頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)與頸椎矢狀位平衡的研究進(jìn)展

潘宇波，馬迅，秦志勇，黃懿

（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（Posterior Open-door Laminoplasty，LAMP）是Hirabayashi 等人[1]推廣的一種治療脊髓型頸椎?。–ervical Spondylotic Myelopathy，CSM）和頸椎后縱韌帶骨化癥（Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament，C-OPLL）的手術(shù)方式。作為一種非融合的手術(shù)方式，通過單側(cè)后方椎板的翻轉(zhuǎn)掀起，并在對側(cè)輔以牢固的內(nèi)固定裝置，使頸椎椎管擴(kuò)大，脊髓向后漂移，達(dá)到了解除脊髓壓迫的目的，術(shù)后頸椎生理活動保持正常，并且臨近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)相較于前路手術(shù)明顯減少[2]。目前有研究已經(jīng)證實(shí)了LAMP 術(shù)后，患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)較前路手術(shù)效果更好[3-4]，Satomi 的研究表示[5]LAMP 術(shù)后10 年患者的神經(jīng)恢復(fù)率為50%-70%。然而在長期隨訪中，4.7%的患者出現(xiàn)了C5 神經(jīng)根麻痹的癥狀[6]；34%的患者由于內(nèi)固定松動、鉸鏈側(cè)塌陷等導(dǎo)致“再關(guān)門”而出現(xiàn)頸椎椎管的二次狹窄[7]；5%-86%的患者出現(xiàn)術(shù)后頸部疼痛[8]；且隨著時間的推移，近100%的患者出現(xiàn)頸椎活動度下降[9]，這可能與LAMP 術(shù)后頸椎曲度變直、甚至發(fā)生后凸畸形等嚴(yán)重頸椎失狀位平衡失衡有關(guān)[10]。當(dāng)頸椎失狀位平衡失衡時，頭部重心的前移超過了人體以“最低能耗”來保持平衡狀態(tài)的調(diào)節(jié)范圍，患者會因此出現(xiàn)生活質(zhì)量下降，甚至神經(jīng)功能恢復(fù)效果降低，影響了患者的對于手術(shù)的滿意程度[11]。作為脊柱的重要結(jié)構(gòu)，LAMP 術(shù)后頸椎矢狀位平衡也開始受到越來越多的重視，為此本文結(jié)合近年來的文獻(xiàn)，綜述了有關(guān)于LAMP 與頸椎失狀位平衡的研究進(jìn)展。

1 評價頸椎矢狀位平衡的影像學(xué)指標(biāo)

近年來，頸椎矢狀位平衡引起了廣泛關(guān)注，同時也被作為頸椎后路手術(shù)療效的重要考量指標(biāo)。目前評價頸椎失狀位平衡的影像學(xué)評價指標(biāo)包括[12]：①T1-Slope：T1 上終板延長線和水平線之間的夾角；②C2-7Cobb 角：C2 下終板延長線與C7 下終板延長線之間的夾角；③C2-7SVA：C2 椎體幾何中心的鉛垂線與C7 椎體后上緣之間的距離；④C0-2Cobb 角：Chamberlain 線（即硬腭后緣與枕骨大孔后上緣連線）與C2 椎體下終板延長線之間的夾角。

T1-Slope 是近年來備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重要頸椎矢狀位平衡的評價指標(biāo)。第一胸椎作為頸椎的基部，其傾斜度與頸椎前傾程度直接相關(guān)，是評價頸椎整體矢狀平衡的重要標(biāo)志[13]。Hyo Sub Jun 等[13]認(rèn)為CSM 患者入院時具有更大的T1-Slope，同時也認(rèn)為過大的T1-Slope 是普通人是否發(fā)生頸脊髓壓迫癥的預(yù)測因素。

