利妥昔單抗在特發(fā)性膜性腎病中應(yīng)用的研究進(jìn)展

盧婉君，龔書豪，李 娟，王 纓

(南昌大學(xué)a.醫(yī)學(xué)部； b.第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330006)

膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是成人腎病綜合征的首要原因[1]，并且，我國MN的發(fā)病率，在近年來越來越高，甚至有趕超IgA腎病的趨勢[2]。1957年，醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)MN患者的基底膜有IgG沉積后，經(jīng)過一系列的動物實(shí)驗(yàn)研究，提出“體內(nèi)存在抗足細(xì)胞的自身抗體”的假說。50年來，許多研究者一直致力于致病性抗體的尋找，在2009年發(fā)現(xiàn)80%左右的特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)患者，體內(nèi)存在M型磷脂酶A2受體(Phospholipase A2 receptor，抗PLA2R抗體)[3]，3%左右的患者存在1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(thrombospondin type 1 domain-containing 7A,抗THSD7A抗體)[4]，并觀察到這些抗體的滴度和疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，抗體水平的下降也和疾病的緩解相關(guān)。利妥昔單抗(Rituximab,RTX)是針對B細(xì)胞表面CD20抗原的單克隆抗體[5]，可以選擇性殺傷B細(xì)胞，減輕循環(huán)抗體的產(chǎn)生及機(jī)體免疫反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到治療IMN的目的。RTX首先被用來治療非霍奇金淋巴瘤[6]，近年來亦被應(yīng)用于一些免疫介導(dǎo)的腎小球疾病，如難治性狼瘡性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球腎炎、激素依賴的微小病變型腎病綜合征、IgG4相關(guān)性腎病、ANCA相關(guān)性血管炎等，本文主要對RTX在IMN中應(yīng)用的研究進(jìn)展作一綜述。

1 概述

CD20是表達(dá)于B淋巴細(xì)胞表面的非糖基化的特異性跨膜蛋白，是一種B細(xì)胞分化抗原，表達(dá)于除漿細(xì)胞(分泌免疫球蛋白的B細(xì)胞)外其他發(fā)育分化各階段的B細(xì)胞表面,特別在前體B細(xì)胞及成熟B細(xì)胞表面存在高表達(dá)，在造血干細(xì)胞、漿細(xì)胞和其他正常組織中不表達(dá)，可調(diào)節(jié)B細(xì)胞的增殖及分化[7]，在免疫系統(tǒng)和免疫炎癥反應(yīng)中也扮演著重要的角色。

RTX是一種人鼠嵌合型單克隆抗體，由鼠抗CD20抗體的可變區(qū)Fab和人免疫球蛋白G1抗體恒定區(qū)Fc片段構(gòu)成，特異性地與前體B細(xì)胞和成熟B細(xì)胞膜表面的CD20受體結(jié)合，可引起B(yǎng)細(xì)胞數(shù)量的削減[8-9]。

MN是原發(fā)性腎小球疾病中常見的疾病，約占原發(fā)性腎小球疾病的39.64%[10]，在MN患者中有1/3繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、乙肝病毒感染，以及藥物、毒物、腫瘤、或環(huán)境因素等，還有近2/3患者并不存在上述潛在因素，這些被認(rèn)為是IMN[11]。IMN是成人原發(fā)性腎病綜合征的常見原因之一[12]，是導(dǎo)致成年人(尤其是60歲以上中老年人)原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型[13-15]。盡管約35%IMN患者可獲得完全或部分緩解，但40%患者在發(fā)病后約10年后進(jìn)展為終末期腎病(end-tage renal disease,ESRD)[16-18]。目前IMN的治療方案主要包括糖皮質(zhì)激素、烷化劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和霉酚酸酯等。雖然這些治療藥物可以部分成功地減少蛋白尿，但其應(yīng)用也有顯著的不良反應(yīng)和較高的復(fù)發(fā)率[19-20]。

