淺析肉芽腫性乳腺炎中西醫(yī)治療

李超男

（浙江省杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江 杭州）

0 引言

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM），屬非哺乳期乳腺炎（nonpuerperal mastitis，NPM）。NPM 分為特異性乳腺炎及非特異性乳腺炎，特異性乳腺炎主要有乳房結(jié)核、乳房真菌感染、乳房寄生蟲(chóng)感染等，臨床并不多見(jiàn)；非特異性乳腺炎主要有肉芽腫性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎、慢性硬化淋巴細(xì)胞性乳腺炎、乳暈下膿腫等，而前兩種乳腺炎臨床相對(duì)較為常見(jiàn)。肉芽腫性乳腺炎盡管尚無(wú)全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但有調(diào)查顯示目前國(guó)內(nèi)其發(fā)病的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)大幅上漲[1]。

肉芽腫性乳腺炎是一種以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征，且局限于乳腺小葉的慢性炎癥性疾病。Kessler[2]等1972 年第一次提出，國(guó)內(nèi) 1986 年首先由馬國(guó)華報(bào)道[3]，是乳腺疾病中特殊的一種慢性非細(xì)菌性炎癥。查閱祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古籍，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)其發(fā)病特征及癥狀，可將其歸屬于乳癰、乳漏，又因其多在非哺乳期發(fā)病，故又有研究者歸為＂不乳兒乳癰＂范疇。單從臨床表現(xiàn)看，本病與乳腺癌無(wú)法鑒別，容易誤診。病因及發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)共識(shí)，明確診斷有賴于組織病理學(xué)檢查，病情復(fù)雜，單純西醫(yī)治療效果欠佳，中醫(yī)藥治療該病的療效及優(yōu)勢(shì)顯著。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)肉芽腫性乳腺炎的認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

本病病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確，但多認(rèn)為與激素失衡、自身免疫反應(yīng)、微生物感染等因素相關(guān)。本病多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，大部分學(xué)者認(rèn)為可能是雌、孕激素比例的變化導(dǎo)致的激素失衡，由乳腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物引起的局部自身免疫性疾病，包括體液免疫和細(xì)胞介導(dǎo)免疫[4-5]。對(duì)于細(xì)菌致病機(jī)制，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，有研究發(fā)現(xiàn)肉芽腫性乳腺炎中的病原菌來(lái)自細(xì)菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌的復(fù)合體群，經(jīng)生物信息學(xué)分析進(jìn)一步確定為17 屬19 種病原菌。但是這些主要病原體是否能夠引起肉芽腫性乳腺炎或繼發(fā)性感染，還需進(jìn)一步的研究[6]。另外，α1 抗胰蛋白酶 (AAT)、吸煙、服用精神類藥品、外傷和脂代謝異常等因素也可能與本病的發(fā)生相關(guān)[6]?？傊鲜龈鞣N因素可能與自身免疫共同發(fā)揮作用。

1.2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

《醫(yī)宗金鑒 外科心法要訣》第一次發(fā)現(xiàn)“不乳兒乳癰”的記錄。＂乳發(fā)如癰胃火成，男女皆生赤腫疼，潰久不斂方成漏，只為膿清肌不生＂即指本病多由胃火所致， 主要表現(xiàn)為紅腫疼痛，且男女均可得??；明 周文采《外科集驗(yàn)方 乳癰論》：“夫乳癰者，內(nèi)攻毒氣，外感風(fēng)邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽?！庇浭霰静《酁橥飧酗L(fēng)邪、內(nèi)蘊(yùn)毒邪所致。

“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，祖國(guó)醫(yī)學(xué)多認(rèn)為乳房疾病與肝臟、脾臟、胃臟腑系統(tǒng)及其相關(guān)經(jīng)脈，有著非常密切的聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)家如林毅[7]認(rèn)為本病為異物蓄積、阻滯乳絡(luò)，使氣血運(yùn)行受阻所導(dǎo)致，內(nèi)生痰瘀，凝集結(jié)塊，或郁久化熱，熱盛肉腐而發(fā)為本病。宋愛(ài)莉[8]認(rèn)為多由肝郁氣滯、痰凝氣郁而發(fā)本病，強(qiáng)調(diào)本病隨病機(jī)演變，并且提出相應(yīng)分期治療方法?？傊?，本病多認(rèn)為因先天稟賦不足，加之后天飲食不節(jié)，情志不舒，感受毒邪等等，沖任失調(diào)而發(fā)，乳絡(luò)不通，肝氣郁滯，熱毒凝聚，氣陰兩虧是其主要病機(jī)，主要特點(diǎn)是氣滯痰凝血瘀。初起肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，氣血津液輸布失常，濕聚成痰，結(jié)聚乳絡(luò)成塊；肝郁化火，熱毒凝集，熱盛而肉腐，終化成膿；膿腫日久，耗傷氣血津液，無(wú)力托毒外出，更難以生肌，膿腫潰破，久難收口，易成乳漏，遷延反復(fù)發(fā)作難愈。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

