子宮脫垂的非手術(shù)治療進展

潘婕

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京）

0 引言

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至全部子宮脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。目前在我國該病發(fā)病率達30%，并且隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸上升。脫出陰道口的子宮長期磨損易致粘膜表面破潰出血，重度子宮脫垂多伴有排便排尿困難、便秘、殘余尿增加，部分患者可伴有壓力性尿失禁；反復(fù)子宮脫垂還會增加患者宮頸病變及陰道炎發(fā)生率[1]，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。

目前根據(jù)患者脫垂程度按照我國傳統(tǒng)分度可分為3度。重度脫垂患者首選手術(shù)治療。但由于部分老年患者基礎(chǔ)疾病多、不能耐受手術(shù)，妊娠期和產(chǎn)后患者不能手術(shù)、以及部分輕中度脫垂患者選擇保留子宮、避免手術(shù)等因素，保守治療方式仍不可或缺。本文旨在為選擇保守治療的子宮脫垂患者提供多樣性選擇并尋找適宜的治療方式，預(yù)防并延緩病程進展?，F(xiàn)就子宮脫垂的非手術(shù)治療的研究進展進行論述。

1 西醫(yī)治療

1.1 盆底肌肉鍛煉

又稱Kegel鍛煉?；颊咄ㄟ^收縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒以后放松，每次10-15分鐘，每日2-3次。有效的盆底肌鍛煉可增加盆底肌張力，是預(yù)防產(chǎn)后子宮脫垂的關(guān)鍵治療。早期盆底肌肉鍛煉對減輕產(chǎn)后子宮脫垂的臨床癥狀有顯著優(yōu)勢[2]。

1.2 盆底生物反饋治療和電刺激治療

電刺激可增加肌肉抗疲勞性，是防止患者盆底肌損傷或萎縮的主要方法。生物反饋治療結(jié)合電刺激治療可通過刺激盆底肌肉，促進肌肉的神經(jīng)傳導(dǎo)和肌肉反應(yīng)，來進一步促進肌肉的生長和功能恢復(fù)[3]。臨床研 究表明，生物反饋聯(lián)合電刺激治療療效顯著高于盆底肌鍛煉[4]，生物反饋電刺激治療聯(lián)合盆底肌鍛煉不僅可以促進盆底肌功能恢復(fù)及局部血液循環(huán)，對于性生活質(zhì)量較差的患者還有提高性生活水平的作用[5]。

1.3 子宮托治療

子宮托是一種支持子宮及陰道壁并使其維持在陰道內(nèi)而不脫出的工具。子宮脫垂膨出面局部潰瘍的患者放置子宮托后可促進潰瘍面的愈合。長時間放置子宮托有利于盆底肌和筋膜張力的恢復(fù)[6]，減輕二便癥狀[7-8]。研究總結(jié)，子宮托還可以用于壓力性尿失禁、宮頸機能不全等盆底功能障礙疾病，輔助診斷隱匿性尿失禁，以及術(shù)前緩解脫垂癥狀等[9]。目前可大致分為填充型和支撐型，填充型子宮托更適用于脫垂程度較重的患者。放置子宮托可能造成陰道刺激、磨損及潰瘍，甚至瘺的形成、出血、感染等并發(fā)癥，需取出子宮托2-4周，局部使用雌激素治療[10]。

1.4 干細胞治療

干細胞是一類具有多向分化和分泌生物活性因子的細胞，并具有抗細胞凋亡、抗炎、促進新血管形成的作用。干細胞治療通過誘導(dǎo)分化修復(fù)受損組織，實現(xiàn)在基因分子水平及組織生理功能上重建盆底支持結(jié)構(gòu)，維持盆底支持結(jié)構(gòu)微環(huán)境平衡。用于治療盆底功能障礙性疾病的干細胞種類有：脂肪源性干細胞、肌源性干細胞、尿源性干細胞、間充質(zhì)干細胞。目前通過干細胞治療POP的多種治療途徑已通過臨床前動物模型及臨床試驗評估，但是仍缺乏大量的臨床試驗研究[11]。

2 中醫(yī)治療

子宮下脫，甚至脫出陰戶之外，統(tǒng)稱陰挺，又稱“陰脫”。病機主要為氣虛下陷和腎虛不固導(dǎo)致胞絡(luò)受損，不能升提子宮。臨床證型有氣虛型、腎虛型、濕熱型，以氣虛型、腎虛型多見[12]。治療遵循“虛者補之，陷者舉之，脫者固之”的原則，以益氣升提固脫為主要治法。中醫(yī)治療方法包括中藥內(nèi)服外用，以及針灸治療。

2.1 中藥治療

2.1.1 中藥內(nèi)服

臨床治療子宮脫垂多用補中益氣湯加減以奏補中益氣，升陽舉陷之效。方中有黃芪、人參、當歸、陳皮、柴胡、升麻、白術(shù)、炙甘草等藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白術(shù)多糖為通過調(diào)節(jié)免疫來促進白術(shù)健脾益氣的主要活性成分。此外白術(shù)還可以通過抑制介導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生的細胞因子生成及免疫調(diào)節(jié)等方式達到抗炎作用[13]。劉克龍[14]治療子宮脫垂時注意顧護整體，用加味烏頭湯（黃芪30g,麻黃20g,白芍、制川草烏（先煎）、川芎、黃芩、生地黃、生甘草各15g,蜂蜜100g（兌服）。用法：加水久煎內(nèi)服, 1劑/d,每日3次。）治療子宮脫垂患者76例，通過宣肺益氣、通經(jīng)活絡(luò)、散寒除濕兼清郁熱以達升提子宮之效。

