宋軍教授從少陽痰瘀論治失眠探析

雷洪濤 歐陽競鋒 黨嬌嬌 宋軍

摘要?中醫(yī)認(rèn)為陰陽交合、衛(wèi)氣入陰是人體形成正常睡眠—覺醒規(guī)律的基礎(chǔ)，宋軍教授認(rèn)為凡少陽郁結(jié)、痰瘀阻擾導(dǎo)致氣道不通、營衛(wèi)運行失調(diào)、陰陽不交，均可引起失眠。少陽樞運阻礙是失眠的關(guān)鍵病機(jī)，痰和瘀是失眠發(fā)生的重要病理因素;故少陽樞運阻礙當(dāng)以和解少陽樞機(jī)，痰瘀互結(jié)當(dāng)以化痰祛瘀，從少陽和痰瘀著手，運用柴胡類方靈活配伍化痰祛瘀藥治療失眠，多獲良效?，F(xiàn)淺析宋軍從少陽痰瘀治療失眠經(jīng)驗，以冀謹(jǐn)守病機(jī)擴(kuò)展失眠及慢性病的治療思路。

關(guān)鍵詞?少陽;痰瘀論;失眠

SONG Jun Treats Insomnia from the Method of Shaoyang and Phlegm Stasis

LEI Hongtao，OUYANG Jingfeng，DANG Jiaojao，SONG Jun

（Experimental Research Center，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Abstract?The intersection of Yin and Yang and the regular operation of Ying into Yin in human body are the basis of sleep and wakefulness.Professor Song Jun believes that insomnia could be caused by depression of Shaoyang and obstruction of phlegm stasis，of which sydroms are airway obstruction，disharmony between Ying and Wei，and non intersection of Yin and Yang.The disfunction of Shaoyang pivot and phlegm stasis are essential factors leading to insomnia.So the treatment of insomnia should reconcile Shaoyang，dispel phlegm and remove stasis.Flexibly combined Chaihu prescriptions received many good effects.This paper analyzes Song Jun′s experience of treating insomnia with phlegm and blood stasis from Shaoyang，and expands the idea of treating insomnia and chronic diseases.

Keywords?Shaoyang;Phlegm stasis;Insomnia

中圖分類號：R243;R241.4??文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B??doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.09.016

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，是最常見的睡眠障礙疾病，失眠患者精神不振、注意力不集中，影響日間社會功能活動[1]。宋軍教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，是第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。潛心中醫(yī)經(jīng)典，善于診療臨床雜病，從醫(yī)30余年。宋軍教授臨床發(fā)現(xiàn)失眠常與慢性病、雜病緊密相關(guān)，容易相互影響并形成惡性循環(huán)，故失眠的治療中緊扣陰陽失和的病機(jī)，通過辨治失眠，促進(jìn)慢病康復(fù)?？偨Y(jié)出“調(diào)睡眠、治慢病”思路[2]。筆者有幸作為宋教授第六批師承弟子，侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)恩師從少陽痰瘀論治失眠經(jīng)驗，以期傳承經(jīng)典，拓展臨床治療失眠和慢性病的思路。

1?失眠病機(jī)不離陰陽

人體正常的睡眠—覺醒節(jié)律是白天清醒、夜晚安眠，最能反映出天地、人體的陰陽變化以及天人相互感應(yīng)的狀態(tài)。白天陽氣盛陰氣衰少，人體相感，氣血循行于外;夜晚陰氣盛陽氣衰少，人體相感，氣血循行于內(nèi)，正如《靈樞·衛(wèi)氣行》所云：“陽主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯埽剐杏陉幎逯?，周于五臟”;《靈樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。白天氣血行于體周，衛(wèi)外為固，人體精神、思維、體力處于興奮覺醒狀態(tài);夜晚氣血歸于五臟，藏精而起亟，人進(jìn)入安靜睡眠狀態(tài)，形成寤寐交替的睡眠生理節(jié)律。所以，宋老師認(rèn)為失眠的發(fā)生不外陰陽。其一，陰陽量的多寡，即陰陽虛實狀態(tài);其二，陰陽合的氣道通暢，即氣機(jī)樞運是否順利。如《靈樞·邪客》所云：“今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)于外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”;《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑”。宋老師御繁就簡，認(rèn)為不論是氣血虛實、外邪內(nèi)客，或情志郁結(jié)、或痰瘀阻擾，凡是導(dǎo)致氣道不通、營衛(wèi)運行失調(diào)、陰陽不交，均可打破正常的睡眠—覺醒節(jié)律，引發(fā)失眠。故失眠總病機(jī)為氣道不通、陰陽不和。

