基于玄府理論淺析“暢情開(kāi)玄通軸法”治療多囊卵巢綜合征的理論研討

樊秀梅，魏凱善，殷麗平

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

近30年的中醫(yī)研究資料認(rèn)為多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)主要由腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能紊亂所致[1]。該病在育齡婦女中約占5～10%，且大多存在情志障礙[2]，目前大多是對(duì)癥治療[3-4]，臨床療效不能持久，病情反復(fù)。而中醫(yī)并無(wú)多囊卵巢綜合征的病名，依據(jù)癥狀其主要?dú)w屬于“不孕癥”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”等范疇，治療多從通調(diào)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”入手。近年來(lái)，有研究者認(rèn)為玄府阻滯參與了PCOS “腎-天癸-沖任-胞宮軸”的功能調(diào)控，并且情志因素常作為誘因參與PCOS的形成。故本文試基于玄府理論以“暢情開(kāi)玄通軸法”恢復(fù)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”正常調(diào)節(jié)功能而治療PCOS。

1 玄府阻滯乃“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調(diào)之源

玄府作為最微細(xì)的結(jié)構(gòu)功能載體，無(wú)物不有，精密地構(gòu)建起人體的生理功能系統(tǒng)[5]。其通過(guò)各部玄府之間的通利、相互聯(lián)系，維持氣機(jī)調(diào)暢，保證氣血的正常流通運(yùn)行，主持人體的各項(xiàng)生命活動(dòng)。再者，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，PCOS的下丘腦-垂體-卵巢軸出現(xiàn)了明顯的功能異常[6]，而常富業(yè)及王永炎院士等則提出了玄府-細(xì)胞間隙學(xué)說(shuō)[7]，認(rèn)為玄府流通氣血津液維持人體各臟腑功能與細(xì)胞間隙中細(xì)胞外液介導(dǎo)的信息傳遞和代謝作用有著相似性，故借“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府或可進(jìn)一步分析PCOS發(fā)病機(jī)制。

腎玄府阻滯，五臟氣血不得輸注于腎，腎臟無(wú)法受納五臟氣血而致腎精、腎氣不得充盛，天癸形成受礙，天癸亦不得經(jīng)玄府下輸于沖任，則沖任玄府不得打開(kāi)，沖任無(wú)法廣聚各臟腑氣血，血海則無(wú)以按時(shí)按期滿溢經(jīng)玄府下輸氣血于胞宮，月經(jīng)亦不得如期來(lái)潮，由此易引發(fā)諸多變證而形成PCOS。此因氣機(jī)調(diào)暢乃生命活動(dòng)之根本——“非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏，是以出入升降，無(wú)器不有?！薄澳I-天癸-沖任-胞宮軸”玄府阻滯，其氣機(jī)紊亂，氣血失其正常周行，而致“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調(diào)，從而形成PCOS。

2 “腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調(diào)乃PCOS發(fā)病之根

腎、天癸、沖任、胞宮任一環(huán)節(jié)玄府阻滯不通、氣機(jī)紊亂，即可致“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調(diào)，氣血無(wú)以擇其道而行之，而見(jiàn)月事遲至、經(jīng)量少甚或閉經(jīng)及不孕等證，PCOS由此乃成。常富業(yè)將玄府病機(jī)分為—玄府氣郁、玄府水淤、玄府血瘀、玄府虧虛[8]，“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調(diào)亦可致“郁、淤、瘀、虛”，PCOS辨證則分為肝郁證、痰濕證、血瘀證、腎虛證[9]。

