防止住院病案獲得性感染的管理

張萍，陳學(xué)濤，周來新

（1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)（第三軍醫(yī)大學(xué)）新橋醫(yī)院 信息科病案統(tǒng)計室，重慶；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)（第三軍醫(yī)大學(xué)）新橋醫(yī)院 信息科，重慶；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)（第三軍醫(yī)大學(xué)）西南醫(yī)院，重慶）

0 引言

住院病案是患者本人或他人對住院病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對患者病情的客觀檢查、分析、診療和疾病轉(zhuǎn)歸情況的記錄，并與之形成的具有法律意義的文書資料。它作為一種載體，不僅服務(wù)于醫(yī)療、教學(xué)及科研，同時也服務(wù)于社會各部門。對于一份完整的住院病案，匯集臨床的診療、醫(yī)技檢查與檢驗等不同途徑紙質(zhì)病案資料。由于紙質(zhì)的特殊性，在交接的途徑中不免會通過空氣傳播和粘附各種病毒與細(xì)菌，給直接接觸病案的人員帶來感染和傳播疾病的隱患。在今年新冠肺炎爆發(fā)性流行性疾病期間，國家啟動了突發(fā)重大事件公共衛(wèi)生一級響應(yīng)，我院作為非新冠肺炎定點(diǎn)收治綜合醫(yī)院，對新冠肺炎疾病的預(yù)防也高度重視。除了對新冠肺炎臨床診治一線重點(diǎn)防護(hù)外，對以前容易遺漏的部門也加強(qiáng)了預(yù)防傳染病感染管理。尤其是對預(yù)防住院病案獲得性感染管理，醫(yī)院快速啟動相關(guān)的管理措施，對今后防止住院病案獲得性感染的常態(tài)化管理奠定了良好的基礎(chǔ)。

1 住院運(yùn)行病歷管理

我院是大型綜合性醫(yī)院，平均每天在院病人2500人次左右，患者來自不同途徑病源，雖然患者住院前進(jìn)行了體溫測試（新冠肺炎疫情期間），但由于新冠肺炎潛伏期時間長短的不確定性，極易造成帶病毒者人傳人感染的隱患。如，惡性腫瘤病人定期入院進(jìn)行維持性放化療（療程），住院時間短、床位周轉(zhuǎn)快，病人處于潛伏期的時間段就已經(jīng)完成了住院診療的全過程。因此，住院運(yùn)行病案是防止病案交叉感染的前沿。

1.1 病區(qū)區(qū)域設(shè)置

由于我院不是定點(diǎn)收治傳染病的?？漆t(yī)院，醫(yī)院沒有設(shè)置專門的傳染病病區(qū)與床位。醫(yī)院采取的措施是各收治患者的科室進(jìn)行病區(qū)區(qū)域的劃分，分為觀察區(qū)與清潔區(qū)。對住院期間體溫異常、肺部胸片與CT異常、臨床疑似新冠肺炎患者，收入或轉(zhuǎn)入科室觀察區(qū)，觀察區(qū)的一切醫(yī)療活動嚴(yán)格按照傳染病的隔離措施執(zhí)行。對觀察區(qū)的運(yùn)行病歷，尤其是呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室、消化科、急診科留觀室等，完成了醫(yī)療活動后（如：病歷交與病人審閱、簽字或出院結(jié)賬等），必須進(jìn)行紫外線消毒處理，嚴(yán)禁觀察區(qū)域的運(yùn)行病歷資料與清潔區(qū)病歷資料混置，未經(jīng)消毒處理就提交出住院科室。

1.2 醫(yī)務(wù)人員手消毒

醫(yī)務(wù)人員在臨床的診斷、治療、護(hù)理過程中，會接觸不同區(qū)域的病人。我院要求醫(yī)務(wù)人員接觸了病人，尤其是觀察區(qū)病人，應(yīng)及時用肥皂液清洗手或免洗手消毒液擦拭手20 s后，再進(jìn)行病歷的書寫與醫(yī)囑的處理，防止手的病毒污染帶給運(yùn)行病歷的二次污染。