2?少陽樞轉(zhuǎn)障礙是導(dǎo)致失眠的關(guān)鍵

宋老師總結(jié)失眠的總病機(jī)為氣道不通、陰陽不和。進(jìn)一步思考，從何處著手可以聯(lián)系表里陰陽，維系氣道通暢，使陰陽相合？少陽在經(jīng)屬于半表半里，外達(dá)于表，內(nèi)系于里，如《素問·陰陽離合論》所云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，少陽如運轉(zhuǎn)的門樞一樣，聯(lián)系表里，外可出表內(nèi)可入里。少陽在腑系于膽和三焦，肝膽相依、肝氣主升、膽氣主降，三焦主通行氣血真元，《中藏經(jīng)》曰：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)，經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也”。說明少陽可調(diào)節(jié)陰陽，疏達(dá)氣機(jī)。少陽具有調(diào)節(jié)陰陽、營衛(wèi)、內(nèi)外、上下運行的作用，少陽樞轉(zhuǎn)正常，人體感天地陰陽變化，營衛(wèi)氣血規(guī)律運行、出陽入陰，睡眠正常;若少陽樞轉(zhuǎn)障礙，正常的睡眠節(jié)律就會打破，出現(xiàn)失眠。而且現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快、工作壓力大、情志郁結(jié)、熬夜作息不規(guī)律、食飲辛辣肥甘，導(dǎo)致少陽郁結(jié)、樞轉(zhuǎn)障礙。一則郁而化火，肝膽之火上炎，擾動心神，發(fā)為不寐[3-4];二則氣機(jī)失調(diào)，表里上下交通障礙，氣道不通，衛(wèi)氣不能出陽入陰，導(dǎo)致失眠[5];三則少陽三焦氣化不利，通調(diào)水道功能障礙，津液聚而為痰飲，痰飲擾動心神，導(dǎo)致驚悸失眠[6];四則情志內(nèi)傷，少陽氣機(jī)郁滯，氣滯日久導(dǎo)致血瘀痰濁，氣血失和，肝不藏魂、心不藏神，出現(xiàn)失眠[7]。

3?痰瘀是失眠重要因素

少陽樞轉(zhuǎn)障礙可以導(dǎo)致痰瘀，痰瘀作為有形之邪，又可加引起氣機(jī)阻滯，氣道不通，阻礙陰陽相交，加重失眠。所以痰濁和血瘀即是病理產(chǎn)物，又是致病因素，臨床上難治性失眠、老年性失眠多責(zé)之于痰瘀。

痰性黏滑，具有流動性，可以隨氣流行出入升降，內(nèi)至臟腑，外至經(jīng)絡(luò)，為病廣泛，病程纏綿，有“久病多痰”之說，是造成失眠的重要因素之一。1）痰蒙心竅，或痰火擾心，造成失眠。心藏神，心主神明，睡眠和心神有密切的關(guān)系，心神安定則睡眠安，心神不安則失眠。痰濁郁滯氣機(jī)、蒙蔽心竅，或痰濁與膽火相合，上擾心神，正如《景岳全書·不寐》所云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”。2）痰濁作為有形病理性產(chǎn)物，流注經(jīng)絡(luò)臟腑，可以阻礙氣血，阻滯氣機(jī)，使衛(wèi)氣出陽入陰不利，亦可導(dǎo)致失眠。