當(dāng)腎臟玄府不利，無(wú)法受納五臟氣血，其失于榮養(yǎng)，日久便成腎虛之證，概如上訴言，當(dāng)腎臟玄府不利，天癸與氣血不得經(jīng)該軸內(nèi)的玄府通道溢瀉于胞宮，則“腎無(wú)以載胎”，以致出現(xiàn)不孕。而痰濕之證既可由腎臟玄府不利，腎氣不得出，津液不得腎氣氣化而成，亦可由此軸的津液運(yùn)行通道——玄府網(wǎng)絡(luò)，失于通利所致。津液不得腎氣氣化則化為廢水形成痰濕之邪，而玄府網(wǎng)絡(luò)不通，津液停聚，亦可為濕為痰。痰濕之邪反之亦可作為繼發(fā)性病理因素，阻滯此軸玄府網(wǎng)絡(luò)，增加氣血運(yùn)行阻力，萬(wàn)全在《萬(wàn)氏女科》中載有：“挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過(guò)期而經(jīng)始行或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁、為滯、為經(jīng)閉，為無(wú)子之病?！币蚨装l(fā)經(jīng)閉、不孕之證，而當(dāng)痰濕膏脂充溢于肌腠之間，則致形體肥胖。痰濕阻滯玄府日久，血停為瘀，則可成血瘀之證，而瘀血作為血液運(yùn)行障礙的產(chǎn)物，其亦可由腎虛所致。王清任言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！惫欧Q“脈為血府”，而玄府乃人體最精細(xì)的血液通道，其不得腎中元?dú)馔苿?dòng)則易致血停為瘀。而瘀血日久，一則占據(jù)玄府網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，致氣血不得在此軸內(nèi)正常流通滲灌，致月經(jīng)稀發(fā)，甚或閉經(jīng)；二則“瘀血不去，新血不生”，此軸不得新血濡養(yǎng)，諸臟功能自廢，致使女性生殖功能喪失而引發(fā)不孕等癥；三則，瘀血阻滯玄府亦礙津液運(yùn)行，可加重痰濕之證，二者可互為因果。肝郁之證則多由人體情志不暢，致氣機(jī)郁結(jié)而成，其常為他證誘因，加重該軸玄府不利而引發(fā)他證或相兼為患。

綜上所述，PCOS諸證不離玄府阻滯、“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調(diào)，諸證之間亦可經(jīng)各部玄府阻滯而相互轉(zhuǎn)化甚或相兼為患，故而臨床上PCOS多病證繁雜而纏綿難愈。

3 情志不遂介導(dǎo)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府受阻誘發(fā)PCOS

據(jù)現(xiàn)代調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，PCOS多有社會(huì)心理效應(yīng)，精神合并癥[10]，焦慮和抑郁情緒對(duì)于PCOS有明顯的影響[11-13]，焦慮等情緒會(huì)使雄激素分泌增加，TEST分泌進(jìn)一步升高。情志不遂作為PCOS的主要誘因可介導(dǎo)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府受阻而誘發(fā)PCOS諸證。

玄府乃“血?dú)饨蛞撼鋈胫y理”，情志不暢日久可致氣機(jī)郁結(jié)，腎臟玄府失其通利，它臟氣血無(wú)法輸注于腎以填精養(yǎng)腎。同時(shí)，腎精亦不得溢瀉、腎氣不得出，腎臟功能自廢，故而情志不遂可通過(guò)誘導(dǎo)腎玄府受阻更甚而誘發(fā)或加重腎虛之證。再者，氣郁則津液不得在該軸玄府之內(nèi)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，津液由此代謝失常而化生更多痰濕之邪，其致該軸玄府受阻更甚，而誘發(fā)或加重痰濕之證。氣、血多在該軸玄府網(wǎng)絡(luò)中相協(xié)而行，情志失調(diào)致氣郁使得玄府網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)阻滯更甚，亦可誘發(fā)或加重血瘀之證，正如《萬(wàn)氏女科·經(jīng)閉篇》言：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行。”七情內(nèi)傷則易致氣郁血滯。再者，《婦科要旨·種子篇》言：“婦人無(wú)子，皆因經(jīng)水不調(diào)......皆由內(nèi)有七情之傷......”不孕之證多由七情內(nèi)傷所致，概情志不遂致該軸玄府阻滯，誘發(fā) “腎-天癸-沖任-胞宮軸”失其生理功能，而致女子不孕。但情志不遂作為人體客觀存在的誘因，受內(nèi)、外諸多因素影響，難以自控，其致PCOS更難治愈。

情志內(nèi)傷起病雖緩但終可致氣機(jī)紊亂、“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府阻滯 ，而玄府阻滯亦有加重此軸氣機(jī)郁結(jié)之弊，二者可互為因果，誘發(fā)PCOS諸證加劇，難以治愈。治當(dāng)開(kāi)此軸玄府、通調(diào)其氣機(jī)以復(fù)其生理功能，調(diào)暢情志以制其誘因，故可以“暢情開(kāi)玄通軸法”論治PCOS。

4 “暢情開(kāi)玄通軸法”