患者臨床多表現(xiàn)為乳房腫塊、炎癥、膿腫及瘺管形成。常發(fā)生于單側(cè)乳房，少數(shù)累及雙側(cè)，位于乳暈處或外上象限，腫塊大者可累及整個(gè)乳房。與乳腺癌的臨床表現(xiàn)相似，鑒別困難。有少數(shù)病例報(bào)道，患者可伴有風(fēng)濕樣改變，如雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，即為一種罕見(jiàn)但公認(rèn)的乳腺外病變。有可能是一種免疫復(fù)合物引發(fā)的疾病癥狀，這同時(shí)也表明此病的發(fā)病機(jī)制可與自身免疫相關(guān)。

2.2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病初期以結(jié)節(jié)或腫塊為主，中期肉腐成膿，后期破潰流膿漸成瘺管或竇道，應(yīng)依據(jù)疾病不同時(shí)期臨床表現(xiàn)特點(diǎn)而分期治療。

3 診斷

本病臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，難以鑒別。組織病理學(xué)檢查是診斷肉芽腫性乳腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，首選粗針穿刺活檢。組織病理學(xué)表現(xiàn)為乳腺小葉內(nèi)非干酪性肉芽腫，鏡下表現(xiàn)分為炎癥期、肉芽腫期、膿腫期。

4 治療

本病治療相較于診斷更為復(fù)雜，因?yàn)榕c診斷相反，目前尚無(wú)關(guān)于肉芽腫性乳腺炎治療方案的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗生素、激素、免疫抑制劑及外科手術(shù)等治療方法，但療效欠佳，中醫(yī)藥治療則顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

4.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

4.1.1 藥物治療

本病的治療主要為控制感染及針對(duì)病因治療?？股赜糜谂R床治療，只有5%顯效[9]。本病病因多認(rèn)為與自身免疫性相關(guān)，因此最常見(jiàn)使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療。糖皮質(zhì)激素可減少炎癥反應(yīng)，是一種有效且合適的選擇，使用最為廣泛。但長(zhǎng)期使用激素會(huì)導(dǎo)致很多不良反應(yīng)，如庫(kù)欣綜合征、葡萄糖耐受不良、增加感染易感性、誘發(fā)或加重潰瘍、體重增加等等。近年來(lái)，免疫抑制劑如甲氨蝶呤可用于對(duì)激素治療產(chǎn)生耐藥性或在激素使用后復(fù)發(fā)的情況， 越來(lái)越多的研究表明，早期引入免疫抑制療法可能有助于減少手術(shù)的范圍[6]。對(duì)復(fù)雜的、反復(fù)發(fā)作者，也有研究者建議抗結(jié)核治療，如異煙肼等藥物；一般總療程9～12 個(gè)月[10]。

4.1.2 手術(shù)治療

手術(shù)切除相較激素治療復(fù)發(fā)率相近，但并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，肉芽腫性乳腺炎現(xiàn)臨床仍以外科手術(shù)為主，單發(fā)或腫塊較小者可行腫塊切除術(shù)，多發(fā)型腫塊、保守治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者予乳房區(qū)段切除術(shù)。病灶清除不徹底者，常術(shù)后切口難愈合且復(fù)發(fā)率高。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，常行擴(kuò)大切除術(shù)。如瘺管嚴(yán)重、已形成竇道或伴有潰瘍的患者，可予單純?nèi)榉壳谐g(shù)。大部分患者手術(shù)切除后外形損傷嚴(yán)重，且影響乳房功能。

4.2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)