因此，一直以來都希望找到一種既安全又能有效地治療IMN的藥物。在20世紀(jì)90年代，針對B細(xì)胞上的特異性CD20抗原抗體的出現(xiàn)，提供了一種新的靶向治療，能夠快速持久地削減和消耗外周和組織的B淋巴細(xì)胞。2009年腎組織PLA2R抗體被發(fā)現(xiàn),證實(shí)其是IMN的特異性靶抗原，且IMN是由于體內(nèi)產(chǎn)生的自身抗PLA2R抗體與足細(xì)胞PLA2R靶抗原特異性結(jié)合，激活補(bǔ)體并形成膜攻擊復(fù)合物C5b-9，從而造成足細(xì)胞損傷[3]?？筎HSD7A抗體是近年來認(rèn)識的另一種足細(xì)胞自身抗原，MN患者的血清中存在針對THSD7A抗體而非PLA2R的抗體，并且認(rèn)為其是MN的第二個靶抗原[21]。這些觀點(diǎn)都為RTX治療IMN打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 作用機(jī)制

CD20是表達(dá)在前體B細(xì)胞和B細(xì)胞表面的一種分化抗原。RTX是針對B細(xì)胞表面CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，RTX與CD20抗原特異性地結(jié)合，從而抑制免疫復(fù)合物的形成[22]。在IMN中，其機(jī)制主要是通過3種途徑來削減B細(xì)胞水平、阻斷抗體的產(chǎn)生而發(fā)揮其作用:抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用以及直接誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞的凋亡。1)抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng)，具有殺傷性的細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、單核細(xì)胞通過其表達(dá)的Fc受體識別包被于靶抗原上的抗體Fc段，直接殺死B淋巴細(xì)胞；2)補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性反應(yīng)，RTX與CD20抗原結(jié)合并與補(bǔ)體Clq結(jié)合，形成復(fù)合物而激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，對CD20+B淋巴細(xì)胞發(fā)揮裂解作用；3)直接誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞的凋亡[23]。RTX與CD20特異性的抗原結(jié)合后，通過啟動Caspase-3介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡。有研究[24]報(bào)道，酸性鞘磷脂酶樣磷酸二酯酶3b(Acid sphingomyelinase like phosphodiesterase3b，SMPDL3b)表達(dá)水平?jīng)Q定了腎小球足細(xì)胞的損傷表型。RAVANI等[25]報(bào)道，RTX能識別足細(xì)胞表達(dá)的SMPDL3b，通過與其側(cè)鏈氨基酸結(jié)合，從而保護(hù)足細(xì)胞，減少蛋白尿。而該研究中未發(fā)現(xiàn)RTX帶來的抗體、補(bǔ)體介導(dǎo)的足細(xì)胞毒作用，表明此機(jī)制是獨(dú)立于CD20+B淋巴細(xì)胞之外的反應(yīng)。并且RTX還能結(jié)合Th17細(xì)胞表達(dá)的酸性鞘磷脂酶(acid sphingomyelinase，ASMASE)，通過跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制Th17釋放炎性因子，降低炎癥反應(yīng)對足細(xì)胞的損傷，保護(hù)足細(xì)胞，減少蛋白尿[26]。

