胸腰椎骨折術(shù)后患者早期拔除尿管的研究進(jìn)展

梁敏 李同蓮 劉選艷 秦曉潔

【摘要】胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常見(jiàn)的骨折損傷[6]，由于胸腰椎的解剖特點(diǎn)、手術(shù)治療等均需留置導(dǎo)尿，以避免患者出現(xiàn)尿潴留并觀察尿量;目前臨床普遍認(rèn)同早期拔除尿管可以增加患者舒適度，減少和預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI），促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，而就胸腰椎骨折術(shù)后患者留置尿管后的具體拔除時(shí)間仍有爭(zhēng)議。本文就胸腰椎骨折術(shù)后患者留置尿管拔除時(shí)機(jī)進(jìn)行了探討。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折;留置尿管;早期拔除尿管;導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.30..02

近年來(lái)，脊柱骨折的發(fā)生率越來(lái)越高，其中尤其以胸腰段骨折最為常見(jiàn)。[6]相關(guān)研究表明，胸腰椎骨折后由于神經(jīng)損傷、脊髓損傷、疼痛、臥位改變、麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備等均可能導(dǎo)致患者發(fā)生尿潴留，需留置導(dǎo)尿管[2]。本文旨在通過(guò)目前胸腰椎骨折患者術(shù)后常見(jiàn)尿管拔除時(shí)間進(jìn)行對(duì)比總結(jié)，為國(guó)內(nèi)該類患者早期拔除留置導(dǎo)尿管時(shí)間提供借鑒和參考。

1 早期拔除留置尿管的影響因素

1.1 病情因素

胸腰椎骨折是中老年人的常見(jiàn)疾病之一，高處墜落傷、暴力傷害等因素是胸腰椎骨折的常見(jiàn)因素[8]。而伴有脊髓神經(jīng)損傷患者，由于控制中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變引起排尿困難出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，如不及時(shí)采取有效的治療及尿路感染控制措施，容易引起嚴(yán)重后果[4];而此類患者術(shù)前需要及時(shí)留置尿管，術(shù)后拔除尿管時(shí)機(jī)不正確則會(huì)導(dǎo)致尿潴留和二次導(dǎo)尿，加重患者發(fā)生尿路感染的機(jī)會(huì)及不適感，降低患者及家屬滿意度。因此，胸腰椎骨折患者伴神經(jīng)、脊髓等損傷的患者留置尿管時(shí)間更長(zhǎng);而對(duì)于此類患者為盡早拔除留置尿管，因在圍手術(shù)期加強(qiáng)膀胱肌等功能鍛煉，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者尿管的早期拔除，避免尿路感染的發(fā)生。

1.2 胸腰椎骨折手術(shù)麻醉方式

研究指出，目前我國(guó)胸腰椎骨折手術(shù)方式多采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉及局麻，然而也有研究表明椎管內(nèi)麻醉較其他兩種方式更容易出現(xiàn)藥物中毒及尿潴留等不良反應(yīng)。[5]因此，對(duì)于胸腰椎骨折術(shù)后的患者應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)患者圍手術(shù)期情況，根據(jù)患者的麻醉方式及麻醉后狀況及時(shí)評(píng)價(jià)患者尿管留置時(shí)間，盡早拔除導(dǎo)尿管。

1.3 操作因素

尿道在麻醉后較為松弛，導(dǎo)尿管在充分潤(rùn)滑后置入可有效減少摩擦。同時(shí)，選擇適宜的拔除尿管的方法，促進(jìn)患者拔除尿管后小便自主排出，避免再次置入或尿潴留。因此，對(duì)于胸腰椎骨折的患者應(yīng)注意在無(wú)菌原則的前提下，由操作手法熟練的護(hù)理人員以對(duì)患者最小的刺激下置入尿管，并盡早拔除留置尿管。全程應(yīng)堅(jiān)持以患者舒適度為指導(dǎo)。

1.4 留置導(dǎo)尿管材質(zhì)

尿管對(duì)膀胱及尿道的刺激征主要是由于尿管與尿道的接觸和摩擦所導(dǎo)致的[2]。因此，當(dāng)選擇的導(dǎo)尿管材質(zhì)刺激性過(guò)大時(shí)會(huì)導(dǎo)致尿道的粘膜刺激增加，從而增加不適。選擇的導(dǎo)尿管過(guò)小時(shí)會(huì)導(dǎo)致引流不暢及漏尿，從而不利于尿量監(jiān)測(cè);而導(dǎo)尿管過(guò)大時(shí)會(huì)增加尿管與尿道的摩擦，從而損傷尿道，增加膀胱刺激，導(dǎo)致尿潴留等不良反應(yīng)。

1.5 患者因素

由于男性患者泌尿系統(tǒng)的生理特點(diǎn)，具有3個(gè)狹窄及生理彎曲，因此胸腰椎骨折術(shù)后發(fā)生尿潴留及尿路感染的機(jī)會(huì)高，老年男性易發(fā)生前列腺增生時(shí)，胸腰椎骨折后發(fā)生尿潴留的幾率增加[1]，從而導(dǎo)致尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)。而留置導(dǎo)尿管時(shí)容易損傷尿道，出現(xiàn)尿路刺激征，導(dǎo)致出現(xiàn)尿路感染。因此有尿潴留史、糖尿病和老年患者，在手術(shù)后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。