1.3 電子病歷打印

電子病歷在形成紙質(zhì)病歷之前，除必要的入院記錄簽字章節(jié)與部分簽字同意書需及時打印之外，其他的電子病打印時間點(diǎn)，由原來的滿頁打印調(diào)整為出院時病歷的集中打印。減少大量的紙質(zhì)病歷長期存放于病區(qū)，成為醫(yī)院獲得性感染的載體，在醫(yī)護(hù)過程中傳播。

2 出院病案管理

2.1 出院病案回收管理

按照我院《出院病案提交規(guī)定》，出院病案的提交為病案統(tǒng)計室每天上午8點(diǎn)去各臨床科室收取出院病案。由于我院是綜合性醫(yī)院，出院病案量大，病區(qū)樓層分布均為高樓，新冠肺炎疫情期間，給乘坐電梯去每個住院科室收取出院病案的人員帶來了極大的感染風(fēng)險。為此，我們對收取出院病案的回收流程進(jìn)行了風(fēng)險化的管控，調(diào)整收取病歷時間，出院病案的收取時間從每天上午的8點(diǎn)半（電梯乘坐高峰），改為每周一、三、五下午4點(diǎn)進(jìn)入臨床科室收取出院病案，錯開乘坐電梯人員高峰期，避免病案回收人員頻繁乘坐電梯的醫(yī)院獲得性感染。另外，加強(qiáng)病案回收人員收取出院病案時的防護(hù)，要求病案回收人員佩戴帽子、防護(hù)鏡、雙層口罩、醫(yī)用手套、免清洗消毒液，每進(jìn)入一個科室收取病案時，佩戴的手套應(yīng)及時用免消毒液擦拭20 s，避免收取病歷時手污染在病區(qū)之間的相互傳播。裝運(yùn)出院病案的推車，內(nèi)層用大塑料袋套裝，收取出院病案后及時收緊塑料袋，防止出院紙質(zhì)病案在電梯間及運(yùn)輸途中沾染飛沫傳染病毒。

2.2 出院病案消毒管理

國家在2002年10月頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，但對終末病案的消毒確沒有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)定，這樣，醫(yī)院在出院病案消毒處理方面就存在管理的不足。在新冠肺炎疫情的影響下，雖然國家未出臺出院紙質(zhì)病案消毒管理政策，但醫(yī)院按照國家防疫防控的要求，制定了《出院病案消毒管理規(guī)定》，對出院病案的處理流程做了明文規(guī)定，且對出院病案消毒檢測納入了醫(yī)院感染控制范疇。《出院病案消毒管理規(guī)定》要求出院紙質(zhì)病案處理流程為回收→消毒→整理→掃描→歸檔，重點(diǎn)增加了“消毒”處理環(huán)節(jié)。出院病案回收到病案室后，必須首先對出院紙質(zhì)病案進(jìn)行有效消毒滅菌后，方能進(jìn)行后續(xù)的病案處理。

