糖皮質(zhì)激素在小兒圍術(shù)期的應(yīng)用

王欣悅 劉金柱

摘要：糖皮質(zhì)激素（GCs）具有抗炎、免疫抑制和抗過(guò)敏、抗休克等作用，是圍術(shù)期常用的藥物之一。但由于小兒用藥的特殊性，對(duì)于小兒圍術(shù)期的GCs應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。本文重點(diǎn)探討GCs在圍術(shù)期對(duì)患兒全身炎癥、骶管麻醉時(shí)間、術(shù)后疼痛和惡心嘔吐、以及對(duì)出血和認(rèn)知功能的影響，以期對(duì)小兒圍術(shù)期的GCs應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：糖皮質(zhì)激素;圍術(shù)期;小兒

中圖分類號(hào)：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.017

文章編號(hào)：1006-1959（2020）22-0055-04

Application of Glucocorticoid in Perioperative Period of Children

WANG Xin-yue，LIU Jin-zhu

（Department of Anesthesiology，Tianjin Children's Hospital，Tianjin 300134，China）

Abstract：Glucocorticoids （GCs） is widely used during perioperative period for its powerful effects in anti-inflammation， antiallergy， and antishock.However， on account of themedication strategy in pediatrics is quite special， the perioperative GCs administration in children is still a controversial issue. This article focuses on the perioperative effects of GCs on children's systemic inflammation， sacral anesthesia time， postoperative pain， nausea and vomiting， as well as bleeding and cognitive function， in order to provide references for the application of GCs in children during the perioperative period.

Key words：Glucocorticoids;Perioperative period;Children

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCs）是腎上腺皮質(zhì)部分分泌的甾體結(jié)構(gòu)的激素，在體內(nèi)作用廣泛，參與調(diào)節(jié)機(jī)體物質(zhì)代謝，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)[1]。生理劑量下的GCs主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程，而超生理劑量GCs有抗炎、免疫抑制和抗過(guò)敏、抗休克等作用。因此，在臨床工作中，地塞米松、甲潑尼龍等人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物在圍術(shù)期較為常用。但由于小兒用藥的特殊性，目前臨床對(duì)于小兒圍術(shù)期的應(yīng)用GCs仍存在爭(zhēng)議，多個(gè)學(xué)者主張存在較大差異。為此，本文通過(guò)對(duì)小兒手術(shù)GCs的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為小兒圍術(shù)期應(yīng)用GCs提供參考。

1 GCs降低兒童心臟手術(shù)的全身炎癥反應(yīng)

在小兒心臟手術(shù)中，手術(shù)和麻醉操作均可促使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。血液與外源異物的接觸、缺血再灌注損傷、輸入血制品、血液稀釋、低體溫等因素都可能加重炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[2]。GCs可與細(xì)胞質(zhì)中的糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，抑制促炎基因級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減輕炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕血管擴(kuò)張，穩(wěn)定溶酶體膜，具有強(qiáng)大的抗炎作用[1]。新生兒本身的下丘腦垂體腎上腺軸發(fā)育尚未成熟，來(lái)自母體的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子突然減少，使其應(yīng)對(duì)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的能力可能不足[3]，導(dǎo)致患兒在圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)。因此GCs可以作為小兒心臟手術(shù)麻醉中常用的藥物，其在心臟手術(shù)圍術(shù)期抗炎作用的研究也受到諸多關(guān)注。已有研究證實(shí)，GCs可降低患兒圍手術(shù)期促炎因子水平。Keski-Nisula J等[4]的研究證實(shí)，對(duì)1～18月齡的小兒在心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用甲潑尼龍可有效降低IL-8與肌鈣蛋白水平。同樣的，在Suominen PK等[5]對(duì)小于28 d新生兒進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，甲潑尼龍可明顯降低患兒術(shù)后血漿IL-6以及C反應(yīng)蛋白水平。但這些研究?jī)H證實(shí)了GCs對(duì)某些炎癥相關(guān)生物標(biāo)記物的影響，而在臨床中GCs對(duì)患兒術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響仍有爭(zhēng)議。

