復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷與治療研究進(jìn)展

趙文，丁雄

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶）

0 引言

肝內(nèi)膽管結(jié)石為肝臟膽道系統(tǒng)常見良性疾病之一，在多種因素作用下復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床多見，難以根治是目前肝膽外科治療過程中的難點(diǎn)。復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石定義為首次治療2年后復(fù)發(fā)的結(jié)石[1]。目前對于復(fù)發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷及治療方案較多，每年均有新的研究進(jìn)展，本文將現(xiàn)今各種診斷及治療方式進(jìn)行綜述。

1 診斷方案

結(jié)合患者既往結(jié)石病史及腹部影像學(xué)檢查可做出診斷，臨床診斷過程中需要注意是否合并有各種并發(fā)癥。較原發(fā)性的膽管結(jié)石在診斷上更加側(cè)重于復(fù)發(fā)因素的尋找，結(jié)石成分分析及肝內(nèi)分布，以及既往術(shù)區(qū)臟器解剖和生理功能的改變。當(dāng)患者血清中TC ≥ 5.27 mmol/L， AST ≥ 52.25 U/L， DB ≤ 4.51μmol/L 時(shí)， 可考慮結(jié)石類型是膽固醇結(jié)石[2]；唐文超等人研究指出膽腸吻合術(shù)、糖尿病、CA19-9及CA125升高是肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。三維可視化技術(shù)的運(yùn)用，可以精準(zhǔn)地以三維立體形式顯示肝內(nèi)血管系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、結(jié)石復(fù)發(fā)病灶、肝實(shí)質(zhì)、周邊重要組織臟器，可以清晰了解病灶周邊解剖，可評估手術(shù)可行性以及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前規(guī)劃路徑及切除范圍，此項(xiàng)技術(shù)推動(dòng)了精準(zhǔn)肝切除的發(fā)展。近幾年 CT能量成像的發(fā)展迅速，國內(nèi)外學(xué)者研究表明能譜CT成像可用于傳統(tǒng) CT檢查陰性結(jié)石的診斷，也可用于膽結(jié)石成分分析[4,5]，為精準(zhǔn)化治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石提供支持。

2 手術(shù)治療

2.1 肝部分切除

肝內(nèi)膽管結(jié)石病可分為Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型、Ea型、Eb型、Ec型。國外最新相關(guān)研究表明肝部分切除在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的適應(yīng)癥為：a.單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石；b.病損肝段或肝葉萎縮或嚴(yán)重纖維化；c.多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石引起明顯的膽道狹窄或擴(kuò)張；d.合并肝膿腫；e.膽管有癌變傾向[6]。1957年黃志強(qiáng)院士國內(nèi)首創(chuàng)肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，此術(shù)式在臨床上得到廣泛運(yùn)用，已然成為肝內(nèi)膽管結(jié)石首選治療方案。上世紀(jì)90年代報(bào)道腹腔鏡肝左外側(cè)葉切除術(shù)后，已有許多腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的報(bào)道，證實(shí)了其良好的短期和長期效果，安全性高，恢復(fù)迅速，甚至對以前進(jìn)行過膽道手術(shù)的患者也是如此，隨著醫(yī)療設(shè)備進(jìn)步及技術(shù)檢驗(yàn)的累計(jì)腹腔鏡肝切除術(shù)使無血肝切除成為可能[7]。對I型的患者手術(shù)技巧已成熟，然而II型病人手術(shù)則存在困難。隨著外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理的進(jìn)步，擴(kuò)大了肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)的適應(yīng)癥，使高?；颊吣軌蚪邮芨吻谐g(shù)。并且隨著術(shù)中B超引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，一些學(xué)者采用解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)降低。李留崢等人的一項(xiàng)研究表明，用于治療肝內(nèi)結(jié)石的解剖性肝切除術(shù)與更少的殘余結(jié)石、更少的感染和更低的膽漏發(fā)生率有關(guān)[8]?；趫D像的三維重建、虛擬仿真手術(shù)和三維打印技術(shù)對肝臟病變的術(shù)前評估直接關(guān)系到手術(shù)方案的制定，對術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的預(yù)測有助于提高手術(shù)的可控性[9]。張化玉等研究表明三維可視化技術(shù)結(jié)合肝段切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病較傳統(tǒng)肝部分切除術(shù)相比結(jié)石清除率明顯高于對照組患者的（95.74%對.81.03%），術(shù)后黃疸、發(fā)熱發(fā)生率明顯低于對照組[10]。此外還有一些特殊類型結(jié)石的新型治療方案。對于分布于s2、s4、s8區(qū)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，手術(shù)方法還包括在第二肝門區(qū)附近切開肝實(shí)質(zhì)或合并肝部分切除，手術(shù)并發(fā)癥17.6%，結(jié)石清除率88.2%，最終清除率94.1%，術(shù)后膽道鏡碎石術(shù)，隨訪期間結(jié)石復(fù)發(fā)率為15.6%，術(shù)后膽管炎發(fā)生率為11.8%[11]。KIM BW提出的肝門導(dǎo)管導(dǎo)向肝切除術(shù)可以減少術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率和長期復(fù)發(fā)結(jié)石的發(fā)生率，并且沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，也值得臨床推廣[1]。但復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療依舊棘手。諸多病案中患者肝實(shí)質(zhì)存在萎縮或硬化或解剖改變，切除病損肝組織時(shí)術(shù)中出血增加[12]。既往反復(fù)膽道肝臟手術(shù)患者再次行肝部分切除術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥較高，王堅(jiān)提出的圍肝門外科技術(shù)以精準(zhǔn)外科理念為指導(dǎo)，肝門解剖為基石，三維數(shù)字醫(yī)學(xué)影像學(xué)評估技術(shù)為手段，肝功能與殘肝體積評估為依據(jù)，首先充分顯露肝門，由肝外向肝門和由肝內(nèi)向肝門順逆結(jié)合的肝門解剖路徑，完全敞開肝門后，充分顯露病灶與血管毗鄰位置，術(shù)中再評估病灶位置及其與動(dòng)脈、靜脈的關(guān)系，制定合理的個(gè)體化的手術(shù)路徑與方案。這能提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥[13]。