C2-7Cobb 角可以用來評定頸椎的曲度，即前凸或后凸，角度大于0°定義為前凸，小于0°定義為后凸[14,15]，同時用下列公式計(jì)算頸椎曲度變化的情況，即：曲度變化（°）=（術(shù)前C2-C7Cobb 角）-（術(shù)后C2-C7Cobb 角）[15]，改變＞0°就可判斷為術(shù)后前凸丟失（lost of cervical lordosis，LCL）。

C2-7SVA 也用來評價頸椎整體的前傾程度，增加表示頸椎有更明顯的前傾趨勢。Smith 等人[16]發(fā)現(xiàn)C2-7SVA 的大小與CSM的嚴(yán)重程度正相關(guān)，同時過大的C2-7SVA 也預(yù)示著患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的效果較差。

C0-2Cobb 角反映了上頸椎（寰椎和樞椎）的前屈及后伸程度，角度增大表明上頸椎的過度后伸。寰椎及樞椎被認(rèn)作為一個整體，它可以根據(jù)樞椎以下的頸椎矢狀平衡變化做出相應(yīng)的變化，以保持頭顱的重心和頸椎整體的穩(wěn)定性[17]。

2 LAMP 對于頸椎失狀位平衡及臨床療效的影響

頸椎矢狀位平衡被認(rèn)為是頸椎手術(shù)和胸腰段脊柱手術(shù)后放射學(xué)和臨床結(jié)果的重要決定因素[18,19]。Sakai 等人[20]報(bào)道稱，入院時無后凸畸形的CSM 患者，LAMP 術(shù)后后凸畸形發(fā)生率為5.2%。Kenichiro 的研究[21]中雖然沒有選擇術(shù)前后凸角度超過10°的患者，但術(shù)后后凸畸形大于10°的發(fā)生率為7.8%。

近期一項(xiàng)研究表明，LAMP 術(shù)后患者頸椎前凸平均有3°的丟失，尤其是術(shù)前高T1-Slope 的患者需要更大的頸后部肌肉能量，來維持正常的頸椎前凸[21]；這也是高T1-Slope 的患者即使術(shù)前頸椎前凸良好，但LAMP 術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率更高的原因[22-23]。 Knott 等[24]指出，術(shù)前T1-Slope 處于13°-25° 的范圍內(nèi)時，機(jī)體可以通過增強(qiáng)頸椎后部肌肉的力量，增加頸椎前凸，以維持視線水平及頸椎的穩(wěn)定；但是當(dāng)T1-Slope＞25°時，頸椎前傾就會變的過于明顯，上述調(diào)節(jié)就變的尤為艱難。同時曹鵬等人[25]研究顯示，入院時患者的T1-Slope ＞25°，LAMP 術(shù)后第二年隨訪時頸椎曲度有明顯變直的趨勢，甚至有部分患者發(fā)生后凸畸形。Jae Hwan Cho 等人的研究認(rèn)為[26]，雖然LAMP 術(shù)后頸椎矢狀位平衡受到了一定程度的破壞，但失衡的程度與術(shù)前T1-Slope 的大小并無明顯的相關(guān)性，且無論術(shù)前T1-Slope 的大小如何，術(shù)后患者的臨床癥狀都較術(shù)前明顯環(huán)節(jié)，神經(jīng)功能均獲得了良好的恢復(fù)。Kim 等人同樣[23]研究了患者術(shù)前T1-Slope 的大小，對LAMP 術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響程度，發(fā)現(xiàn)術(shù)前低T1-Slope 組患者的術(shù)后JOA評分改善率顯著高于高T1-Slope 組的患者，提示了術(shù)前較高T1-Slope 患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)較差。林圣榮等人[27]認(rèn)為LAMP術(shù)后頸椎矢狀位的平衡發(fā)生了明顯變化，頸椎整體表現(xiàn)為前傾，且術(shù)前高T1-Slope 的患者頸椎前傾的趨勢更明顯。因此當(dāng)患者入院時具有較高的T1-Slope，LAMP 會降低神經(jīng)功能的恢復(fù)及臨床癥狀的改善情況，需要選擇更為恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式（如：前路手術(shù)）來消除不利影響[28-31]。