4.1 “暢情開(kāi)玄”以制其誘因

對(duì)于有情志障礙的患者施以疏肝理氣法或情志療法，可開(kāi)通此軸玄府，從而祛除PCOS形成的誘因，不至于形成PCOS “郁、淤、瘀、虛”之證?；诖?，可選用柴胡、香附之品疏肝解郁，亦可選用青皮、枳殼之品行氣解郁，郁結(jié)得開(kāi)而使該軸玄府得開(kāi)，由此該軸得以發(fā)揮其正常功能。除藥物療法之外，古代亦有“以情勝情”的情志療法，其主要是依據(jù)五行相克原理而施行。不同的情志失調(diào)可影響其五行相配的臟腑，故可選用另一情志與其相克，以求“以情勝情”而起治療作用[14]，“悲可以治怒......喜可以治悲......恐可以治喜......怒可以治思......思可以治恐......”醫(yī)者在臨床上可密切關(guān)注患者的情志變化，根據(jù)辨證而給予合理地情志疏導(dǎo)，助患者調(diào)暢氣機(jī)，從而開(kāi)通此軸玄府，使得“腎-天癸-沖任-胞宮軸”生理功能得以恢復(fù)而達(dá)到預(yù)防PCOS形成的目的。

4.2 “開(kāi)玄通軸”以去其根

玄府的滲灌宣通依賴于陰平陽(yáng)密、氣充血調(diào)[15]，PCOS諸證都應(yīng)著眼于祛除病因、調(diào)和氣血而開(kāi)通玄府。首先，對(duì)于PCOS的腎虛之證，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，選用補(bǔ)腎兼以瀉濁而開(kāi)玄之法，巴戟天、淫羊藿、仙茅等類溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥再配以澤瀉、茯苓等可直接利水滲濕之藥則能行此效，濕邪得出路且無(wú)以再生，使得腎玄府得以復(fù)其通利之性。其二，對(duì)于PCOS的痰濕之證，因痰濕為陰寒之邪，其阻滯該軸玄府可以木香、桂枝(湯)、麻黃(湯)、烏頭、附子等[16]辛熱之方藥而化痰運(yùn)水，如劉完素所言 “辛熱之藥能令郁結(jié)開(kāi)通，氣液宣行，流濕潤(rùn)燥，熱散氣和而愈?！毙翢崴幗杵潇钐祷瘽?、宣通氣液之效，使氣津得以在該軸中正常流通滲灌而開(kāi)通玄府。其三，PCOS的血瘀之證，當(dāng)以活血祛瘀法而開(kāi)此軸玄府，可用紅花、桃仁、益母草等植物類活血化瘀之藥，亦可選用地龍等蟲(chóng)類藥動(dòng)其瘀，再少佐以附子、肉桂等溫?zé)嶂幹?yáng)化氣以推動(dòng)血行，從而達(dá)到化瘀開(kāi)玄之效。最后，張從正言[17]：“圣人之刺熱五十九刺，為無(wú)藥而設(shè)也。皆所以開(kāi)玄府逐邪氣，與汗同......亦有熏漬而為汗者，亦有導(dǎo)引而為汗者?！贬槾?、熏漬、導(dǎo)引等外治法亦可起開(kāi)玄之效[18]，故臨床上亦可經(jīng)辨證配以中醫(yī)外治法開(kāi)玄而治療PCOS。

從上述可知，切中病機(jī)開(kāi)通該軸玄府可疏通“腎-天癸-沖任-胞宮軸”并復(fù)其正常調(diào)節(jié)功能，由此“開(kāi)玄通軸”而祛除PCOS發(fā)病之根。

4.3 小結(jié)

通過(guò)“暢情開(kāi)玄”祛除誘因，可在PCOS形成前期阻止患者病情的進(jìn)一步發(fā)展；若已為PCOS患者，以“開(kāi)玄通軸” 恢復(fù)女子“腎-天癸-沖任-胞宮軸”正常調(diào)節(jié)功能而祛除PCOS發(fā)病根源而治療PCOS，故可以“暢情開(kāi)玄通軸法”論治PCOS。

5 結(jié)語(yǔ)

PCOS為當(dāng)今社會(huì)育齡婦女的疑難疾病，中西醫(yī)均為對(duì)癥治療，并未確定一個(gè)具體的治則治法。中醫(yī)通過(guò)各臟腑的表象異常來(lái)辨識(shí)癥候要素，從而進(jìn)行辨證治療，而人體是一個(gè)有機(jī)的整體且密閉不可打開(kāi)，玄府作為人體最精細(xì)的結(jié)構(gòu)功能載體，“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府即承載著女子諸多生理功能，從該軸玄府阻滯致其功能失調(diào)而引發(fā)PCOS則可更為準(zhǔn)確地理解PCOS的發(fā)生發(fā)展。而情志因素可在PCOS形成前期即致“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府受阻而誘發(fā)PCOS諸證。故以“暢情開(kāi)玄通軸法”可對(duì)PCOS形成早期進(jìn)行干預(yù)，從而阻斷PCOS諸證形成；若已形成PCOS，“暢情開(kāi)玄通軸法”亦可開(kāi)通“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府而恢復(fù)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”正常調(diào)節(jié)功能，從而達(dá)到治療PCOS的目的。故而，采用“暢情開(kāi)玄通軸”法為PCOS的基本治則治法，或?qū)?duì)PCOS的治療起到指導(dǎo)作用。