Molly Dreher M等[6]的單中心回顧分析顯示，使用甲潑尼龍的患兒并未觀察到GCs抗炎作用帶來(lái)的臨床獲益;并且GCs應(yīng)用組患兒的術(shù)后傷口感染率、呼吸衰竭發(fā)生率均較對(duì)照組更高;但進(jìn)一步亞組分析顯示，兩組患兒的臨床轉(zhuǎn)歸未見(jiàn)明顯差異。Demir T等[7]研究顯示，GCs對(duì)患兒術(shù)后生存率沒(méi)有影響，但腎功能受損的發(fā)生率降低。由此，在近年來(lái)的研究中，對(duì)于小兒心臟手術(shù)，圍術(shù)期應(yīng)用GCs的抗炎作用僅在生化指標(biāo)方面得到體現(xiàn)，而在臨床癥狀中并未顯示出明顯獲益，這可能與不同研究的患者年齡、體重區(qū)間不同，以及樣本量不足有關(guān)。目前GCs對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的作用尚未明確，因此在臨床中將GCs作為麻醉誘導(dǎo)的流程用藥仍應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。

2 GCs延長(zhǎng)患兒骶管麻醉時(shí)間

骶管阻滯是小兒麻醉中最常用的椎管內(nèi)麻醉方式，其效果確切、安全性高，可用于患兒下腹部、盆腔、肛門(mén)會(huì)陰以及下肢的手術(shù)。臨床中多使用單次注射法，而該方法的阻滯時(shí)間較為有限，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)鎮(zhèn)痛效果無(wú)法保證，且無(wú)法有效進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)[8]，GCs可作為輔助藥物延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯及局麻的作用時(shí)間，而越來(lái)越多研究證實(shí)GCs尤其是地塞米松可有效延長(zhǎng)小兒骶管阻滯的作用時(shí)間。Salami OF等[9]的研究顯示，對(duì)1～7周歲需要進(jìn)行疝氣手術(shù)的男性患兒骶管阻滯后，靜脈給予地塞米松可有效延長(zhǎng)骶管阻滯的作用時(shí)間，并降低患兒在PACU內(nèi)的疼痛評(píng)分。Sayed K等[8]對(duì)比了小兒下肢矯形手術(shù)中經(jīng)靜脈和骶管給予地塞米松的輔助效果，結(jié)果顯示這兩種給藥方式均可明顯延長(zhǎng)骶管阻滯時(shí)間，并可改善患兒術(shù)后嘔吐，且未出現(xiàn)副作用。Nadeem A 等[10]研究顯示，小兒日間疝氣手術(shù)輔助靜脈給予地塞米松可明顯降低骶管麻醉后患兒術(shù)后早期的疼痛評(píng)分。同樣，Zhu C等[11]研究顯示，骶管阻滯時(shí)復(fù)合經(jīng)靜脈或骶管途經(jīng)給予地塞米松可明顯降低患兒術(shù)后額外鎮(zhèn)痛的需求，且術(shù)后無(wú)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)，惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低。目前研究多支持在臨床中骶管阻滯時(shí)復(fù)合應(yīng)用地塞米松，且無(wú)論是經(jīng)靜脈或骶管途經(jīng)均可安全、有效的延長(zhǎng)骶管阻滯的作用時(shí)間，一定程度降低術(shù)后惡心嘔吐，有助于提高患兒術(shù)后舒適度，加快術(shù)后康復(fù)。

3 GCs減輕患兒術(shù)后惡心嘔吐、疼痛的發(fā)生

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及疼痛是患兒術(shù)后早期發(fā)生率最高的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為成人的2倍，可造成患兒術(shù)后體液失衡、代謝紊亂、增加反流誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，降低其術(shù)后生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間[12]。GCs作為圍術(shù)期常用的藥物，其獨(dú)特的抗炎作用可以減少組織水腫，降低痛覺(jué)神經(jīng)敏感性[12]，可一定程度降低術(shù)后疼痛及PONV。

