展筋活血方聯(lián)合塞來昔布治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛癥狀的臨床研究*

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

胡朝鵬 牟成林 劉其贊 劉錫津 沈向楠 崔書國 (石家莊 050011)

提要 目的：研究展筋活血方聯(lián)合塞來昔布治療腰椎間盤突出癥椎間孔鏡(BEIS)術(shù)后殘余疼痛癥狀的臨床療效。方法：選取我科BEIS術(shù)后殘余疼痛且辨證屬于血瘀氣滯證患者60例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。治療組采用口服展筋活血方聯(lián)合塞來昔布膠囊治療，對照組口服塞來昔布膠囊治療。采用視覺模擬評分法(VAS)評分評價(jià)2組患者治療前后的疼痛情況，并觀察分析臨床療效。結(jié)果：2組治療后VAS評分較治療前均明顯下降，且治療組下降更為顯著；治療組的臨床有效率93.33%明顯高于對照組的76.67%，2組比較差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：口服展筋活血方聯(lián)合塞來昔布治療腰椎間盤突出癥BEIS術(shù)后殘余疼痛癥狀的臨床療效明顯，且未見明顯不良反應(yīng)。

腰椎間盤突出癥，是一種臨床常見病、多發(fā)病，其最主要的癥狀是腰腿痛，好發(fā)于中老年人。[1]目前醫(yī)學(xué)界對該疾病的治療方式主要有保守和手術(shù)治療兩大類。經(jīng)長時(shí)間的保守治療后效果不佳者，可選擇手術(shù)治療。經(jīng)皮椎間孔鏡(BEIS)技術(shù)相比較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷小、不影響脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在腰椎間盤突出癥的臨床治療中療效肯定，逐漸被更多的患者所接受。[2]但是，隨著BEIS技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床中發(fā)現(xiàn)，部分行BEIS手術(shù)后的患者仍殘留有腰部和(或)下肢疼痛癥狀。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，筆者辨證為血瘀氣滯證，采用口服我科經(jīng)驗(yàn)方展筋活血方聯(lián)合塞來昔布治療， 臨床療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2020年7月就診于我科的60例腰椎間盤突出癥BEIS術(shù)后殘余疼痛癥狀的患者，將其隨機(jī)分為治療組和對照組。其中治療組男性16例，女性14例，平均年齡(43.1±6.5)歲，平均病程(11.48±3.66)個(gè)月；對照組男性17例，女性13例，平均年齡(44.3±7.2)歲，平均病程(11.33±3.16)個(gè)月。2 組患者在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，制定血瘀氣滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腰腿疼痛，痛如針刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部拘急板硬，俯仰及轉(zhuǎn)動(dòng)受限，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈澀或弦緊。 根據(jù)以上癥狀，辨證分析即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡在20～70歲；⑵行BEIS手術(shù)(BEIS技術(shù))后殘余疼痛癥狀，且術(shù)者均為同一主任醫(yī)師；⑶符合該病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑷治療前1周未口服中藥湯劑及止痛藥物；⑸術(shù)后視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分，需治療者；⑹所有病例均通過倫理審查，并簽署治療知情同意書。

1.2.3 排除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：⑴手術(shù)節(jié)段非單節(jié)段；⑵手術(shù)完成不順利，術(shù)后癥狀無明顯緩解；⑶相關(guān)檢查明確診斷術(shù)后椎間盤感染者；⑷合并腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、腰椎骨折等其他可引起腰腿痛的相關(guān)疾?。虎珊喜⒂袊?yán)重內(nèi)科疾病或精神疾?。虎驶加邢罎?出血疾??；⑺不信任中醫(yī)中藥，過敏體質(zhì)或?qū)χ兴幊煞诌^敏者；⑻不能堅(jiān)持治療或自行接受其他治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組：口服展筋活血方及塞來昔布膠囊，中藥飯后0.5 h溫服1袋，2 次/d，塞來昔布0.2 g，1次/d，7 d為1療程。⑴展筋活血方的組成及制備：當(dāng)歸12 g，姜黃15 g，川芎20 g，獨(dú)活15 g，懷牛膝9 g，千年健、枳殼各15 g，炒白術(shù)、雞血藤各20 g，桃仁10 g，茯苓15 g，紅花 10 g，白芷、炒杜仲各15 g，以上中藥，文火水煎，取汁約400 mL，分裝 2 袋，200 mL/袋，所有中藥均由河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中藥房提供，由制劑室制備。⑵ 塞來昔布膠囊 (批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20140106，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn) JX20130156 ；生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer Pharmaceuticals LLC/輝瑞制藥有限公司)。