6 驗(yàn)案舉例

羅某，女，23歲，2019年5月9日初診。主訴：月經(jīng)周期推后3+ 年?；颊呶椿?，否認(rèn)性生活，平素月經(jīng)周期推后，現(xiàn)停經(jīng)63天，12歲初潮，平素經(jīng)期、周期為5-8/30-63天，月經(jīng)量少，色暗夾血塊。白帶正?！，F(xiàn)情志不暢，脘悶納呆，便溏，小便可，舌暗苔白膩，脈弦細(xì)。體重72kg，身高1.60m，BMI值28.16。輔查：卵泡刺激素(FSH)：6.12mLU/mL，促黃體生成素(LH)：12.94mLU/mL，孕酮(P)：0.35ng/mL，β人絨毛膜促性腺激素(HCG-β)＜0.120；B超：子宮5.4cm×4.8cm×3.2cm，內(nèi)膜0.3cm(單層)，雙側(cè)探及十?dāng)?shù)個(gè)卵泡，最大約0.6cm×0.5cm。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，辨證：氣郁痰濕瘀阻玄府證，治法：暢情開(kāi)玄通軸。方藥：蒼附導(dǎo)痰丸合桃紅四物湯加減，蒼術(shù)20g，香附15g，柴胡15g，陳皮15g，薏苡仁15g，茯苓15g，枳殼15g，桃仁15g，紅花15g，川芎15g，當(dāng)歸12g，白芍12g ；木香15g；益母草15g，附子3g，甘草6g，3劑，水煎服。囑患者放松心情，勿焦慮，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)以緩解情緒。2019年5月16日復(fù)診，情志狀態(tài)、食欲有所改善，大便成形，月經(jīng)仍未來(lái)潮，余無(wú)明顯不適，舌淡苔白，脈弦。上方去薏苡仁，加丹參15g，雞血藤15g，3劑，水煎服。亦囑其切忌焦慮，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)，保證睡眠。三診癥狀與二診相似，方同上，煎服法及醫(yī)囑同上。

按語(yǔ)：本病病機(jī)為氣郁痰濕瘀血阻滯“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府、功能失調(diào)，治宜暢情開(kāi)玄通軸。患者月經(jīng)后期由“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府阻滯，氣血不能正常流通滲灌，血海不能按時(shí)滿溢所致；經(jīng)量少夾有血塊亦乃痰瘀阻滯“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府的外候；情志不暢乃肝郁氣滯的征象，概肝郁氣滯加重玄府阻滯，玄府阻滯亦礙氣機(jī)調(diào)暢，故月經(jīng)久久無(wú)法按期而至，情志癥狀明顯；脘悶納呆、便溏則為痰濕困脾的兼證，舌暗苔白膩、脈弦細(xì)乃痰濕瘀阻的見(jiàn)證。方用蒼附導(dǎo)痰丸合桃紅四物湯加減，方中蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁三藥健脾燥濕化痰，祛除生痰之源；陳皮、枳殼、木香，行氣化痰；桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、益母草四藥合用活血化瘀；痰濕瘀血乃陰寒之邪，故少加附子以期溫通之效，助氣血流通運(yùn)行；柴胡、香附疏肝解郁以理氣，白芍養(yǎng)血益精補(bǔ)肝體；甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥合用，化痰活血、理氣解郁，以求疏通氣血運(yùn)行之通道而開(kāi)通“腎-天癸-沖任-胞宮軸”玄府。并囑其適當(dāng)放松，適量運(yùn)動(dòng)，盡量保持身心愉悅。二診時(shí)患者情志問(wèn)題有所改善，但脈象仍弦提示氣郁并未盡解，食欲改善及大便成形提示脾氣漸趨健運(yùn)，故去薏苡仁；但月經(jīng)仍未來(lái)潮，提示未復(fù)玄府之通利，或?yàn)轲鲎栎^甚，故加丹參、雞血藤活血調(diào)經(jīng)，醫(yī)囑同上。三診癥狀同于二診，考慮痰濕瘀血不易速除，故處方同上。據(jù)隨訪得之，三診服藥兩劑后月經(jīng)來(lái)潮，便囑其停藥，并注意放松心情、調(diào)暢情志。