兒科手術(shù)中最易發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的為扁桃體、腺樣體切除術(shù)以及斜視矯正術(shù)[12]。Frelich M等[13]的研究顯示，地塞米松可明顯降低患兒PONV的發(fā)生率，且對(duì)術(shù)后出血沒(méi)有影響。2019美國(guó)耳鼻喉-頭頸外科學(xué)會(huì)小兒扁桃腺切除術(shù)臨床指南中也推薦在圍術(shù)期應(yīng)用地塞米松緩解PONV和術(shù)后疼痛[14]。對(duì)于小兒斜視矯正手術(shù)，Sayed J A等[15]研究證實(shí)，相比于單獨(dú)應(yīng)用過(guò)水合液體治療，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松可明顯降低PONV的發(fā)生率。同樣，Shen YD等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于經(jīng)歷斜視矯正術(shù)的患兒，相比于單獨(dú)使用昂丹司瓊，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松可明顯降低其PONV的發(fā)生率。除了如扁桃體切除術(shù)或斜視矯正術(shù)這樣的短小手術(shù)，諸多研究已證明地塞米松在大手術(shù)中應(yīng)用也具有一定效果。Seki H等[17]的研究表明，地塞米松可降低先天性脊柱側(cè)彎矯正術(shù)患兒的PONV發(fā)生率。另外，GCs對(duì)于PONV以及術(shù)后疼痛的作用并不限于靜脈注射。如Gao W及Titirungruang C等的研究中探討了不同GCs給予方式對(duì)于術(shù)后疼痛作用的影響，結(jié)果顯示在患兒術(shù)區(qū)局部應(yīng)用GCs對(duì)于及術(shù)后疼痛的抑制作用更加明顯[18， 19]。總之，GCs可降低患兒PONV發(fā)生率及術(shù)后疼痛程度，其中地塞米松的效果尤為確切，這也與臨床應(yīng)用現(xiàn)狀較為符合。但多數(shù)研究都集中在扁桃體、腺樣體切除術(shù)以及斜視矯正術(shù)，而GCs在其它手術(shù)中是否仍可發(fā)揮該作用尚無(wú)明確結(jié)論;另一方面，目前研究多探討了地塞米松的應(yīng)用效果，而其他GCs類藥物是否具有相似效果仍然需要進(jìn)一步研究支持。

4 GCs對(duì)患兒圍術(shù)期出血的影響

扁桃體、腺樣體切除術(shù)是較為常見(jiàn)的小兒手術(shù)，GCs可有效降低扁桃體、腺樣體切除術(shù)PONV的發(fā)生率及術(shù)后疼痛程度，是該手術(shù)圍術(shù)期的常規(guī)用藥。但由于GCs有導(dǎo)致傷口愈合延遲的副作用，有觀點(diǎn)認(rèn)為在圍術(shù)期應(yīng)用GCs可能會(huì)阻礙術(shù)后扁桃體床愈合，而延遲愈合的傷口很可能與術(shù)后出血密切相關(guān)[18]。因此GCs是否會(huì)增加扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，從而影響圍術(shù)期安全，也是近年來(lái)研究者探討的重點(diǎn)。Mahant S等[20]的多中心回顧性隊(duì)列研究認(rèn)為，圍術(shù)期應(yīng)用地塞米松增加了其隨訪患兒術(shù)后出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。而Miyamoto Y等[21]的研究則顯示對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)，圍術(shù)期接受GCs治療的患兒二次手術(shù)率雖有所增加，但仍在可接受范圍內(nèi)，GCs并不會(huì)增加術(shù)后出血相關(guān)的二次手術(shù)率。同樣，在Bellis JR等[22]的研究顯示地塞米松不會(huì)增加扁桃體切除術(shù)后患兒的總體出血風(fēng)險(xiǎn)。與上述研究不同，Yin Y等[23]重點(diǎn)研究了地塞米松對(duì)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的影響是否具有劑量依賴性，結(jié)果證實(shí)即使是高劑量的地塞米松仍可以安全用于扁桃體、腺樣體切除術(shù)，并不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。綜上，雖然有少數(shù)研究認(rèn)為GCs對(duì)扁桃體、腺樣體切除術(shù)的圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)有不利影響，但近年來(lái)的多數(shù)臨床研究的結(jié)果仍顯示GCs并未明顯增加圍術(shù)期患兒的出血率以及總體出血風(fēng)險(xiǎn)，其作為扁桃體手術(shù)的圍術(shù)期常規(guī)用藥是較為安全的。