清代醫(yī)家王清任首次明確提出瘀血可以導(dǎo)致失眠，《醫(yī)林改錯》記載：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀”。心主血脈，血脈和暢流利，心神安定，睡眠安定。如《血證論》云：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降”。瘀血為病理性產(chǎn)物，可以阻塞血脈、氣道，衛(wèi)氣出陽入陰障礙，時陰陽不能交合，亦是導(dǎo)致失眠的重要因素。葉天士云：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”，“久病多瘀”，對于頑固性失眠、老年性失眠患者，瘀血多見[8-9]。

4?和少陽化痰瘀，靈活遣方用藥

4.1?和暢少陽，靈活遣方?臨床上失眠患者多見于少陽郁結(jié)，肝膽氣機(jī)郁滯，三焦氣化不利，因此解郁散結(jié)、和暢樞機(jī)是治療失眠的關(guān)鍵治法。宋老師以和暢少陽、轉(zhuǎn)運樞機(jī)的小柴胡湯為主方，一方面能解郁散結(jié)、和解表里、通降中焦，恢復(fù)衛(wèi)氣出陽入陰道路;另一方面解少陽膽腑郁熱，郁熱得清，心神不受火邪擾動而安定。宋老師認(rèn)為，小柴胡湯立足于少陽，緊扣升降出入，靈活加減變化為系列柴胡劑，達(dá)陽至陰以復(fù)少陽樞轉(zhuǎn)，失眠自愈。如兼有心下痞硬、或者滿痛，大便不暢，舌苔厚等陽明腑證，可用大柴胡湯;若兼有表陽不足，營衛(wèi)不和，畏寒等太陽表證，可用柴胡桂枝湯;若兼有虛煩不眠，難以入睡，可用柴胡合梔子豉湯;亦有柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆散等可綜合權(quán)衡、相機(jī)而用。

4.2?化痰祛瘀，靈活用藥?樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢日久，會出現(xiàn)痰、瘀等病理產(chǎn)物，同時痰瘀亦是導(dǎo)致失眠的重要因素，宋老師認(rèn)為治療失眠，在和暢少陽樞機(jī)，舒暢三焦氣化的同時，應(yīng)用化痰祛瘀藥，可以穩(wěn)定療效、縮短病程，尤其對老年失眠患者和反復(fù)發(fā)作的頑固性失眠患者更不可少。痰濁的表現(xiàn)以口腔咽喉粘膩不爽、身體困重、胸膈痞悶、頭重昏蒙、舌苔膩、脈滑等癥為要點，常選用半夏、瓜蔞、威靈仙、石菖蒲、遠(yuǎn)志、白芥子、萊菔子、蘇子，對于有頑痰者，用白附子、豬牙皂加強祛痰之力;血瘀的表現(xiàn)，以痛有定處、舌質(zhì)暗、或有瘀斑瘀點、脈澀等為要點，常用桃仁、馬鞭草、當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、蒲黃等。

5?驗案舉例

某，女，50歲，首診于2019年1月15日。主訴：長期有睡眠障礙，近失眠加重1個月余，伴有心煩。患者自述1個月前生氣后出現(xiàn)心煩、難以入睡、多夢，不能進(jìn)入深睡眠，凌晨易醒，醒后不易再入睡，服用舒樂安定后睡眠亦不能好轉(zhuǎn)，頭昏蒙有不清醒感覺，右脅下痛，口苦，心下有阻塞感，咽部發(fā)粘，有痰但咳出不爽，處于更年期，心神煩亂。既往有子宮肌瘤病史，小腹偶有墜脹感，大便粘膩、有排便不盡的感覺，小便尚可，舌暗紅、邊有瘀點，苔膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：失眠，證屬少陽郁結(jié)，痰瘀互阻。治以和暢少陽、化痰祛瘀，兼以消癥安神。處方：黨參6 g、炙甘草6 g、夜交藤15 g、黃芩6 g、清半夏6 g、大棗60 g、石菖蒲12 g、白芥子6 g、柴胡6 g、牡丹皮12 g、桂枝12 g、茯苓12 g、桃仁12 g、生白芍12 g、枳實9 g、炒白術(shù)9 g、生姜12 g。7劑，每日1劑，水煎服，2次/d。

