髂靜脈阻塞性病變中支架治療的研究進(jìn)展

魏巍，陳以寬

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腹壁血管外科，重慶）

0 引言

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)又稱May-Thurner綜合征或Cockett綜合征,是由于髂靜脈受壓而導(dǎo)致靜脈管腔內(nèi)粘連、管腔狹窄或閉塞等改變，進(jìn)而引起髂靜脈回流血液受阻，下肢和盆腔靜脈回流障礙，從而引起的一系列臨床癥狀綜合征[1]。其中髂靜脈受壓主要由其解剖位置所致，左側(cè)髂總靜脈主要在右髂總動(dòng)脈和第五腰椎之間走行，受到長(zhǎng)期的機(jī)械性壓迫和右髂動(dòng)脈的波動(dòng)性刺激。故臨床上以左側(cè)髂靜脈壓迫常見(jiàn)。除髂動(dòng)脈的壓迫外，盆腔腫物、腰椎異常改變等也是導(dǎo)致髂靜脈受壓的重要因素[2]，因此，部分患者也可以出現(xiàn)右側(cè)髂靜脈受壓。目前，左右側(cè)發(fā)病比例約為4：7：1[3]。此外，少數(shù)患者由于腹主動(dòng)脈分叉高，右髂總動(dòng)脈可直接壓迫下腔靜脈下端或雙側(cè)髂總靜脈引起雙側(cè)癥狀，占所有病例的2%～5%[4]。IVCS好發(fā)于中青年女性，其中60%～85%的IVCS患者為20～40歲女性[5]。IVCS常引起下肢靜脈高壓，持續(xù)性下肢靜脈高壓可引起組織血液循環(huán)障礙、下肢水腫和皮膚營(yíng)養(yǎng)改變，進(jìn)而可引起反復(fù)性靜脈性潰瘍[6]。IVCS也是深靜脈血栓形成發(fā)生的重要因素之一[7]。

髂靜脈支架植入作為一種現(xiàn)今常見(jiàn)的IVCS治療方法[8]，尤其對(duì)于不合并DVT的IVCS，有較高的技術(shù)成功率和良好的中遠(yuǎn)期通暢率[6]，越來(lái)越受到重視。而對(duì)于合并有DVT的IVCS，支架置入有利于減少血栓復(fù)發(fā)[9]，從而提高中遠(yuǎn)期通暢率，減少血栓形成后綜合征血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome, PTS）的發(fā)生[10]。目前較為廣泛認(rèn)可的IVCS支架置入指征有[6,10]：①伴有下肢慢性靜脈功能不全癥狀（按CEAP分級(jí)C3以上，如下肢明顯腫脹、色素沉著或潰瘍等）；②腔內(nèi)超聲、CT靜脈造影（computed tomography venography，CTV）或靜脈造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄大于50%或靜脈內(nèi)隔膜；③狹窄段遠(yuǎn)端大量側(cè)枝血管開放；④狹窄兩端壓力差于靜息時(shí)大于2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或于活動(dòng)時(shí)大于3 mmHg；⑤已發(fā)生DVT。支架置入目前已被廣泛認(rèn)為是一種安全有效的治療方法，可以減輕臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，并有良好的遠(yuǎn)期通暢率[6]，但是，仍存在許多因素導(dǎo)致了支架內(nèi)血栓形成、之家引起對(duì)側(cè)DVT、支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，如髂靜脈狹窄的病變位置、支架置入位置欠妥、合并DVT等[11]，使支架通暢率及患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

1 爭(zhēng)論的產(chǎn)生

隨著支架在臨床上的應(yīng)用，髂腔靜脈連接部處受到學(xué)者們的重視，而髂靜脈匯入下腔靜脈處的支架進(jìn)入下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）的長(zhǎng)度的觀點(diǎn)在近十余年中不斷更新。早期Raju等認(rèn)為，應(yīng)將Wallstents支架突入IVC 3～5cm以預(yù)防支架近心端塌陷以及支架移位[12]。后有學(xué)者認(rèn)為支架進(jìn)入IVC 3～5cm過(guò)長(zhǎng)，且支架置入過(guò)程中其頭端可能發(fā)生前跳，支架頭端過(guò)多進(jìn)入IVC會(huì)影響對(duì)側(cè)髂靜脈血液回流，并導(dǎo)致對(duì)側(cè)DVT[13]，并由此產(chǎn)生爭(zhēng)論。

2 進(jìn)一步的探索

2.1 國(guó)外學(xué)者的研究

Raju等所在的醫(yī)學(xué)中心長(zhǎng)期從事髂靜脈腔內(nèi)治療的臨床研究，其后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)伸入IVC的支架會(huì)影響對(duì)側(cè)血流，易導(dǎo)致對(duì)側(cè)下肢DVT，故此提出了“改良的Z形支架”技術(shù)，采用Z形裸支架延伸至IVC，并用Wallstents支架在髂總靜脈開口處與Z形裸支架重疊。利用Z形支架較大的支架網(wǎng)孔，避免了網(wǎng)狀支架對(duì)于對(duì)側(cè)髂靜脈血流的阻塞情況，同時(shí)提供了足夠的徑向支撐力[14,15]。

在后續(xù)幾年中，有埃及學(xué)者認(rèn)為，從左側(cè)髂總靜脈到髂腔靜脈匯合的支架置入術(shù)與對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的發(fā)生率低但肯定有關(guān)。并認(rèn)為急性DVT、術(shù)前對(duì)側(cè)髂內(nèi)靜脈血栓形成、預(yù)先存在的腔靜脈濾器和患者對(duì)抗凝的不依從性是重要的危險(xiǎn)因素[16]。韓國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)髂總靜脈支架置入術(shù)后對(duì)側(cè)DVT發(fā)生率較高，往往出現(xiàn)在隨訪后期。髂總靜脈支架對(duì)下腔靜脈的過(guò)度延伸與對(duì)側(cè)DVT的發(fā)展有關(guān)，靜脈內(nèi)膜增生應(yīng)被認(rèn)為是一個(gè)潛在的原因[17]。