2.2 機(jī)器人手術(shù)

2012年，Giulianotti等人報(bào)道了世界第一例機(jī)器人活體肝切除術(shù)--右下葉肝切除術(shù)。相比于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在活體肝切除術(shù)中提供了一個(gè)放大和穩(wěn)定的三維視野，有更高手術(shù)切除、縫合準(zhǔn)確性與效率[14]。管若愚等人統(tǒng)計(jì)得出機(jī)器人手術(shù)在肝切除方面較腹腔鏡手術(shù)時(shí)間延長，中轉(zhuǎn)開腹比率下降，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似[15]。Hu等人研究表明機(jī)器人手術(shù)的出血量較傳統(tǒng)腹腔鏡增多，手術(shù)時(shí)間延長，費(fèi)用昂貴，住院時(shí)間和中轉(zhuǎn)開腹率、 R0切除率、并發(fā)癥以及死亡率上這兩種手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。目前依舊缺乏大宗病案證明機(jī)器人手術(shù)比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)更有優(yōu)勢。但機(jī)器人具有手術(shù)輔助系統(tǒng)放大10倍以上的三維立體視覺和高清成像系統(tǒng)、仿真手腕的7個(gè)自由度，手術(shù)過程較傳統(tǒng)手術(shù)更加精準(zhǔn)，在解剖復(fù)雜區(qū)域優(yōu)勢明顯[17]。

2.3 經(jīng)十二指腸鏡膽道取石手術(shù)

2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)ERCP學(xué)組《中國經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指南》推薦：a.治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)EST聯(lián)合EPLBD可作為EST一項(xiàng)替代手段；b.結(jié)石直徑＜15mm是處置肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要因素，推薦應(yīng)用各種碎石技術(shù)協(xié)助完成取石，如機(jī)械碎石、液電碎石、超聲波碎石、體外震波碎石。在肝膽解剖正常的患者中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）通常是一線治療方法，通常包括括約肌切開術(shù)、球囊疏通或擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)和內(nèi)鏡下碎石術(shù)。然而，ERCP治療肝內(nèi)膽石癥的成功率較低，尤其是廣泛或較大結(jié)石的患者。在非傳統(tǒng)解剖的患者中，如與肝移植相關(guān)的Roux-en-Y吻合術(shù)，ERCP的成功率同樣較低，經(jīng)口膽道鏡的運(yùn)用提高了內(nèi)鏡治療效率，Lenze F等人研究指出，經(jīng)口膽道鏡錨固技術(shù)在治療膽道疾病時(shí)總體成功率85%，并發(fā)癥發(fā)生率10%[18]。Wong等人采用Spy Glass膽道鏡治療17例ERCP聯(lián)合EST取石失敗的膽管復(fù)雜性結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá)94%，未出現(xiàn)并發(fā)癥[19]。PTBLL（經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)膽管激光碎石術(shù)）是在先前使用ERCP清除結(jié)石失敗或由于不利的解剖或存在多塊石頭或一塊大石頭而不適宜時(shí)進(jìn)行的。對于ERCP治療無效的肝內(nèi)膽結(jié)石患者，PTBLL是一種安全有效的替代治療方法[20]。