以往的研究表明，C2-7SVA 是預(yù)測后路頸椎手術(shù)結(jié)果的重要參數(shù)。同時頸椎矢狀位平衡對于患者健康相關(guān)生命質(zhì)量（Healthrelated Quality of Life，HRQOL）的影響近年來也受到了研究者的重視。Oe 等人[18]的研究，報(bào)告了LAMP 術(shù)后頸椎矢狀位的平衡發(fā)生改變，尤其是術(shù)前過大的C2-7SVA 對HRQOL 的負(fù)面影響。Lin 等人[27]報(bào)道稱，CSM 或C-OPLL 患者的C2-7SVA 在LAMP后發(fā)生了變化，表現(xiàn)為增大的趨勢，且C2-7SVA 越大即頸椎整體的前傾程度大，術(shù)后患者神經(jīng)功能改善越不明顯，提示了頸椎矢狀面平衡的失衡對患者神經(jīng)功能恢復(fù)的負(fù)面影響。Kenichiro Sakai[21]認(rèn)為尤其是術(shù)前C2-7SVA＞40mm 的患者，LAMP 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不理想。R Marie 等人[32]的研究表示，C2-7SVA 的變化與患者生活質(zhì)量評分（SF-36）的變化呈明顯的負(fù)相關(guān)性。Tang等人[33]認(rèn)為術(shù)前C2-7SVA 的大小與頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index，NDI）評分的大小呈明顯的正相關(guān)性，與SF-36評分的大小呈明顯的負(fù)相關(guān)性，但C2-7SVA 可以與C0-2Cobb 角通過相互調(diào)節(jié)，亦即上、下頸椎的共同調(diào)節(jié)，可以盡量維持頸椎整體矢狀平衡的穩(wěn)定，但是肌肉、韌帶及骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)使得這種調(diào)節(jié)有一定的限度。Roguski 等[32]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前C2-7SVA 是SF-36的獨(dú)立預(yù)測因子，術(shù)前當(dāng)SVA ≥40mm 時，可以認(rèn)為患者存在頸椎矢狀位平衡失衡，建議骨科醫(yī)師避免采用LAMP。

3 手術(shù)方式對于頸椎失狀位平衡的影響

傳統(tǒng)LAMP 手術(shù)常常需要剝離雙側(cè)椎旁肌、切斷附著在頸椎骨性結(jié)構(gòu)上的韌帶，這樣會造成頸椎后部張力結(jié)構(gòu)的損傷，削弱了頸后部肌肉的動力來源，導(dǎo)致不可逆的肌肉萎縮和頸椎矢狀位平衡的失衡。因此軸性癥狀（Axial Symptoms，AS），包括頸部疼痛和肌肉僵硬，常常無法避免[34,35]。在各種改良的椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中，AS 的低發(fā)生率與棘突- 肌肉- 韌帶復(fù)合體（Spinous Process Muscle Ligament Complex，SPLMC）的良好保存和術(shù)后良好的生理曲度密切[36]。保護(hù)SPLMC 的結(jié)構(gòu)完整性對于預(yù)防嚴(yán)重AS 的發(fā)生至關(guān)重要[37]。應(yīng)用剛性內(nèi)固定可以降低晚期嚴(yán)重AS的發(fā)生率，因?yàn)樗梢岳喂淘鰪?qiáng)頸椎的穩(wěn)定，同時減少了對鄰近軟組織的刺激[37]。Takeuchi 等人[38]的研究表明，保留SPMLC 的LAMP 能更好地保存頸椎的運(yùn)動，相較于破壞SPLMC 的手術(shù)方式，頸部運(yùn)動丟失＜30%。此外，其他研究者建議減少對頸椎伸肌的侵犯，保留與棘突相連的肌肉，不僅可以顯著降低AS 的發(fā)生率，同時可以減少術(shù)后頸椎前凸的丟失[39,40]。Sun 等人[41]報(bào)道了所有保存的單側(cè)SPMLC 病例，術(shù)后行B 超顯示，頸后部SPLMC 結(jié)構(gòu)清晰，沒有明顯的萎縮和纖維化，門開放側(cè)的肌結(jié)構(gòu)也沒有紊亂或萎縮/纖維化，這一結(jié)果在Chen Chao[42]的研究中也有體現(xiàn)。Park等人[43]研究表示，當(dāng)術(shù)中減少了對頸椎后部肌肉的機(jī)械損傷和血供的破壞，就可以減少肌肉和椎體之間疤痕組織的形成；同時避免對脊神經(jīng)后支的損傷，防止SPMLC 的失神經(jīng)性萎縮，有助于保持肌肉體積不變，這不僅減少了術(shù)后嚴(yán)重AS 的發(fā)生，同時保持了頸椎正常的活動。因此，預(yù)防頸椎失狀位平衡的失衡應(yīng)著重于保護(hù)SPLMC 的完整性和增加頸椎的動靜態(tài)穩(wěn)定性[44,45]。