鑒于出院紙質(zhì)病案資料使用的特殊性和重要性（病人與醫(yī)師簽名），對出院紙質(zhì)病案的消毒提出了特殊要求，常規(guī)的紫外線照射消毒照射面積有限，對厚度大的病案穿透能力不足；高溫滅菌易使出院病案紙質(zhì)變形，影響紙質(zhì)病案手工簽名的原樣性；消毒液的噴灑消毒，對病案紙質(zhì)具有腐蝕性，不利于紙質(zhì)病案的長期保存，且耗時耗工；氣體熏蒸法對消毒房間要求較高，無法滿足大量的出院紙質(zhì)病案消毒。經(jīng)過對多種消毒方法的比較與測試，結(jié)合出院病案多的實際情況，要滿足消毒效果好、易操作、方便快捷等功能，我院選用了帶負(fù)離子空氣凈化功能臭氧消毒柜，每個消毒柜內(nèi)容積400 L（四層），一次性可以消毒200～400份出院紙質(zhì)病案。消毒時間根據(jù)病案的多少設(shè)定，若消毒病案＜200份，消毒時間可設(shè)置為≤60 min，若出院病案＞200份，消毒時間設(shè)置為≤120 min。為了達(dá)到紙質(zhì)病案消毒徹底，增加臭氧離子的穿透，回收的出院紙質(zhì)病案如果已裝訂完整，需拆掉裝訂的裝訂釘（線），每份病案之間用廢紙隔開，豎著置于臭氧消毒柜內(nèi)，保證每頁紙張的徹底消毒滅菌。

因為臭氧消毒柜消毒病案至少需要1～2 h的消毒時間，同時消毒后還需有30 min的臭氧降解。我們每周一、三、五收取出院病案的時間設(shè)定為下午4點(diǎn)，收回出院病案時，一般都在5點(diǎn)半后，出院病案消毒時，人員已下班，這樣既減少其余人員對未消毒病案的接觸，也可以充分利用下班時間對出院病案徹底消毒。病案的整理、歸檔及掃描在第二天上班就可以直接進(jìn)行處理，這樣，既減少了等待消毒出院病案的時間，也提高了工作效率，

2.3 出院病案利用管理

隨著醫(yī)療保險的普及，人們法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量的管控等，出院病案的利用價值越來越高，尤其是綜合性三甲醫(yī)院，對病案的利用范圍更多、更廣，對內(nèi)服務(wù)，有病案首頁的編目、病案質(zhì)量的檢查、醫(yī)務(wù)人員的查閱等，對外服務(wù)，有病歷的復(fù)印、保險查詢、社會機(jī)構(gòu)調(diào)閱等。出院病案利用時的頻繁借出與歸還，無形增加住院病案沾染病毒與有害物的幾率，造成住院病案在使用過程中的醫(yī)院獲得性感染。為了防止住院病案在利用過程中成為傳播病毒與有害物的載體，我院充分發(fā)揮出院病案數(shù)字化處理（掃描）后的功能，紙質(zhì)病案數(shù)字化處理（掃描）后直接裝箱上架存儲，不再出庫使用，從源頭上杜絕出院病案在使用過程中的獲得性感染。病案的利用全部通過電子病歷和病案數(shù)字化閱覽系統(tǒng)完成，如；病案首頁的編目，我院從2008年開始實行了病案首頁的環(huán)節(jié)質(zhì)控，即病案首頁的網(wǎng)上編目，編目人員通過翻閱紙質(zhì)病案編目優(yōu)化為查看電子病歷系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等）直接編目；病案終末質(zhì)量控制，同樣使用病案數(shù)字化系統(tǒng)查閱完成，對于有修改的地方，通過數(shù)字化查閱系統(tǒng)告知科室醫(yī)師，修改后網(wǎng)上申請修改替換既可。病案的復(fù)印，通過病案數(shù)字化查閱系統(tǒng)設(shè)定相關(guān)的打印類目，直接打印掃描后存儲的數(shù)字化病案，無需再抽取紙質(zhì)病案通過復(fù)印機(jī)復(fù)印獲?。会t(yī)療保險查閱出院病案，可以打印掃描后的數(shù)字化病案，也可以拷貝PDF版的數(shù)字化病案；病案的查閱，本院臨床科室、醫(yī)技科室及管理職能部門直接從病案數(shù)字化閱覽系統(tǒng)進(jìn)行申請查閱數(shù)字化存儲的病案，病案室網(wǎng)上審批后，申請人在辦公室直接閱覽，閱覽結(jié)束后系統(tǒng)自動歸還，無需再到病案室提取紙質(zhì)病案查閱與歸還。

