新型冠狀病毒肺炎核酸檢測鼻咽拭子采集方法的經(jīng)驗(yàn)分享

郭赫

(重慶市中醫(yī)院，重慶)

0 引言

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎疫情在我國迅速蔓延，該病呈現(xiàn)潛伏期長、傳染性強(qiáng)、病程進(jìn)展快、人群普遍易感等特點(diǎn)，作為急性呼吸道傳染病，現(xiàn)已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)核酸檢測是診斷病毒感染的重要病原學(xué)證據(jù)之一，病毒核酸定量檢測不僅為疾病的早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療提供可靠依據(jù)，也可以用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者病毒載量的變化從而反映抗病毒的療效[1-5]。新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)中指出，病原學(xué)檢測取樣下呼吸道標(biāo)本更加準(zhǔn)確[4]。但下呼吸道標(biāo)本的采集屬于侵入性操作，患者不易耐受，且對(duì)操作環(huán)境要求較高、具有一定難度、存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，也不便于對(duì)一般患者的初篩[6]。而鼻咽拭子操作簡便易行，患者耐受性好，可以在鼻咽部停留較長時(shí)間，以便獲得足夠的標(biāo)本，取樣者的暴露風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較低[7]。因此鼻咽拭子的采集應(yīng)用較為廣泛。標(biāo)本采集是整個(gè)核酸檢測的第一步，采集的標(biāo)本質(zhì)量對(duì)整個(gè)核酸檢測十分重要。臨床上，鼻咽拭子的采集方法不當(dāng)可導(dǎo)致樣本不合格，使患者延誤治療，增加病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在標(biāo)本采集過程中，可能會(huì)引起患者打噴嚏或咳嗽產(chǎn)生氣溶膠，同樣存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。本文基于新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)、新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)、文獻(xiàn)檢索及筆者在發(fā)熱門診工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，介紹新型冠狀病毒核酸檢測鼻咽拭子采集的相關(guān)方法[9]。

1 評(píng)估

1.1 采樣區(qū)環(huán)境

采樣區(qū)應(yīng)設(shè)置在最靠側(cè)邊的位置。采樣區(qū)保證應(yīng)光線明亮，便于采樣者檢查用物及觀察患者的神志及表情。采樣區(qū)的門窗應(yīng)時(shí)刻保持開放狀態(tài)，空氣流通能夠防止氣溶膠傳播。采樣時(shí)應(yīng)避免其他病員同室且無其他人員走動(dòng)，做到一醫(yī)一患一診室，也是為了避免患者聚集發(fā)生交叉感染的可能[10,11]。

1.2 患者基本情況

評(píng)估患者，首先詢問流行學(xué)病史，包括發(fā)病前14天是否有漢市及周邊地區(qū)，或是否有其他病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；是否曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；是否有聚集性發(fā)病。其次評(píng)估鼻腔，詢問患者是否有鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻部手術(shù)等病史。若鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病位于一側(cè)鼻腔，則可考慮在另一側(cè)鼻腔采集鼻咽拭子；若兩側(cè)鼻腔均患病或有鼻部手術(shù)史，則考慮采集口咽拭子或痰液等下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行檢測。

2 準(zhǔn)備

2.1 患者準(zhǔn)備

向患者解釋標(biāo)本采集的目的及方法，指導(dǎo)患者用紙巾擤鼻涕以便清除鼻腔內(nèi)多余的分泌物，采樣時(shí)頭后仰70度，并用口罩罩住口唇及下頜，減少咳嗽導(dǎo)致飛沫飛濺產(chǎn)生氣溶膠[12]。提前向患者解釋采集樣本可能帶來的不適，指導(dǎo)患者靠緊椅背，以防采樣時(shí)患者躲避發(fā)生跌倒等不良事件。

2.2 采樣者準(zhǔn)備

采樣者經(jīng)過生物安全培訓(xùn)(培訓(xùn)合格)和具備相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)技能，根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)指南(第三版)的要求采用三級(jí)防護(hù)：一次性工作帽、雙層手套、醫(yī)用一次性防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95及以上)或動(dòng)力送風(fēng)過濾式呼吸器、防護(hù)面屏、工作鞋或膠靴、防水靴套。必要時(shí)，可加穿防水圍裙或防水隔離衣[9]。

2.3 用物準(zhǔn)備

聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子或一次性塑料桿棉拭子，含3mL細(xì)胞保存液的帶螺旋蓋內(nèi)有墊圈、耐冷凍的采樣管，塑料密封袋，內(nèi)置冰袋的樣本送檢箱，信息登記表及樣本標(biāo)簽[9]。