最近，各種微創(chuàng)后路減壓手術(shù)，如肌肉保留LAMP、跳躍式椎板切除術(shù)（LAM）或選擇性LAM 被報(bào)道[46,47]。Shiraishi 等人[46]顯示skip-LAM 術(shù)后頸椎曲度的維持明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LAMP 術(shù)后，選擇性LAM 術(shù)后可以更好的保持頸椎失狀位平衡。有報(bào)道稱[48]，在頸椎有局部后凸畸形的CSM 患者中，椎板切除融合術(shù)對術(shù)后頸椎曲度的改善和患者神經(jīng)功能的恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)的LAMP。Lee 等人[49]報(bào)道，C-OPLL 的患者行椎板切除融合術(shù)可以維持術(shù)前的頸椎矢狀位平衡，對于術(shù)前頸椎失狀位平衡已經(jīng)失衡患者的影響程度，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。Machino 等[50]人研究結(jié)果證實(shí)，患者LAMP術(shù)后應(yīng)立即開始早期日常頸部肌肉運(yùn)動的鍛煉，早期合理頸部活動可能有助于保持頸椎的失狀位平衡和運(yùn)動功能的恢復(fù)，但一切的前提必須是牢靠的影像學(xué)證據(jù)。羅喻翔等[51]報(bào)道LAMP 應(yīng)用2 枚或4 枚鈦板固定均可達(dá)到有效支撐，防止“再關(guān)門”，且術(shù)中注意對SPLMC 保護(hù)，可以大大減少對頸椎失狀位平衡的影響。蘇楠等[52]認(rèn)為，改良單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，即單開門椎管擴(kuò)大成形加 C4-6 側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病，術(shù)后頸椎前凸保持良好，雖然C2-7SVA 較術(shù)前增加，但大部分患者術(shù)后整體頸椎矢狀位平衡良好，部分患者還會通過術(shù)后減小T1-Slope 來進(jìn)行代償，極少數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)頸椎矢狀位失衡。

4 總結(jié)

近年來，頸椎矢狀位平衡的維持程度已經(jīng)作為了頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)療效的重要評價指標(biāo)。由于傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)對頸部后方棘突- 肌肉- 韌帶復(fù)合體的損傷，導(dǎo)致了頸椎失狀位平衡的重建，常常表現(xiàn)為頸椎過度前傾、曲度變直、甚至后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)療效，降低了患者的滿意程度。但由于上頸椎過度后伸的調(diào)節(jié)，仍可維持患者目光平視、保持頭顱的重心。隨著國內(nèi)外學(xué)者對頸椎失狀位平衡認(rèn)識的逐漸加深，對于棘突-肌肉-韌帶復(fù)合體的保護(hù)以及手術(shù)方式的改進(jìn)，加之術(shù)后有效的頸部肌肉鍛煉，LAMP 術(shù)后頸椎失狀位平衡的維持較之前有了明顯的改善。