與此同時(shí)，新型的支架的研發(fā)和測(cè)試也在進(jìn)行，瑞士、荷蘭和德國(guó)等國(guó)家的學(xué)者對(duì)一種特制的斜形混合支架（OptiMed GmbH，Ettlingen，德國(guó)）進(jìn)行了測(cè)試，并證明了其有效性[18,19]。而日本學(xué)者提出，對(duì)髂靜脈解剖特征的研究表明，髂靜脈支架在體內(nèi)會(huì)承受彎曲、壓縮和扭結(jié)載荷。所以在設(shè)計(jì)、開發(fā)和臨床前測(cè)試供髂靜脈使用的支架時(shí)，應(yīng)考慮上述由解剖特征引起的機(jī)械負(fù)荷環(huán)境[20]。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到開發(fā)靜脈專用支架的必要性[21]。

2.2 國(guó)內(nèi)學(xué)者的探索

我國(guó)李曉強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)針對(duì)髂靜脈伸入腔靜脈的情況從流體力學(xué)、形態(tài)學(xué)及病理學(xué)方面進(jìn)行了許多嘗試和研究[22-25]，發(fā)現(xiàn)采用粒子圖像測(cè)速技術(shù)測(cè)試不同支架植入后的局部流場(chǎng)變化時(shí)，常規(guī)的血管支架按照常規(guī)技術(shù)植入髂靜脈且支架近心端覆蓋對(duì)側(cè)髂靜脈開口，雙側(cè)髂靜脈匯合后的液體主流動(dòng)方向右側(cè)偏移，并出現(xiàn)局部的低流速區(qū)域[22-24]；從病理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)，對(duì)側(cè)裸支架邊緣有一定程度的內(nèi)膜增生,中央的支架網(wǎng)絲表面也有膠原纖維沉積、內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋,并隨時(shí)間延長(zhǎng)明顯.但并未觀察到在支架網(wǎng)絲間形成橋接。而設(shè)計(jì)的新型髂靜脈支架植入后，對(duì)局部流場(chǎng)沒(méi)有明顯的影響[25]。并據(jù)此提出一種新型的支架設(shè)計(jì)[26]。后續(xù)一次10年的長(zhǎng)期隨訪研究中，李曉強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為髂靜脈支架進(jìn)入下腔靜脈是安全的，對(duì)側(cè)靜脈血栓的發(fā)生率很低，但會(huì)增加同側(cè)靜脈血栓的發(fā)生率，尤其是在血栓形成病例中，在非血栓性髂靜脈病變（nonthrombotic iliac vein lesions，NIVLs）有較好的遠(yuǎn)期通暢率[27]。

后來(lái)，國(guó)內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)新的對(duì)于髂靜脈支架置入引起對(duì)側(cè)髂靜脈血栓的研究，其中揚(yáng)州大學(xué)團(tuán)隊(duì)通過(guò)使用犬模型研究并認(rèn)為，支架近心端遮蓋對(duì)側(cè)髂靜脈開口，對(duì)對(duì)側(cè)髂靜脈回流無(wú)明顯影響[28]。

近幾年，以陸信武教授團(tuán)隊(duì)及景在平教授團(tuán)隊(duì)為代表的國(guó)內(nèi)學(xué)者逐漸意識(shí)到，在專用的適用于PTS的靜脈支架廣泛應(yīng)用之前，復(fù)合支架對(duì)髂靜脈治療的重要性[29]，并在應(yīng)用復(fù)合支架的研究中，超聲隨訪時(shí)未見(jiàn)明顯對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成[30]。

3 未來(lái)方向

不同國(guó)家不同中心都發(fā)現(xiàn)新型的靜脈專用支架的重要性，并且積極參與新型靜脈專用支架的研發(fā)和測(cè)試[31,32]。今后的研究似乎應(yīng)當(dāng)更側(cè)重于報(bào)告特定于基礎(chǔ)靜脈病理狀態(tài)的結(jié)果(血栓性與非血栓性和急性與慢性)，以提供更好的CVD支架治療的證據(jù)，以及具有專用靜脈適應(yīng)癥的新支架設(shè)計(jì)的結(jié)果[21]。而在專用的靜脈支架廣泛應(yīng)用前，復(fù)合支架似乎是一種解決髂總靜脈支架引起對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成的問(wèn)題并且能帶來(lái)良好遠(yuǎn)期表現(xiàn)的有效方法。并且，隨著有更高順應(yīng)性和徑向支撐力的靜脈專用支架的研發(fā)，將支架延伸至股總靜脈的思想也逐漸萌生出來(lái)[33]。

4 小結(jié)

隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者的不斷研究，對(duì)于靜脈支架尤其是髂靜脈支架的特殊性有了更深的認(rèn)識(shí)，并且逐漸在研發(fā)新型靜脈專用支架方面達(dá)成共識(shí)，而對(duì)髂靜脈支架的最佳尺寸也被提出[34,35]。相應(yīng)地，在直徑、長(zhǎng)度、活動(dòng)度及支撐力方面均能滿足IVCS的治療要求的Sinus-Venous、Veniti Vici和Zilver Vena等靜脈專用支架也應(yīng)運(yùn)而生。但靜脈專用支架術(shù)后1年初始通暢率并未達(dá)到10%，并發(fā)癥也并未完全消除。因此，髂靜脈支架的發(fā)展仍將是下一步研究的熱點(diǎn)。