子宮內(nèi)膜癌磁共振成像研究進(jìn)展

劉曉曦，呂發(fā)金

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶）

0 引言

子宮內(nèi)膜癌（Endometrial Carcinoma，EC）是發(fā)達(dá)國家最常見的婦科腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，治療是以手術(shù)為主、輔助放化療及激素治療等綜合治療，根據(jù)子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)因素（亞型、腫瘤分級、淋巴血管間隙受累)、疾病階段(包括肌層侵犯)、患者特征(年齡和合并癥)等選擇最佳手術(shù)方式及輔助治療等個體化治療方案[1]。MRI 是目前子宮內(nèi)膜癌的首選影像學(xué)檢查，包括常 規(guī)MRI、動 態(tài) 增 強(qiáng)MRI（Dynamic Contrast-Enhanced，DCEMRI）、擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）、擴(kuò)散張量成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）、擴(kuò)散峰度成像(Diffusion Kurtosis Imaging，DKI)、磁 共 振 波 譜 成 像（Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS）在內(nèi)的多模態(tài)磁共振成像技術(shù)在評估EC 病理特征、病理類型鑒別及預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)等方面均有不同程度研究，本文將對其進(jìn)行綜述。

1 評估EC 病理特征

1.1 組織學(xué)分級

EC 的最常見病理類型是子宮內(nèi)膜樣腺癌（Endometrioid Adenocarcinoma，EAC），它的組織學(xué)分級按腫瘤的實(shí)性范圍分級，可 分為1 級（G1）、2 級（G2）、3 級（G3）。多 模 態(tài)MRI 在EAC 組織學(xué)分級中有較多研究，Yan Bin 等[2]研究顯示高級別（G3）EAC的平均表觀擴(kuò)散系數(shù) (ADCm) 值明顯低于低級別（G1 和G2）腫瘤，但在EAC 的不同腫瘤分級中，ADCm 和最小表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADCmin) 值沒有顯著差異。Kececi I S 等[3]研究表明ADCm 在不同組織學(xué)分級中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。畢秋等[4]發(fā)現(xiàn)ADCm 和相對表觀擴(kuò)散系數(shù)（rADC）值在EAC 不同組織學(xué)分級中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， ADCmin 值僅在G1 和 G2、 G1 和 G3 級別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Inoue C 等[5]研究顯示子宮內(nèi)膜癌G1 與G3 和G2 與G3 比較，ADCmin 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫瘤分級與ADCm無明顯相關(guān)性。Ippolito D 等[6]比較了三種不同組織學(xué)分級的相對增強(qiáng)（RE）、最大增強(qiáng)（ME）、最大相對增強(qiáng)（MRE）和達(dá)峰時間（TTP），結(jié)果顯示G1 腫瘤的RE、ME 和MRE 值顯著高于G2 和G3 腫瘤,G2 與G3 腫瘤之間無明顯差異。Yue W 等[7]比較了正常子宮內(nèi)膜組(G0)與EAC 組(G1、G2、G3)的DKI 和DWI 參數(shù)，結(jié)果顯示G0、G1、G2、G3 組平均峰態(tài)(MK)逐漸升高，平均擴(kuò)散系數(shù)(MD)和ADC 值逐漸降低。除G0 與G1 組外，組間ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MK 值對各組的診斷準(zhǔn)確率最高。MK 與組織學(xué)分級的相關(guān)性最大，其次為MD 和ADC。Yamada I 等[8]研究顯示DKI 中峰度（K）值和擴(kuò)散(D)值與EAC 的組織學(xué)分級顯著相關(guān)，而ADC 值不相關(guān)。Ichiro 等[9]發(fā)現(xiàn)DTI 中分?jǐn)?shù)各向異性(FA)、平均擴(kuò)散系數(shù)(MD)和軸向擴(kuò)散系數(shù)(AD)值與EAC 各組織學(xué)分級呈不同程度負(fù)相關(guān)，其中FA 值相關(guān)程度更高（r=-0.818）。Ytre-Hauge S 等[10]一項(xiàng)MRS 研究顯示EAC 中高的總膽堿代謝物/水（Tcho/Water）比值與高腫瘤分級顯著相關(guān)。