2 早期拔除尿管時(shí)機(jī)

2.1 鎮(zhèn)痛結(jié)束后或超過(guò)24小時(shí)拔除留置尿管

研究[7]表明常規(guī)護(hù)理留置導(dǎo)尿管3 d、5 d、7 d、14 d后，患者尿路感染發(fā)生率分別為23.7%、51.6%、77.8%、92.9%，留置導(dǎo)尿管的時(shí)間與CAUTI的發(fā)生呈正比，留置的時(shí)間越長(zhǎng)，感染的發(fā)生率越高。因此，胸腰椎骨折術(shù)后無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷患者采取鎮(zhèn)痛結(jié)束后拔除留置導(dǎo)尿管或留置時(shí)間超過(guò)48小時(shí)以上會(huì)增加患者其不適及CAUTI的發(fā)生率。

2.2 術(shù)后12～24小時(shí)拔除留置尿管

大多研究[3]表明術(shù)后12～24小時(shí)拔除留置尿管對(duì)于CAUTI的發(fā)生率影響不大，但此類研究未區(qū)分胸腰椎骨折術(shù)后麻醉藥物的藥理機(jī)理，同時(shí)沒(méi)有以提高患者舒適度為最終目的，且第二日晨拔除尿管時(shí)間容易因?yàn)樽o(hù)理工作繁忙或醫(yī)生醫(yī)囑而延長(zhǎng)尿管的留置時(shí)間。因此，此方法適用于胸腰椎骨折術(shù)后患者對(duì)于留置尿管刺激反應(yīng)不大，且麻醉影響時(shí)間較長(zhǎng)的患者。

2.3 以患者舒適度為指導(dǎo)盡早拔除留置尿管

根據(jù)邸祿芹[2]等以術(shù)前能自主排尿患者，分別于術(shù)后2小時(shí)、術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后12-24小時(shí)拔除留置尿管，對(duì)比分析拔管后排尿成功率、研究表示，骨科手術(shù)后采用椎管內(nèi)麻醉的女性患者可在手術(shù)后6小時(shí)拔除尿管，而全麻和椎管內(nèi)麻醉的男性患者可提前至術(shù)后2小時(shí)拔除留置導(dǎo)尿管。因此，單純胸腰椎骨折術(shù)后患者如無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷患者，可在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)拔除留置尿管，不超過(guò)12小時(shí)為宜。如患者出現(xiàn)強(qiáng)烈膀胱刺激征等不能耐受情況，可視情況調(diào)整時(shí)間提前拔除尿管。

3 小結(jié)及不足

臨床上采取術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用結(jié)束后拔管或超過(guò)24小時(shí)后拔管，會(huì)增加患者的不適感及CAUTI的發(fā)生[1]。而12～24小時(shí)拔除留置尿管，對(duì)于患者的舒適度及導(dǎo)管安全均有一定影響。因此胸腰椎骨折患者應(yīng)在圍手術(shù)期加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練及盆底肌肉等訓(xùn)練，并結(jié)合電針、艾灸等傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)方式，促進(jìn)拔管后小便排出;同時(shí)做好患者健康教育，及時(shí)取得患者配合;加強(qiáng)護(hù)理集束化管理，及時(shí)提醒醫(yī)生，減少留置導(dǎo)尿管的時(shí)間。

國(guó)內(nèi)針對(duì)骨科手術(shù)后患者早期拔除尿管問(wèn)題已有相應(yīng)研究并發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)，但就胸腰椎骨折患者尿管具體留置時(shí)間仍缺乏權(quán)威數(shù)據(jù)及漸進(jìn)的、標(biāo)準(zhǔn)化的安全實(shí)踐指南指導(dǎo)，以避免患者早期拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥;目前仍缺乏胸腰椎骨折術(shù)后患者留置尿管時(shí)間相關(guān)研究的大數(shù)據(jù)支持。

參考文獻(xiàn)

[1] 李 晶，劉 靜，劉志英，等.老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后拔除尿管時(shí)間選擇與感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（57）：1061-1063.

[2] 邸祿芹，丁俊琴，崔 怡，陳彩真，鹿 青，張 嬌，王曉彥.拔除導(dǎo)尿管時(shí)間對(duì)骨科術(shù)后患者排尿情況及舒適度的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2017（08）.

[3] 樊 帆，湯愛(ài)玲，葉文琴.脊柱骨折手術(shù)后患者拔除尿管后首次排尿時(shí)間及其影響因素分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2015，15（02）：150-152.

[4] 閆桂虹，謝 菲，王 虹，等.胸腰椎體爆裂骨折合并截癱早期內(nèi)固定治療及尿路感染控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（05）：931-932.

[5] 劉曙光.老年患者基層醫(yī)院行麻醉術(shù)臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（08）：61.

[6] 彭 飛.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控最佳實(shí)踐——《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》系列解讀之一[J].上海護(hù)理，2019，19（06）：1-4.

[7] 田彩霞.夾管訓(xùn)練對(duì)短期留置導(dǎo)尿管患者排尿功能影響的Meta分析[D].浙江大學(xué)，2018.

[8] 呂紅梅.快速康復(fù)理念在胸腰椎骨折圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用[J].Infection International（Electronic Edition），2018，7（03）：105-107.