二診，自述睡眠好轉(zhuǎn)，未用舒樂安定，凌晨偶有醒來，但是能夠再次入睡，睡眠時間較之前延長，頭昏蒙、心下痞滿等癥狀好轉(zhuǎn)，咽部無粘膩感，無口苦，仍有心煩、脅下痛，大小便尚可，后項背酸痛，舌略暗、舌邊瘀點變淺，苔薄膩，脈弦略滑。上方療效顯著，守方隨癥加減，去白芥子6 g，加葛根15 g，再服7劑，服法同前。后患者每周復(fù)診1次，在此方基礎(chǔ)上隨癥加減治療1個月，睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)良好，失眠病愈。囑其調(diào)節(jié)情緒，舒暢心情，保持良好的睡眠作息規(guī)律，晚餐少吃油膩食物，適當(dāng)運動，3個月后隨訪，自述睡眠質(zhì)量可，失眠未發(fā)。

按語：患者長期睡眠障礙，間斷使用舒樂安定。因瑣事生氣發(fā)怒、情志不暢，致少陽郁結(jié)，樞轉(zhuǎn)不利，內(nèi)外氣機(jī)不相接續(xù)，衛(wèi)氣出陽入陰障礙，出現(xiàn)失眠加重，服用舒樂安定亦不能緩解。此少陽內(nèi)郁化火，膽火上擾心神，出現(xiàn)心煩、口苦、入睡困難癥狀。肝主魂，與少陽膽相表里，少陽郁火內(nèi)擾肝魂，出現(xiàn)多夢，睡眠輕淺，凌晨易醒，醒后不易再入睡?！熬貌《嗵怠?，少陽郁滯，氣滯又易生痰，出現(xiàn)頭昏蒙不清醒，咽部發(fā)粘。少陽經(jīng)絡(luò)郁滯，膽失疏泄，出現(xiàn)右脅下痛，心下痞滿?；颊咛幱诟昶?，心中煩亂，也是加重失眠的重要因素。患者有子宮肌瘤，又失眠病久，必有血瘀，瘀血阻滯下焦胞宮則小腹墜脹。大便粘膩、排便不爽，舌暗紅、邊有瘀點，苔膩，脈弦滑均為痰瘀互結(jié)之象。根據(jù)患者病機(jī)，治療當(dāng)以和暢少陽、化痰祛瘀為主，兼以消癥安神。選取大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。大柴胡湯和暢少陽、通腑消痞、暢達(dá)三焦，方中柴胡疏少陽、黃芩清膽火，柴芩合用和解少陽之邪;半夏生姜降胃逆，柴胡升清陽，升降氣機(jī)，交通陰陽;生姜、大棗，調(diào)和營衛(wèi);枳實行氣消痞，芍藥和血緩急止痛，枳實配伍芍藥，取枳實芍藥散之意，和血行氣，祛小腹墜脹;因大便不實，故去大黃;炙甘草，甘能緩急，重用大棗，取甘麥大棗湯之意，養(yǎng)心益氣和中緩急，針對更年期心煩意亂、睡眠不安;黨參益氣安精神;夜交藤養(yǎng)血安神;炒白術(shù)健脾祛濕;石菖蒲、白芥子、開竅化痰消積;改桂枝茯苓丸為湯劑，滲濕化瘀消癥;諸藥合用，和暢少陽，助運樞機(jī)、行氣化痰祛瘀，使三焦暢達(dá)，陰陽相交，故睡眠安、諸癥好轉(zhuǎn)。

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