1.3.2 對照組：口服塞來昔布膠囊，0.2 g/次，1次/d，7 d為1療程。

1.3.3 觀察記錄時(shí)間點(diǎn)：治療前、治療3 d后及治療7 d后。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛指標(biāo)評價(jià)：采用VAS[4]評價(jià)疼痛指數(shù)，方法是使用一條長約10 cm的直尺，從左至右依次為0～10，0分表示無痛，10分表示無法忍受的疼痛，數(shù)值越大代表疼痛程度越高。指導(dǎo)患者根據(jù)自己的疼痛情況標(biāo)出數(shù)值，分別記錄治療前后的數(shù)值。如圖1。

圖1 視覺模擬評分法(VAS)

1.4.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“腰椎間盤突出癥”的療效評定標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床制定。治愈：椎間孔鏡術(shù)后殘余腰部及下肢放射痛完全消失，日常工作和生活完全正常。顯效：椎間孔鏡術(shù)后殘余腰部及下肢放射痛癥狀基本消失，勞累或受涼后復(fù)發(fā)，腰部一般功能可，日常工作和生活基本正常。有效：癥狀雖有所緩解，但日常工作和生活受到影響。無效：治療前后癥狀、體征無改善。

2 結(jié)果

2.1 疼痛指標(biāo)情況比較 治療前2組患者VAS評分比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。治療3 d后2組VAS評分均降低，差異有顯著性(P<0.05)，且治療組評分更低，差異有顯著性(P<0.05)，詳見表1。繼續(xù)治療至7 d后2組VAS評分繼續(xù)降低，差異有顯著性(P<0.05)，且治療組評分更低，差異有顯著性(P<0.05)，詳見表2。治療1療程后2組VAS評分明顯降低，差異有顯著性(P<0.05)，且治療組評分更低，差異有顯著性(P<0.05)，詳見表3。

表1 治療前與治療3 d后 VAS 評分比較 分)

表2 治療3 d與治療7 d后 VAS 評分比較 分)

表3 治療前與治療7 d后 VAS 評分比較 分)

2.2 臨床療效比較 治療組有效率為93.33%，高于對照組的76.67%，差異具有顯著性(P<0.05)，詳見表4。

2.3 不良反應(yīng)情況 2組患者均按照試驗(yàn)要求完成試驗(yàn)，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

中醫(yī)學(xué)對腰椎間盤突出癥早有認(rèn)識，認(rèn)為其屬于“腰痛”“痹證”的范疇，經(jīng)絡(luò)不通、血瘀氣滯所致發(fā)為本病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是以腰痛及下肢放射痛為主要癥狀的臨床疾患。該病是骨科常見病、多發(fā)病，治療手段頗多，目前微創(chuàng)手術(shù)是該病手術(shù)治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。隨著微創(chuàng)理念的普及，BEIS技術(shù)得到了長足的發(fā)展，其相比較于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。盡管BEIS技術(shù)優(yōu)點(diǎn)眾多，但仍然存在術(shù)中神經(jīng)損傷、硬膜囊破裂、創(chuàng)傷出血、術(shù)后殘余腰腿疼痛癥狀、瘢痕粘連及術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。[5]根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，BEIS手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式一樣，均會導(dǎo)致筋骨的損傷，致使患處血逸脈外而成離經(jīng)之血，阻滯氣血運(yùn)行，故而不通則痛。[6]

表4 2組臨床療效比較 (例)