3 病案室區(qū)域管理

病案辦公區(qū)域設(shè)置對住院病案的醫(yī)院獲得性管理也至關(guān)重要。我院病案室區(qū)域劃分有較為規(guī)范化的設(shè)置，病案管理區(qū)域通風(fēng)設(shè)備齊全，空氣流暢，不給傳染病毒的存活留死角。病案的整理、消毒及掃描等紙質(zhì)病案的處理室與病案復(fù)印室均設(shè)置在進(jìn)入病案室的第一區(qū)域，第二區(qū)域則為不涉及紙質(zhì)病案處理及接觸病人的辦公區(qū)域。第一區(qū)域與第二區(qū)域人員辦公之間相隔距離均在1 m以上。第一區(qū)域人員的防護(hù)與清潔消毒，要求每個人員必須戴口罩和手套，操作后及時用免洗手液消毒手（手套），隨時保持手（手套）的清潔；復(fù)印窗口的臺面、取號機(jī)、登記表等接觸病人區(qū)域，每天用84消毒液噴灑與擦拭二次（上下午下班前）消毒處理；鍵盤、鼠標(biāo)、桌面等接觸比較頻繁的物品隨時用75%酒精擦拭。每天下午下班之前，再由值班員對第一區(qū)域和第二區(qū)域地面用84消毒液噴灑消毒，開啟紫外照射燈進(jìn)行房間的消毒處理，防止因為污染的病案辦公區(qū)域成為住院病案存留傳染性病毒或有害物質(zhì)的環(huán)境。

4 病案人員管理

由于我院是綜合性的三甲醫(yī)院，病案出院量大，病案管理人員多，人員文化層次高低不一，且所學(xué)專業(yè)集中在計算機(jī)、護(hù)理、統(tǒng)計等專業(yè)，僅了解基礎(chǔ)的檔案管理專業(yè)知識，但對爆發(fā)性流行性傳染病的感染控制與預(yù)防專業(yè)知識方面，沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和正確的掌握。因此，以這次新冠疫情的防控為契機(jī)，要求病案流通組、病案掃描組、病案編目組、病案復(fù)印組、統(tǒng)計組的所有病案管理人員參加醫(yī)院組織的《傳染病防治法》《新冠肺炎疫情防治方法》《醫(yī)院獲得性感染防控》等系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，同時，科內(nèi)定期組織《病案消毒管理規(guī)定》《病案回收管理新規(guī)定》《病案借閱新管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)章制度的培訓(xùn)。加強(qiáng)病案管理人員對傳染病的自我防護(hù)意思，全面掌握住院病案消毒處理的方法。對于新冠肺炎疫情結(jié)束后的病案消毒管理，我院將納入感染控制監(jiān)測范疇的常態(tài)化管理，每月定期對出院病案消毒進(jìn)行抽檢考核，其考核結(jié)果進(jìn)入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，以此提高病案管理人員預(yù)防住院病案在醫(yī)院獲得性感染的專業(yè)技能。

綜合醫(yī)院預(yù)防住院病案獲得性感染管理主要是通過抓住出院病案的源頭，運(yùn)行病歷的預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的管理；重點(diǎn)對出院病案的回收流程進(jìn)行風(fēng)險管控，加強(qiáng)出院病案消毒環(huán)節(jié)的管理；充分利用數(shù)字化病案查閱系統(tǒng)的功能，最大限度地減少出院紙質(zhì)病案的使用頻率，避免住院病案在頻繁的使用過程中存在獲得性感染存的隱患；同時，提高病案管理區(qū)域的規(guī)范化設(shè)置與消毒處理，提高病案管理人員對住院病案獲得性感染防控專業(yè)知識的掌握，新冠疫情后將住院病案獲得性感染的預(yù)防進(jìn)行常態(tài)化管理，也是防止住院病案獲得性感染的關(guān)鍵。