2.4 膽腸吻合術(shù)

膽腸吻合術(shù)是重建膽汁流出通道的重要術(shù)式，廣泛運(yùn)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其目的在于解除梗阻，通暢引流，減少結(jié)石復(fù)發(fā)幾率。何敏等人提出的高位膽腸吻合術(shù)更適合于復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，其指出一個(gè)高質(zhì)量的高位膽腸吻合， 肝門充分顯露是前提、狹窄切開整形是關(guān)鍵、黏膜對黏膜吻合是原則， 同時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的膽管情況選擇合理的吻合方式和縫線材質(zhì)[21]。另外楊新偉等人提出了一種新的膽腸吻合術(shù)式：經(jīng)胃竇后膽腸吻合術(shù)，通過回顧性分析與傳統(tǒng)方法比較，經(jīng)胃竇后膽腸吻合術(shù)更有助于胃腸功能恢復(fù)，更加適用于肥胖和腸系膜較短的患者[22]。對于膽腸吻合術(shù)存在的破壞Oddi括約肌的爭論中，Cui L在行腹腔鏡肝部分切除術(shù)+膽道探查術(shù)中，發(fā)現(xiàn)肝門部膽管狹窄時(shí)可用膽囊或無節(jié)段空腸進(jìn)行了肝管成形術(shù)，并保留了Oddi的括約肌，對于殘留和復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，該技術(shù)有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：保留Oddi括約肌和使用皮下隧道[23]。

2.5 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道碎石取石術(shù)

經(jīng)皮肝內(nèi)膽管鏡（PTCS）是診斷和治療膽道疾病最常用的方法。對于彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石，手術(shù)切除通常不足以完全清除肝內(nèi)結(jié)石或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高者均可選擇PTCS，采用取石網(wǎng)取石、電液碎石術(shù)（EHL）、激光碎石術(shù)、氣壓膽道碎石、異物鉗鉗夾等多種方法對膽管結(jié)石進(jìn)行碎石取出。隨著PTCS技術(shù)的成熟，推薦使用一步法，可減少住院時(shí)間及費(fèi)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)同時(shí)推薦使用三維可視化方法引導(dǎo)PTCS治療能提高治療效率[24]。嚴(yán)重的肝內(nèi)狹窄是影響PTCS即刻成功率和肝內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率的重要因素。

2.6 肝移植

肝移植是治療晚期肝結(jié)石的有效方法。張建軍等報(bào)道了6例肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)肝硬化患者接受肝移植的案例，2例死于術(shù)后感染，4例順利康復(fù)，術(shù)后隨訪平均56.7個(gè)月，最長96個(gè)月，均未見原發(fā)病復(fù)發(fā)[25]。Chen等報(bào)道了15例接受肝移植的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療結(jié)果，肝移植術(shù)后1年生存率為100%，5年生存率為73%[26]。雖然有研究表明肝移植對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者有滿意的結(jié)果，但還沒有研究在大樣本中檢驗(yàn)這一點(diǎn)。

2.7 聯(lián)合治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石解剖及病理復(fù)雜，單一的手術(shù)方案很難根治，往往需要多種治療方案聯(lián)合。腹腔鏡、膽道鏡、ERCP、PTCS等術(shù)式的相互結(jié)合提高了治療療效，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，符合個(gè)性化治療的要求。對于有膽道手術(shù)史的左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，切肝聯(lián)合經(jīng)左肝管入口膽道鏡探查通過避免膽總管切開和隨后的T管插入，簡化了手術(shù)程序，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間。住院時(shí)間和住院時(shí)間[27]。魯葆春等人研究表明多鏡聯(lián)合能最大程度發(fā)揮內(nèi)鏡及腹腔鏡治療的有點(diǎn)，充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的理念[28]。

3 藥物治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石主要以外科手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。藥物治療機(jī)理為清熱利濕、舒肝解郁、利膽排石。Ma WJ利用局部抗生素灌洗可通過減少脂多糖誘導(dǎo)的促炎和促纖維化細(xì)胞因子的釋放，預(yù)防慢性增生性膽管炎和結(jié)石的形成[29]。

4 小結(jié)

綜上所述復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷較為容易，但需重視并發(fā)癥及術(shù)區(qū)生理解剖改變，兼顧患者綜合情況、結(jié)石分布制定個(gè)性化方案，多種方案聯(lián)合治療促進(jìn)康復(fù)。