BEIS術(shù)后殘余疼痛現(xiàn)象在臨床上時(shí)有發(fā)生，是BEIS術(shù)后常見的并發(fā)癥，筆者通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)認(rèn)為術(shù)后患者出現(xiàn)殘余腰腿疼痛的原因可包括：⑴手術(shù)操作時(shí)間過長；⑵術(shù)中操作可能刺激或損傷神經(jīng)；⑶腰椎生物力學(xué)的失衡；⑷術(shù)中出血過多而造成術(shù)后的瘀血?dú)埩舸碳ど窠?jīng)根或是術(shù)后手術(shù)操作區(qū)域滲血滲液對周圍組織及神經(jīng)根的刺激等，[7-8]導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)對本病并未有明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)仍可將其歸屬于“腰痛”“痹證”的范疇。據(jù)中醫(yī)學(xué)理論分析，手術(shù)攻伐正氣而致脈絡(luò)受損，血逸脈外而成離經(jīng)之血，脈絡(luò)瘀阻形成瘀血，瘀血阻滯氣機(jī)，氣機(jī)受阻則血行不暢，血瘀則氣滯，“不通則痛”，則見術(shù)后腰部疼痛；此外血逸脈外而致脈絡(luò)氣血虧虛，肢體失于溫煦濡養(yǎng)而致疼痛，“不榮則痛”，故術(shù)后可見下肢疼痛。此病的中醫(yī)辨證分型，可參照筋傷三期辨證分型為血瘀氣滯型，治宜活血化瘀、行氣止痛。根據(jù)該病證特點(diǎn)，筆者特采用口服我科經(jīng)驗(yàn)方展筋活血方治療，方中以當(dāng)歸、桃仁、紅花為君藥，當(dāng)歸活血兼顧補(bǔ)血，桃仁、紅花二者相須為用，更助化瘀之效；川芎、枳殼、牛膝、杜仲、千年健助君活血行氣為臣藥，川芎辛香走散，乃“血中氣藥”，以助行氣之功，牛膝、杜仲、千年健補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，榮養(yǎng)周身而止痹痛，此外牛膝引血下行，給瘀血以出路，使瘀去新生；茯苓、白芷、獨(dú)活、炒白術(shù)健脾益氣，此為佐藥；姜黃、雞血藤逐瘀行氣、調(diào)經(jīng)止痛，為使藥。全方配伍得當(dāng)，諸藥合用，共奏展筋活血、通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[9]，應(yīng)用活血化瘀類中藥能改善毛細(xì)血管的通透性，增加肌體血流量，改善全身血液循環(huán)，抑制肌體炎癥反應(yīng)，以利于術(shù)后瘀血吸收，并抑制神經(jīng)根及其周圍組織水腫反應(yīng)，緩解對神經(jīng)根的刺激，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、解痙、改善局部組織循環(huán)以促進(jìn)瘀血吸收、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，從而改善術(shù)后疼痛癥狀。有研究表明，中藥辨證口服治療具有緩解神經(jīng)根壓迫、減輕神經(jīng)根化學(xué)炎癥、修復(fù)神經(jīng)損傷、調(diào)節(jié)自身異常免疫等作用。[10]西醫(yī)保守治療主要是給予抗炎鎮(zhèn)痛藥物，塞來昔布膠囊是一種新型非甾體抗炎藥，通過抑制COX-2來抑制前列腺素等炎癥因子的合成，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，因其副作用小，且具有確切的治療效果，故在臨床上應(yīng)用廣泛，目前已成為骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的常規(guī)藥物。[11]

綜上所述，采用口服展筋活血方聯(lián)合塞來昔布治療的中西醫(yī)結(jié)合方法，符合倫理學(xué)要求，展筋活血方有展筋活血、通絡(luò)止痛之功效，塞來昔布膠囊能夠抗炎鎮(zhèn)痛，二者結(jié)合能夠更快地減輕患者的痛苦，且該治療方法見效快、無創(chuàng)傷、療效明顯，且無副作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)中藥簡、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，是治療BEIS術(shù)后殘余疼痛的一種好方法，便于被患者接受。今后還應(yīng)繼續(xù)觀察該治療方法的遠(yuǎn)期療效，提供更多的臨床數(shù)據(jù)。