3 治療方案

目前,國外RTX已用于難治性狼瘡性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球腎炎、激素依賴的微小病變型腎病綜合征、IgG4相關(guān)性腎病、ANCA相關(guān)性血管炎、IMN等腎臟病的治療，在我國RTX用于治療IMN尚未具備充足的臨床經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)研究大多也僅限于個案報(bào)道。全球腎病預(yù)后組織(KDIGO)指南[27]建議,只有當(dāng)表現(xiàn)為NS的IMN患者存在以下情況時才開始予以免疫抑制治療:1)至少經(jīng)過6個月的降尿蛋白治療，但尿蛋白仍持續(xù)大于4 g·L-1或者維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢；2)存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘、或者威脅生命的臨床癥狀；3)6～12個月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但估算腎小球?yàn)V過率(e-GFR)不低于25～30 mL·min-1·1.73 m-2，且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致。直到2012年RTX才被列入KDIGO指南，目前RTX治療IMN的使用也只參照非霍奇金淋巴細(xì)胞瘤的臨床方案[28]。RTX治療IMN的常用方案:1)375 mg·m-2(400～500 mg·次-1)，靜脈輸液，每周1次，連續(xù)4次；2)1 g·次-1，靜脈輸液，第1天和第15天，共2次；3)RTX聯(lián)合小劑量免疫抑制劑(烷化劑、CNI)。FERVENZA等[29]對兩種方案進(jìn)行比較認(rèn)為，在IMN患者中，方案1)與方案2)的療效相同，方案1)是國內(nèi)目前最常用的方案。

4 臨床應(yīng)用

REMUZZI等[30]首次將RTX應(yīng)用于IMN的治療，納入經(jīng)過6個月的ACEI或ARB類藥物治療后未緩解的8例IMN患者，RTX(375 mg·m-2，每周1次，共4周)治療4周與20周后比較發(fā)現(xiàn)，24 h 蛋白尿從基線8.6 g分別下降至3.8 g和3.7 g。血漿白蛋白較基線值升高31%，2例獲得完全緩解，3例獲得部分緩解，剩余3例尿蛋白分別較前減少74%，44%。所有患者腎功能都較平穩(wěn)，使用過程中也未見不良反應(yīng)事件發(fā)生。DAHAN等[31]也進(jìn)行了一項(xiàng)RTX治療IMN的RCT研究，該研究納入80例經(jīng)腎活檢診斷為IMN并經(jīng)過6個月非免疫抑制性抗蛋白尿治療(non-immunosuppressive antiproteinuric treatment，NIAT)的患者，患者平均年齡為56歲(年齡范圍為42～64歲)，其中3例患者不接受此次治療分析，最后入選77例患者，男性占69.3%，女性占26.95%，其中受試者蛋白尿>4 g·d-1，血漿白蛋白水平<30 g·L-1,受試者隨機(jī)分為NIAT聯(lián)合RTX組(R-NIAT組)(39例)(375 mg·m-2，每周1次靜脈注射)和單獨(dú)NIAT組(38例)，2組患者隨訪時間平均為17個月，第6個月時，R-NIAT組有13例患者達(dá)到緩解，單獨(dú)NIAT組中僅有8例患者達(dá)到緩解，R-NIAT組和單獨(dú)NIAT組PLA2R抗體滴度下降的病例數(shù)分別為13/26和3/25，并且R-NIAT組中PLA2R抗體滴度下降程度也較NIAT單一用藥組顯著(P<0.01)；2組患者中各有8例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在6個月之后的隨訪觀察階段，更換治療方案后的緩解率在R-NIAT組和單獨(dú)NIAT組分別是24/37和13/38。

在2015年，RTX治療MN的第一個多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)[32]的方案發(fā)表于《Nephron》雜志，MENTOR實(shí)驗(yàn)是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，在IMN患者中比較RTX(第1天和第15天時1 g靜脈輸液，隨后在第6個月時重新治療)和環(huán)孢素(3.5～5 mg·kg-1·d-1,治療12個月)在誘導(dǎo)緩解和維持緩解方面的有效性及安全性。治療有效性通過24個月時的緩解狀態(tài)(基線蛋白尿水平變化)來評估。研究在2017年9月已經(jīng)結(jié)束，其結(jié)果有待公布。同時另一大規(guī)模隨機(jī)對照研究[33]也已經(jīng)完成，該實(shí)驗(yàn)評價(jià)了他克莫司聯(lián)合RTX對比激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺在IMN中的療效，該方案中RTX僅在他克莫司治療6個月時應(yīng)用單一劑量1 g(他克莫司初始劑量0.05 mg·kg-1·d-1，調(diào)整直至血藥濃度達(dá)到5～7 ng·mL-1持續(xù)6個月，在開始他克莫司劑量遞減前的第180天用單一劑量的RTX1g靜脈注射)，隨訪2年，觀察緩解率、復(fù)發(fā)率、腎功能維持率和不良反應(yīng)。

