間歇性全入肝血流阻斷與區(qū)域性入肝血流阻斷在大肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用比較

李小輝，文武，萬(wàn)仁華，單人鋒，熊遠(yuǎn)鵬，羅來(lái)輝，劉惟棋，宋勝江，董曉淵 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌330000

腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)難度非常大，術(shù)中難以控制的出血以及隨后的輸血均可能會(huì)導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、加重肝功能損傷甚至影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[1～3]。大肝癌(腫瘤直徑>5 cm)患者瘤體巨大，腫瘤擠壓肝內(nèi)管道系統(tǒng)，導(dǎo)致操作空間小，增加了腹腔鏡下手術(shù)操作的困難與風(fēng)險(xiǎn)。肝門阻斷是公認(rèn)有效的減少術(shù)中出血的方法，目前主流的阻斷方式有全入肝血流阻斷法(Pringle法)和區(qū)域性入肝血流阻斷法。Pringle法是通過(guò)勒緊肝十二指腸韌帶而完全阻斷入肝血流，在腹腔鏡下應(yīng)用Pringle法并無(wú)很大的技術(shù)困難[2～5]。區(qū)域性入肝血流阻斷法是指解剖出切除肝葉或段的肝蒂，無(wú)須進(jìn)行全入肝血流阻斷[6]。目前為止，有關(guān)大肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)中選擇間歇性Pringle法還是區(qū)域性入肝血流阻斷法仍未達(dá)成共識(shí)。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為原發(fā)性肝癌；②腫瘤直徑>5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中聯(lián)合其他大臟器切除(如脾臟等)；②既往有肝臟或鄰近大臟器手術(shù)史； ③術(shù)前行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)或射頻消融治療；④存在門脈癌栓者。選擇2017年1月～2020年1月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡肝切除術(shù)且滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的大肝癌患者133例，根據(jù)術(shù)中肝血流阻斷方法將其分為IPM組(應(yīng)用間歇性Pringle法)59例、區(qū)域組(應(yīng)用區(qū)域性入肝血流阻斷法)74例。IPM組男52例、女7例，年齡(54±12)歲；甲胎蛋白(AFP)升高45例(76.2%)，乙肝表面抗原陽(yáng)性49例(83.1%)，乙肝病毒陽(yáng)性33例(55.9%)，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)52例(88.1%)、B級(jí)7例(11.9%)；病理指標(biāo)：肝細(xì)胞癌48例(81.4%)、其他類型11例(18.6%)，微血管侵犯(MVI)22例(37.3%)，肝硬化33例(55.9%)。區(qū)域組男60例、女14例，年齡(55±13)歲；AFP升高61例(82.4%)，乙肝表面抗原陽(yáng)性58例(78.4%)，乙肝病毒陽(yáng)性34例(45.9%)，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)64例(86.5%)、B級(jí)10例(13.5%)；病理指標(biāo)：肝細(xì)胞癌60例(81.1%)、其他類型14例(18.9%)，MVI 35例(47.3%)，肝硬化45例(60.8%)。兩組上述資料均具有可比性(P均>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)及肝血流阻斷方法 兩組均在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡肝切除術(shù)。患者取仰臥位，常規(guī)建立氣腹，臍下約1 cm處置入10 mm穿刺器作為觀察孔，主操作孔盡可能與肝斷面方向一致， 雙側(cè)肋緣下建立2～3個(gè)輔助操作孔。常規(guī)探查腹腔，游離肝臟周圍韌帶。肝血流阻斷時(shí)，IPM組采用間歇性Pringle法：腹腔鏡下以棉繩繞過(guò)肝十二指腸韌帶，棉繩兩端經(jīng)過(guò)一細(xì)長(zhǎng)硬質(zhì)塑料管，從5 mm穿刺器引出體外，通過(guò)在體外收緊棉繩完成阻斷；阻斷血流15 min后松開(kāi)5 min，重復(fù)直到手術(shù)結(jié)束。區(qū)域組采用區(qū)域性入肝血流阻斷法：于肝十二指腸韌帶內(nèi)分離肝固有動(dòng)脈及門靜脈，并向肝門部繼續(xù)分離出左、右肝動(dòng)脈及門靜脈分支，以血管夾或7號(hào)絲線持續(xù)阻斷所要切除肝葉的門靜脈和肝動(dòng)脈。術(shù)后遵循快速康復(fù)外科學(xué)理念，第1天進(jìn)食流質(zhì)，并鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，盡快拔管。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、阻斷時(shí)間、切除肝段及附加膽囊切除術(shù)情況、輸血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況、住院時(shí)間。②肝功能相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時(shí)間(PT)。③死亡及并發(fā)癥：術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄兩組死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括腹腔出血、膽汁漏、胸腔積液、肺部感染、肝功能不全。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 IPM組切除肝段≤3個(gè)42例(71.2%)、>3個(gè)17例(28.8%)，附加膽囊切除術(shù)38例(64.4%)，輸血14例(23.7%)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹4例(6.8%)；區(qū)域組切除肝段≤3個(gè)50例(67.6%)、>3個(gè)24例(32.4%)，附加膽囊切除術(shù)46例(62.2%)，輸血12例(16.2%)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹7例(9.5%)；兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。IPM組阻斷時(shí)間長(zhǎng)于區(qū)域組、術(shù)中出血量多于區(qū)域組(P均<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、肝血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

