15 例（15.00%）死亡。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的不斷上升，老年人群的健康問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注。老年人是多種疾病的高發(fā)人群，包括腫瘤疾病、心血管疾病、腦血管疾病等，因而臨床治療的難度更大[3]。腦血管病是老年人血管疾病長(zhǎng)期控制不佳導(dǎo)致的并發(fā)癥，主要由血管內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化栓子隨血液運(yùn)輸堵塞血管導(dǎo)致的腦部局部缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)的功能異常疾病。典型的腦血管疾病表現(xiàn)為偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙，對(duì)患者正常的功能活動(dòng)帶來(lái)很大的影響。腦血管病導(dǎo)致的功能損傷通常為不可逆的變化，并發(fā)癥較多。老年腦血管病后長(zhǎng)期臥床容易并發(fā)肺炎，使得患者的臨床治療更加棘手。肺炎并發(fā)癥是導(dǎo)致腦血管病患者長(zhǎng)期、反復(fù)住院以及死亡的重要原因，一定程度上延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響病床的正常周轉(zhuǎn)，是臨床較為困惑的難題[4]。分析并發(fā)肺炎的原因，主要包括：（1）患者長(zhǎng)期臥床使得肺部血液循環(huán)功能差，容易出現(xiàn)肺部水腫、淤血，為細(xì)菌的快速繁殖創(chuàng)造有利的條件；（2）腦血管病后患者容易出現(xiàn)假性球麻痹，導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，容易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，使得吸入物質(zhì)在肺部引起創(chuàng)傷損害，為細(xì)菌的繁殖進(jìn)一步創(chuàng)造條件；（3）腦血管病一定程度上損害了大腦的功能區(qū)域，抑制患者咳嗽、咽反射、嘔吐等保護(hù)性反射，使得吸入物質(zhì)無(wú)法及時(shí)排出肺部，感染的源頭沒(méi)有去除，臨床治療更加困難；（4）腦血管病患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，體重指數(shù)降低，機(jī)體免疫力降低，無(wú)法生成足夠的免疫球蛋白抗擊疾病；（5）痰液的滯留也是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基；（6）肋間肌及膈肌萎縮，胸廓的廓清能力明顯下降，痰液引流困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生痰堵窒息。研究認(rèn)為，老年腦血管病后長(zhǎng)期臥床患者肺炎大部分由革蘭氏陰性桿菌引起，常見(jiàn)的如銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，腸球菌等。老年患者機(jī)體器官功能逐漸退化，多伴有各種基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況差，防御能力低下，應(yīng)激反應(yīng)能力較差，導(dǎo)致肺炎進(jìn)展迅速。研究發(fā)現(xiàn)，老年腦血管病患者長(zhǎng)期反復(fù)住院使得抗生素的應(yīng)用頻繁、甚至濫用，變異的耐藥菌群不斷增多。根據(jù)病原菌的培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性使用敏感抗生素更有利于提高治療效果，減少二重感染、耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)部分患者因無(wú)自主咯痰能力，無(wú)法得到及時(shí)有效的標(biāo)本，病原學(xué)檢出率低。臨床上針對(duì)老年腦血管病患者并發(fā)肺炎的治療抗生素使用時(shí)間往往大于2 周，使用過(guò)程需要進(jìn)一步提高警惕，防止二重感染的出現(xiàn)。老年腦血管病患者在長(zhǎng)期臥床的過(guò)程中局部受壓的組織還容易并發(fā)褥瘡，或因長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿并發(fā)泌尿系感染，增加臨床治療的難度。器官功能衰竭是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。本研究結(jié)果和李萌博等治療結(jié)果一致性較高，其研究表明此類患者癥狀不典型,治愈率低,病死率高,多器官功能衰竭是主要死因。結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果，分析防治對(duì)策主要有：（1）對(duì)于高危老年腦血管病患者需要預(yù)防性聯(lián)合使用抗生素進(jìn)行治療，減少并發(fā)肺部感染的機(jī)會(huì)；（2）早期及時(shí)獲得患者痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并針對(duì)性足療程、足量使用抗生素有利于提高臨床治療效果?？股氐氖褂眯枰w厭氧菌的治療；（3）老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳，機(jī)體長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)，為老年患者增加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，必要時(shí)靜滴白蛋白提高患者整體的免疫能力；（4）對(duì)于存在嗆咳的患者及時(shí)給予鼻飼，以減少誤吸；（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療?；A(chǔ)疾病的改善有利于患者整體狀況的恢復(fù)，通過(guò)調(diào)整患者的內(nèi)環(huán)境和免疫力水平有利于促進(jìn)患者疾病的康復(fù)；（6）謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物，防止患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹而進(jìn)一步加重肺部水腫或痰液預(yù)計(jì)；（7）加強(qiáng)化痰、霧化吸入的處理，必要時(shí)給予患者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，及時(shí)清除氣管內(nèi)痰液并維持呼吸道的通常。值得注意的是，意識(shí)障礙的患者是肺部感染并發(fā)癥的高發(fā)人群，臨床上對(duì)于存在意識(shí)障礙的患者需要引起高度重視。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬積極參與，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)反饋病情，幫助患者進(jìn)行早期自主活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床的時(shí)間。對(duì)患者陪護(hù)人員加強(qiáng)宣教，培訓(xùn)相關(guān)人員護(hù)理規(guī)范，指導(dǎo)一些鼻飼，翻身拍背的正確方法，提高院外的護(hù)理能力，為患者進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的翻身、拍背、皮膚按摩、活動(dòng)肢體、口腔衛(wèi)生、會(huì)陰部衛(wèi)生等處理，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]；（8）加強(qiáng)人文關(guān)懷，向家屬講解氣管插管機(jī)械通氣等治療方式的意義和重要性，獲取其支持理解。

綜上所述，老年腦血管病后長(zhǎng)期臥床患者肺炎的臨床表現(xiàn)不典型，重視患者的臨床表現(xiàn)并及時(shí)完善檢查明確診斷，通過(guò)對(duì)癥處理可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高臨床治療效果并改善預(yù)后，降低死亡率，減少住院次數(shù)，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)及生活負(fù)擔(dān)。