5 GCs對(duì)患兒術(shù)后認(rèn)知功能的影響

對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)，最常見(jiàn)的術(shù)后認(rèn)知功能變化是蘇醒期躁動(dòng)，常與患兒術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、低血氧、高碳酸血癥等密切相關(guān)。患兒可在蘇醒期出現(xiàn)極度煩躁，對(duì)指令沒(méi)有正確反應(yīng)，甚至出現(xiàn)暴力動(dòng)作，導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管脫出，造成患兒在監(jiān)護(hù)室的時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)患兒心理造成恐懼體驗(yàn)，增加患兒圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，也加重了家長(zhǎng)焦慮的情緒[24]。作為圍術(shù)期的常用藥物，有研究認(rèn)為GCs可于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮抗炎作用從而對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)揮一定的預(yù)防作用，但這些研究的研究對(duì)象多為成人[25]。又因GCs對(duì)小兒術(shù)后疼痛及PONV的抑制作用較為明確，其是否可以由此對(duì)患兒的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)揮一定程度的預(yù)防作用也值得探討。Khalili G等[26]的研究顯示對(duì)于經(jīng)歷扁桃體切除術(shù)的患兒，經(jīng)靜脈給予地塞米松0.2 mg/kg可明顯降低其蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，其認(rèn)為該效應(yīng)可能與GCs降低患兒術(shù)后疼痛有關(guān)。章艷君等[27]的研究也證實(shí)地塞米松可有效減少扁桃體及腺樣體射頻消融術(shù)后患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。因此，從目前的研究上看，GCs對(duì)于降低患兒蘇醒期躁動(dòng)有一定作用，但近年來(lái)有關(guān)這方面的研究較為有限，樣本量也較少，尚不能對(duì)臨床工作提供更好的指導(dǎo)，有待更多研究支持。

6總結(jié)

GCs是小兒圍術(shù)期的常用藥物，圍術(shù)期應(yīng)用GCs可降低小兒心臟手術(shù)的全身炎癥反應(yīng)，但主要是在生化水平明顯降低小兒心臟手術(shù)的全身炎癥反應(yīng)相關(guān)因子，其臨床獲益并不明顯。在對(duì)小兒進(jìn)行骶管麻醉時(shí)，無(wú)論是經(jīng)靜脈或骶管途經(jīng)應(yīng)用GCs作為輔助藥物，均可安全、有效的延長(zhǎng)骶管阻滯的作用時(shí)間，且在降低術(shù)后疼痛、嘔吐的發(fā)生率上效果顯著，加快術(shù)后康復(fù)。而在對(duì)術(shù)后出血的影響方面，盡管一些研究認(rèn)為GCs會(huì)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上增加扁桃體、腺樣體術(shù)后出血的發(fā)生率，但是大部分研究認(rèn)為其出血程度不具有明確的臨床意義，并未增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，故總體上其圍術(shù)期的應(yīng)用仍具有較高的安全性。同時(shí)，對(duì)于患兒術(shù)后認(rèn)知功能來(lái)說(shuō)，雖然已經(jīng)有一些研究顯示GCs對(duì)降低小兒術(shù)后躁動(dòng)有一定效果，但整體文獻(xiàn)仍然較為有限，無(wú)法對(duì)臨床工作進(jìn)行更進(jìn)一步的指導(dǎo)，所以還需進(jìn)一步研究支持。作為長(zhǎng)效GCs類藥物，地塞米松在圍術(shù)期的應(yīng)用較為廣泛，近年來(lái)的研究也多僅探討了地塞米松的在圍術(shù)期的應(yīng)用效果，而對(duì)其他GCs類藥物的研究較少，也需要進(jìn)一步研究討論。

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收稿日期：2020-08-04;修回日期：2020-10-11

編輯/成森

作者簡(jiǎn)介：王欣悅（1990.8-），女，河北保定人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事小兒麻醉的相關(guān)研究

通訊作者：劉金柱（1966.2-），男，天津人，博士，主任醫(yī)師，主要從事小兒麻醉與圍術(shù)期疼痛管理研究