2.2 兩組肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ALT、AST、TBIL、PT均升高，ALB均降低(P均<0.05)。IPM組術(shù)后5 d的TBIL高于區(qū)域組、ALB低于區(qū)域組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪3個(gè)月，IPM組死亡1例(1.7%)，死亡原因?yàn)樾g(shù)后急性肝功能衰竭、腹腔感染，區(qū)域組無(wú)死亡病例。IPM組發(fā)生腹腔出血2例(3.4%)、膽汁漏6例(10.2%)、胸腔積液13例(22.0%)、肺部感染6例(10.2%)、肝功能不全3例(5.1%)，區(qū)域組分別為1例(1.4%)、6例(8.1%)、10例(13.5%)、4例(5.4%)、5例(6.8%)；兩組病死率及并發(fā)癥發(fā)生率比較P均>0.05。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)為切口小、患者術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)重復(fù)性高等[7]，而控制術(shù)中出血是腹腔鏡肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵，更少的出血量與低并發(fā)癥發(fā)生率、低病死率、低復(fù)發(fā)率均有顯著關(guān)聯(lián)[8～13]。因此，合理地采用肝血流阻斷方法控制術(shù)中出血是提高腹腔鏡肝切除術(shù)安全性及有效性、降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的關(guān)鍵，尤其是對(duì)伴有肝硬化的大肝癌患者。腹腔鏡下間歇性Pringle法操作簡(jiǎn)單，但會(huì)導(dǎo)致健側(cè)肝臟受到缺血再灌注損傷。為此，蔡秀軍等[6]首先提出了腹腔鏡區(qū)域性入肝血流阻斷法。該方法只阻斷目標(biāo)肝臟的入肝血流，但操作技術(shù)難度相對(duì)更高。近年來(lái)，唐暨捷等[14]研究顯示，腹腔鏡區(qū)域性入肝血流阻斷法的術(shù)中出血量略高于間斷性Pringle法，但選擇的多為切除1～2個(gè)肝段的患者。冶俊山等[15]認(rèn)為，對(duì)于合并肝硬化的肝細(xì)胞癌患者，間歇性Pringle法可有效減少手術(shù)時(shí)間和出血量，但是該研究大多數(shù)患者為單發(fā)小肝癌。Zhang等[16]報(bào)道，相比間歇性Pringle法，區(qū)域性入肝血流阻斷法在腹腔鏡肝切除術(shù)中具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，IPM組出血量顯著多于區(qū)域組。分析其原因如下：①大肝癌切除范圍大、操作空間狹小，而腹腔鏡下Pringle法要求術(shù)中有間歇期，該時(shí)間段內(nèi)要放松阻斷帶，導(dǎo)致期間出血較快、斷面出血點(diǎn)多，加上腹腔鏡下止血不便，會(huì)顯著增加患者的出血量；②大肝癌腹腔鏡手術(shù)往往需要阻斷3次以上，使得總間歇期相應(yīng)延長(zhǎng)，進(jìn)一步增加了出血量；③腹腔鏡下區(qū)域性入肝血流阻斷法是持續(xù)性阻斷，離斷肝實(shí)質(zhì)的過(guò)程不被中斷，有利于術(shù)者從容操作及助手手術(shù)配合，從而避免了手術(shù)間歇期出血這一問(wèn)題。

肝切除術(shù)后肝功能不全的臨床表現(xiàn)主要包括明顯的低蛋白血癥、高膽紅素血癥等。關(guān)于術(shù)后肝功能不全的診斷，本研究采用的是國(guó)際上常用的50-50標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)后第5天TBIL>50 mmol/L，凝血酶原活動(dòng)度<50%[13]。理論上區(qū)域性入肝血流阻斷法不會(huì)造成肝臟缺血再灌注損傷，可顯著減少術(shù)中肝功能損傷。晏益核等[17]研究認(rèn)為，區(qū)域性入肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除術(shù)中對(duì)肝臟功能的保護(hù)作用要優(yōu)于間歇性Pringle法。本研究結(jié)果顯示，IPM組術(shù)后1、5 d的TBIL均高于區(qū)域組，這可能是由多種因素共同導(dǎo)致的，如剩余肝臟功能體積不足、術(shù)中大出血、肝臟缺血再灌注損傷、術(shù)后腹腔和全身感染、術(shù)后內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)態(tài)、肝臟血管性并發(fā)癥等。ALB主要由肝臟合成，臨床常作為肝功能損傷早期篩查指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，IPM組術(shù)后5 d的ALB低于區(qū)域組，提示區(qū)域組的肝臟損傷較小，區(qū)域性入肝血流阻斷有利于患者術(shù)后肝臟功能的恢復(fù)。本研究?jī)山M術(shù)后1、3 d ALB比較無(wú)顯著差異，主要原因是ALB的半衰期較長(zhǎng)，且易受到體外補(bǔ)充ALB等因素的影響，因此可能無(wú)法很好地反映患者肝功能的實(shí)際情況。

綜上所述，大肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)中采用間歇性Pringle法和區(qū)域性入肝血流阻斷法均安全、有效，但區(qū)域性入肝血流阻斷法有助于降低患者術(shù)中出血量、減輕術(shù)后肝功能損傷。