1.2 術(shù)前分期

EC 的術(shù)前分期對其治療方式的選擇提供重要依據(jù)。Zheng L 等[11]研究顯示DCE-MRI 評估EC 術(shù)前分期的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）、準(zhǔn)確性分別為100%、62.5%、82.4%、100%,和86.4%；T2WI 評估EC 術(shù)前分期的敏感性、特異性、PPV、NPV、準(zhǔn)確性分別為85.7%,75%,85.7%,75%和81.8%。因此，DCE-MRI 對EC 術(shù)前分期的敏感性和準(zhǔn)確性高于T2WI。Mehtap 等[36]研究顯示FIGO 1A 期和1B 期EC 患者ADC值無明顯差異，DWI 的分期正確率為92.9%，增強(qiáng)T1WI 的分期正確率為85.7%。

1.3 肌層侵犯

當(dāng)EC 肌層侵犯≥1/2 為深肌層侵犯，＜1/2 為淺肌層侵犯。研究顯示[12-15]MRI 對EC 肌層侵犯的準(zhǔn)確性為63%-94%。Bonatti M 等[16]發(fā)現(xiàn)T2WI 結(jié)合DWI 對EC 深部肌層侵犯的診斷性能優(yōu)于T2WI 結(jié)合增強(qiáng)T1WI。Yu G 等[17]結(jié)果顯示T2WI 與DWI 融合圖像對肌層侵犯的診斷準(zhǔn)確率明顯高于T2WI。Inoue C 等[5]研究顯示深部肌層侵犯組的ADCmin 值明顯低于淺表肌層侵犯組，兩組間ADCm 無顯著性差異。Toba M 等[18]的一項(xiàng)EC 體外研究顯示各向異性區(qū)的破壞與肌層侵犯相一致，DTI 可能是診斷EC 肌層侵犯的有效工具。Zhang L 等[19]的DTI 研究顯示ADC 與FA 診斷淺肌層侵犯的敏感性、特異性、PPV、NPV 和準(zhǔn)確性分別為74.3%、88.6%、86.7%、77.5%、81.4%和88.6%、97.1%、96.9%、89.5%、92.9%。

1.4 宮頸間質(zhì)浸潤

EC 宮頸間質(zhì)浸潤同樣影響其治療方式的選擇。Fei, Teng等[20]研究顯示增強(qiáng)MRI 診斷宮頸侵犯的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、PPV、NPV 分別為84.2%、96.0%、94.6%、72.7%和97.9%。Koplay M 等[13]研究顯示DWI 對宮頸侵犯的敏感性、特異性和診斷正確率分別為82%、91%和89.6%， 增強(qiáng)T1WI 診斷宮頸浸潤的敏感性為73%，特異性為89%，診斷準(zhǔn)確性為86%。Lin G 等[21]結(jié)果顯示DWI 與DCE-MRI 和T2WI 相比，在宮頸間質(zhì)侵犯的診斷方面有明顯的優(yōu)勢。

1.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與EC 治療方式的選擇及預(yù)后相關(guān)，F(xiàn)ei, Teng等[20]研究顯示增強(qiáng)MRI 診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、PPV、NPV 分別為45.0%、91.2%、85.6%、40.9%、92.4%。Koplay M 等[13]研究顯示DWI 對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和診斷正確率分別為100%、96%和96.5%。Rechichi G 等[22]分析了ADC 值在預(yù)測EC 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的作用，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié)的ADCm 和ADCmin 顯著低于非轉(zhuǎn)移灶,以ADCmin 0.807×103mm2/s 為閾值預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為100%，特異度為98.3%，PPV 為63.6%，NPV 為100%，準(zhǔn)確度為98.3%。Tanase Y 等[23]研究中單因素分析顯示高CA125 水平和腫瘤體積是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，多因素分析顯示腫瘤體積是淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。Yamada I 等[8]研究顯示轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的K 值和D 值有顯著性差異，而ADC 值無顯著性差異。