5 監(jiān)測指標(biāo)及預(yù)測療效

在應(yīng)用RTX治療IMN的過程中，監(jiān)測哪些臨床指標(biāo)有助于預(yù)測療效、預(yù)后以及治療方案的調(diào)整，這應(yīng)該是腎內(nèi)科醫(yī)師最為關(guān)心的問題。上述研究中對蛋白尿、血漿白蛋白、抗PLA2R抗體滴度、CD19+B細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和研究。2011年北京大學(xué)第一醫(yī)院[34]應(yīng)用RTX治療兒童IMN患者1例，RTX治療3周后24 h尿蛋白由原來2.15 g 降至0.69 g，隨訪1年后尿蛋白持續(xù)為陰性。RUGGENENTI等[35]在IMN治療18例MN患者2年的過程中，監(jiān)測了所有患者的24 h尿蛋白定量值，結(jié)果顯示尿蛋白水平隨時間的延長逐漸減少。雖然尿蛋白的降低可作為臨床上病情緩解的依據(jù)，但是卻不能充分反映疾病的活動程度。STAHL等[36]報(bào)道1例腎移植后復(fù)發(fā)的MN患者，在移植前以及移植后均在患者血清中檢測到抗PLA2R抗體。此后，在IMN治療后，抗PLA2R抗體水平逐漸下降，提示抗PLA2R抗體滴度可監(jiān)測IMN活動性，并有助于預(yù)測療效、預(yù)后及病情復(fù)發(fā)。有研究[37]報(bào)道，抗PLA2R抗體滴度低及IMN治療6個月后抗體轉(zhuǎn)陰，是預(yù)測MN病情緩解的指標(biāo)。CRAVEDI等[38]研究顯示，RTX治療IMN 1個月時CD19+B細(xì)胞完全被清除，3個月時CD19+B細(xì)胞開始恢復(fù)，在6個月時大多數(shù)患者的CD19+B細(xì)胞計(jì)數(shù)仍較低。因此，CD19+B細(xì)胞也不失為監(jiān)測IMN病情緩解的另一指標(biāo)。

6 不良反應(yīng)

RTX治療IMN的不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)，常見為首次輸液后出現(xiàn)喉部癢、鼻充血、顏面潮紅、皮疹等癥狀[29]，通常只發(fā)生在首次輸液時，中斷輸液后可自行恢復(fù)，也可在輸液前使用氫化可的松等加以避免[33]。報(bào)道的罕見不良反應(yīng)包括感染、腫瘤進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病以及心血管方面疾病[39]，CHEONG等[40]首次報(bào)道使用RTX后導(dǎo)致的IMN誘導(dǎo)相關(guān)的血清病。盡管RTX與不良反應(yīng)的因果關(guān)系還沒有確定，但由于大多數(shù)研究樣本量較小，因此仍需要警惕這些不良事件的發(fā)生。

7 結(jié)語與展望

目前研究中應(yīng)用RTX治療IMN的緩解率高，已成為IMN的一種新治療方案選擇，特別是經(jīng)過糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療后無緩解或者緩解后復(fù)發(fā)患者，但是過往已有研究樣本量小，尚需大樣本RCT實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行支持，同時IMN治療安全性及有效性優(yōu)于其他免疫抑制劑證據(jù)也尚不夠十分充足，單獨(dú)用IMN是否能使患者獲益需要大樣本、長隨訪期、雙盲、隨機(jī)、臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步評估，期待MENTOR和STARMEN這兩項(xiàng)研究結(jié)果的發(fā)表，為IMN患者帶來福音。