3 采樣方法[9,12,13]

采樣者站于患者一側(cè)，避免飛沫飛濺污染衣物。采樣前，可先用采樣拭子測量患者耳根到鼻孔的距離，并用手指做好標(biāo)記。采樣時(shí)，將采樣拭子垂直于鼻子(面部)方向插入鼻腔，使之與上顎平行，直至手指接近鼻子或感到有阻力即可(采樣拭子伸入距離至少應(yīng)達(dá)到耳垂至鼻尖長度的1/2)，若阻力較大切忌使用蠻力插入，避免造成鼻黏膜破損鼻腔大量出血或?qū)е虏蓸邮米訑嗔褵o法取出。將采樣拭子在鼻咽部位停留15～30s，同時(shí)輕柔旋轉(zhuǎn)3～5次，使之充分與鼻腔分泌物接觸。然后邊旋轉(zhuǎn)邊抽出采樣拭子，將拭子投入采樣管，棉簽頭浸入細(xì)胞保存液中，棄去尾部，旋緊管蓋，做好標(biāo)記，放入塑料密封袋中保存。并在采樣前后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。

4 標(biāo)本的保存及運(yùn)送[14]

4.1 標(biāo)本保存

《新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)指南(第二版)》中要求設(shè)立專庫或?qū)９駟为?dú)保存標(biāo)本，能夠在24小時(shí)內(nèi)檢測的標(biāo)本可置于4℃保存；24小時(shí)內(nèi)無法檢測的標(biāo)本則應(yīng)置于-70℃或以下保存(如無-70℃保存條件，則于-20℃冰箱暫存)。

4.2 標(biāo)本運(yùn)送

標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送往實(shí)驗(yàn)室，并附樣本送檢表。采集后的標(biāo)本放入大小合適的塑料袋內(nèi)密封，每袋裝一份標(biāo)本。所有標(biāo)本應(yīng)放在大小適合的帶螺旋蓋內(nèi)有墊圈、耐冷凍的樣本采集管里，擰緊。容器外注明樣本編號(hào)、種類、姓名及采樣日期。運(yùn)送人員采用二級(jí)防護(hù)，運(yùn)送過程中避免倒置樣本箱。

5 用物及環(huán)境處理

新型冠狀病毒主要的傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，因此對(duì)于空氣、環(huán)境、物表的清潔消毒非常重要[4]。采樣區(qū)應(yīng)時(shí)刻保持開窗通風(fēng)，物表消毒采用1000mg/L含氯制劑或75%酒精擦拭消毒，空氣消毒使用移動(dòng)式空氣消毒機(jī)或紫外線照射消毒，消毒1小時(shí)，紫外線燈管使用時(shí)間不超過1000小時(shí)。嚴(yán)格落實(shí)垃圾分類，醫(yī)療垃圾使用雙層黃色垃圾袋包裝并做好“新冠”標(biāo)識(shí)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理[15]。

6 小結(jié)

當(dāng)前，我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控取得了重要階段性成效，但國際疫情持續(xù)蔓延，提示新一輪傳播擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，仍要堅(jiān)持“外方輸入、內(nèi)防擴(kuò)散”的原則，國家衛(wèi)生健康委提出要擴(kuò)大人群檢測范圍，做到重點(diǎn)人群“應(yīng)檢盡檢”、重點(diǎn)行業(yè)“適時(shí)抽檢”、一般人群“愿檢盡檢”[16]。因此，前來各定點(diǎn)醫(yī)院就診進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎核酸檢測的人員逐步增加，龐大的工作量對(duì)標(biāo)本采集人員來說壓力巨大。而壓力的背后則存在某些環(huán)節(jié)上的隱患。本文通過探討鼻咽拭子采集的方法，以期為臨床上采樣人員提供參考，在保證醫(yī)務(wù)人員“零”暴露的同時(shí)，減少樣本不合格率的發(fā)生，避免患者因反復(fù)來院增加了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高核酸檢測效率，也能夠降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)。此外，筆者在采集鼻咽拭子的過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者采樣拭子上沾有血液時(shí)，部分患者會(huì)發(fā)生樣本不合格的情況。分析其原因可能與采樣拭子上殘留血液量的多少、采樣拭子進(jìn)入鼻腔長度不夠?qū)е聸]有吸取足夠的分泌物等因素有關(guān)，這也是需要進(jìn)一步研究的問題。