1.6 與免疫組化的相關(guān)性

研究表明[24-26]子宮內(nèi)膜癌ADC 與Ki-67、PCNA、VEGF 表達(dá)及腫瘤微血管面積成負(fù)相關(guān)，反映了ADC 與腫瘤細(xì)胞增殖及微血管情況的相關(guān)性。在Haldorsen I S 等[27]一項(xiàng)DCE-MRI 研究中微血管增殖率與腫瘤血流量(Fb)、毛細(xì)血管通透性表面積 (PS)、血液向血管外細(xì)胞間隙的轉(zhuǎn)移率(Ktrans)呈負(fù)相關(guān)。田士峰等[28]研究顯示DKI 序列的MK、平行彌散峰度值（Ka）、垂直彌散峰度值（Kr）、MD、平行彌散系數(shù)值（Da）、垂直彌散系數(shù)值（Dr）與子宮內(nèi)膜癌 Ki-67 表達(dá)有不同程度相關(guān)性。DWI、DCE-MRI 及DKI相關(guān)參數(shù)有望成為一種無創(chuàng)成像生物標(biāo)志物，為臨床診斷及治療提供更多信息。

2 病理類型鑒別

EC 病理類型可分雌激素依賴型（I 型，即EAC）和非雌激素依賴型（II 型，即非EAC）。Bakir V L 等[29]發(fā)現(xiàn)ADCm 在I 型和II 型EC 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fukunaga 等[30]研究顯示半定量DCE-MRI 參數(shù)中最大相對增強(qiáng)（SIrel）、洗凈率（WIR）、最大增強(qiáng)的信號強(qiáng)度/梨狀肌信號強(qiáng)度[SImax/SI(梨狀肌)]比值在I 型和II 型EC 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SIrel 58.8、WIR 37.0 和SImax/SI (梨狀肌)比值1.55 對預(yù)測II 型EC 的敏感性為93%、93%和67%，特異性為60%、60%和79%，準(zhǔn)確率分別為66%、66%和67%。Haldorsen I S 等[31]一項(xiàng)DCE-MRI 研究顯示與正常子宮肌層相比，EAC 組Fb、提取分?jǐn)?shù)（E）、血容量（Vb）、血管外細(xì)胞外間隙容積比（Ve）、PS、Ktrans 均降低；非EAC 組的Fb 和E 值低于EAC 組。畢秋等[4]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜良惡性病變的ADCm、 rADC、ADCmin 值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在ROC 曲線中，三個參數(shù)對鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的AUC 分別為0.94、0.92、0.91。Zhang J 等[32]MRS 的研究中顯示Cho/water 可以區(qū)分EC 與子宮內(nèi)膜及粘膜下良性病變和I 型與II 型EC，但不能區(qū)分EC 的不同分期和不同分級。Lin G 等[33]建立了一種基于MRI 和MRS 的多參數(shù)預(yù)測模型，用于鑒別子宮頸部或子宮內(nèi)膜起源的腺癌，提高了診斷效能。Tian S 等[34]研究表明子宮漿液性腺癌組ADC、ADCT（DTI 中的ADC）值明顯低于EEA 組，F(xiàn)A 明顯高于EEA 組。對于兩種病理類型的鑒別，ADC 和ADCT具有較高的靈敏度和特異性;FA 敏感性低，特異性高。Karakas Omer 等[35]和Mehtap 等[36]研究顯示子宮內(nèi)膜良惡性病變組ADCmean 或rADC 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)

Ryo K 等[37]研究表明ADCm 和nADCm（與尿液做參照）對于預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)有顯著意義；在單變量分析中ADCm 和nADCm與復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加顯著相關(guān)；多變量分析顯示ADCm 和nADCm與較短的無復(fù)發(fā)生存率（RFS）獨(dú)立相關(guān)；在高危組中，ADC值(ADCm 和nADCm)較低的患者的RFS 明顯低于ADC 值較高的患者。Haldorsen I S 等[27]研究表明高腫瘤微血管增生、低FB和低Ktrans 值均與降低進(jìn)展或RFS 顯著相關(guān)。

綜上所述，常規(guī)MRI、DWI 及DCE-MRI 在EC 中有較多研究，DTI、DKI、MRS 對EC 的研究較少，仍有待補(bǔ)充擴(kuò)展。多模態(tài)MRI對EC 的術(shù)前分期、肌層侵犯、宮頸浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面有較高的診斷價值，對不同病理類型有一定鑒別意義，同時可以一定程度預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)，是目前EC 非常重要的檢查方法，對臨床診斷及治療有極大幫助。