另有研究表明，補中益氣湯作為輔助治療可明顯改善患者的盆底功能。姜百鳳[15]將70例氣虛型子宮脫垂患者進行隨機對照觀察，試驗表明，補中益氣湯聯(lián)合艾灸治療氣虛型子宮脫垂患者，總有效率及盆底肌肉強度明顯高于對照組（94.29% vs 74.29%）。

2.1.2 中藥外用

目前口服補中益氣湯治療子宮脫垂較為廣泛，且用于外敷也有顯著療效。趙奉如[16]等將補中益氣湯加減研粉配合艾柱通過隔藥蒸臍法治療20例I度、II度脫垂患者，對照組采用電刺激生物反饋治療，連續(xù)治療2月。研究結(jié)果表明，治療組總有效率高于對照組（90% vs 80%,P＜0.05）。陰挺濕熱下注者，可局部用蛇床子60g，烏梅60g煎水熏洗，日一次。

2.1.3 中藥內(nèi)服外用

謝一紅[17]治療I度子宮脫垂43例。內(nèi)服方用黃芪30g,炙甘草9g,黨參15g,當歸6g,陳皮6g,升麻10g,柴胡6g,白術(shù)9g,枳殼10g,肉蓯蓉10g,沙蒺藜10g。日服1劑,連服3個月,經(jīng)期停服。外用方用黃芪60g,枳殼30g,烏梅15g,升麻15g,柴胡15g,蛇床子10g。煎水趁熱熏洗,每天熏洗2次,連用3個月,經(jīng)期停用。總有效率達93.0%。

2.2 針灸治療

2.2.1 單純針刺

單純針刺百會、氣海、維道、子宮、三陰交等穴位，可升陽舉陷、益氣固胞，對治療I度、II度子宮脫垂有一定療效。聶娟婷[18]通過針刺聯(lián)合麥粒灸治療子宮脫垂24例，療效顯著（I度：92.3%，II度：90.0%）。

2.2.2 溫針灸

溫針灸可加強子宮韌帶收縮度、延緩韌帶老化及松弛進展。馮冬蘭[19]利用溫針灸治療產(chǎn)后子宮脫垂I度和II度輕度患者40例，治療予氣海直刺，三陰交、足三里等取雙側(cè)穴位采用直刺進針，子宮、提托、維胞采用提托透子宮、維胞透子宮。針尾固定艾灸施灸30min，連續(xù)治療2個月，治愈率達68.2%（P＜0.01）。

2.2.3 穴位療法

崔風(fēng)菊[20]對74例患者進行隨機分配對照觀察研究，對照組予電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉，每周2次，每次30min，連續(xù)治療2月。觀察組予采用補中益氣湯為主中頻離子導(dǎo)入經(jīng)穴和奇穴治療，選取關(guān)元、神闕、氣海、提托、子宮等穴位，每天治療1次，每次45min，連續(xù)治療12d后間隔2d再次治療，治療兩個月。觀察組總有效率為34例（94.6%）P＜0.05。以中藥中頻離子導(dǎo)入穴位，使中藥局部浸潤作用部位加強療效，改善局部血液循環(huán)。

針刺聯(lián)合盆底功能鍛煉，能夠促進患者盆底血液循環(huán)，增加子宮韌帶的張力，促進子宮平滑肌的恢復(fù)[21]，還有利于產(chǎn)后膀胱功能恢復(fù)，避免臟器脫垂[22]，從而提高臨床療效。

3 結(jié)論

造成子宮脫垂的原因包括妊娠、分娩 ，慢性咳嗽或頻繁舉重物等引起的腹腔壓力升高，以及手術(shù)造成的盆腔支持結(jié)構(gòu)的缺損等。產(chǎn)后是預(yù)防和治療POP的最佳時機。重度脫垂患者建議手術(shù)治療。輕中度脫垂的患者以及拒絕手術(shù)或者對手術(shù)不耐受的中重度脫垂患者可選擇保守治療。產(chǎn)后子宮脫垂患者可首選盆底肌功能鍛煉、電刺激聯(lián)合生物反饋治療等。輕中度脫垂患者可選擇子宮托治療，其價格優(yōu)惠、操作簡單、安全性高，定時拿取清洗可相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。干細胞治療子宮脫垂具有較大發(fā)展前景，但是目前臨床試驗較少，是否具有遠期并發(fā)癥等可能還未知，還需要大量、長期的臨床研究。中醫(yī)治療兼顧整體與局部，整體以益氣升提為主，局部予藥物浸潤或針灸等方法刺激肌肉韌帶等部位以改善盆底肌力及局部血液循環(huán)。中醫(yī)治療安全性高、創(chuàng)傷性小，在治療子宮脫垂方面，不僅可以改善脫垂癥狀，延緩病情進展，還可以發(fā)揮“治未病”的優(yōu)勢，預(yù)防疾病的發(fā)生。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上予中藥還可鞏固療效。臨床運用中，中西醫(yī)聯(lián)合治療療效更能發(fā)揮優(yōu)勢。如何發(fā)揮兩者結(jié)合能達到的最大優(yōu)勢還未可知，未來中西醫(yī)結(jié)合治療病癥任重道遠。