中醫(yī)中藥治療肉芽腫性乳腺炎報(bào)道較多，各家認(rèn)為中醫(yī)病因病機(jī)不盡相同，各有論述，但均療效顯著。

如，陸德銘[11]對(duì)本病治療上未潰偏內(nèi)治，已潰偏外治;前者治以疏肝清熱、活血消腫;后者治以益氣合營(yíng)、清化脫毒;外治根據(jù)腫塊局部成膿及瘺管情況，適時(shí)選用敷貼、切開(kāi)引流、拖線、墊棉綁縛等方法。

林毅[7]本著“祛腐生肌”這一原則，以“提膿祛腐”為核心，采用中醫(yī)特色療法來(lái)治療本病，主要以外治為主，輔以內(nèi)治。綜合療法包含了一系列治療方法，外治療法如火針洞式烙口術(shù)、提膿藥捻引流術(shù)、土黃連液濕敷、刮匙棉捻排膿祛腐術(shù)、金黃散水蜜外敷、燕尾紗塊繃縛、四子散藥包熱敷等。內(nèi)治則膿成時(shí)方用透膿散加減，軟堅(jiān)破結(jié)，托毒透膿，使邪有出路。后期則常常使用參苓白術(shù)散加減，補(bǔ)氣益脾，扶助正氣，驅(qū)邪外出，肉芽新生，則潰口愈合。

樓麗華[12]認(rèn)為本病屬標(biāo)陽(yáng)本陰證，即“標(biāo)陽(yáng)”是指乳房腫塊周圍疼痛明顯、腫脹不已、皮色赤紅、皮溫?zé){熱，或伴隨全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)等急性炎癥期的陽(yáng)熱表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短?！氨娟帯眲t是指經(jīng)過(guò)短暫的急性炎癥期，隨即轉(zhuǎn)入慢性期；又或是寒涼藥過(guò)多使用、抗生素治療后腫塊僵硬，為局部皮色無(wú)明顯變化等。樓教授首創(chuàng)“溫通治癰”法，溫里祛邪，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，通絡(luò)祛瘀，以折其邪，方用陽(yáng)和湯加減。同時(shí)，在膿成期配合B 超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽膿，避免了切開(kāi)排膿及區(qū)段切除術(shù)，最大程度減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，減輕痛苦，臨床療效顯著。近年來(lái)，“溫通治癰”療法也獲得業(yè)界越來(lái)越多的認(rèn)可。

中醫(yī)藥的治療方案，對(duì)于減少乳房創(chuàng)傷，維護(hù)外形美觀、降低復(fù)發(fā)率、避免激素毒副作用等方面優(yōu)勢(shì)明顯，前景可觀，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

現(xiàn)所知，中西醫(yī)結(jié)合治療本病療效確切，激素、抗生素、中醫(yī)藥內(nèi)外療法有效控制及縮小病灶范圍，提供手術(shù)機(jī)會(huì)徹底切除病灶，是現(xiàn)有的最優(yōu)治療方案。應(yīng)提倡根據(jù)病情不同階段，分期辨證施治。

5 思考與展望

肉芽腫性乳腺炎具有“良性疾病、惡性行為”特征，不僅難辨，同時(shí)又難治。我們對(duì)它認(rèn)識(shí)尚淺。特別是病因、發(fā)病機(jī)制研究都不清楚，臨床癥狀與輔助檢查都無(wú)特異性，鑒別診斷較為困難， 只能依靠組織病理學(xué)進(jìn)行排除性診斷，因此，我們也無(wú)法進(jìn)行具有針對(duì)性的且系統(tǒng)有效的治療。至此，對(duì)于病因病機(jī)的進(jìn)一步研究，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，可能是我們今后需要更加努力的一個(gè)方向。

病因?qū)W的明確可能仍需一個(gè)較長(zhǎng)的研究時(shí)期，而對(duì)于目前臨床診斷明確的患者，治療該如何合理進(jìn)行，這同樣具有挑戰(zhàn)性?，F(xiàn)階段，無(wú)論現(xiàn)代醫(yī)療亦或祖國(guó)醫(yī)療，都未形成明確統(tǒng)一的診療指南，何種藥物，藥物最佳劑量和使用時(shí)間、手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)式范圍， 都依據(jù)于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和偏好，導(dǎo)致治療效果有一定差異。期望得到更多臨床醫(yī)師及基礎(chǔ)研究者對(duì)本病的關(guān)注，進(jìn)行全面的多中心性研究及論證，為患者提供更為有效的治療方案。